手术患者术前检查准备地相关规章制度与流程.docx
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手术患者术前检查准备地相关规章制度与流程
手术患者术前准备管理制度
1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。
准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：
病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。
3.主管医师应做好术前小结记录。
中等以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。
4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。
重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。
5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。
所有医疗行为应在病历上有记录。
如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
7.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
手术安全核查制度及流程
1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等容进行核查的工作。
核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。
本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。
2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
3、实施手术安全核查的容及流程。
（一）麻醉实施前：
由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等其他容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：
由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
（五）核查过程要求主持人唱读。
4、《手术安全核查表》由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。
5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。
手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。
手术清点记录容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。
5、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药的核查：
由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。
并予以院通报。
11、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。
12、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
附表：
灵宝友好医院
手术安全核查流程图
护士进行交接核对
手术风险评估制度与流程
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
1.手术患者都应进行手术风险评估。
2.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3.术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院会诊后再进行评估。
4.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
5.手术风险评估填写容及流程
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏签名。
由手术医生根据评估容计算手术风险分级。
评估容如下：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）
Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）
Ⅳ类手术切口（污染手术）
②麻醉分级（ASA分级）
参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：
I-Ⅵ级：
P1：
正常的患者；
P2：
患者有轻微的临床症状；
P3：
患者有明显的系统临床症状；
P4：
患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人；
P6：
脑死亡的患者。
③手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：
即为“手术在3小时完成组”；“手术超过3小时完成组”
属急诊手术在“□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
⑤随访：
切口愈合与感染情况在患者出院后24h由主管医生填写。
手术风险评估流程
灵宝友好医院手术风险评估表
科室：
床号：
姓名：
住院号：
日期：
年月日
拟实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）□
0
III类手术切口（清洁-污染手术）□
1
⏹手术野无污染；手术切口周边无炎症；
⏹患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
⏹患者没有意识障碍
⏹开放、新鲜且不干净的伤口；
⏹前次手术后感染的切口；
⏹手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口（相对清洁手术）□
0
IV类手术切口（污染手术）□
1
⏹上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
⏹患者进行气道、食道和/或尿道插管；
⏹患者病情稳定；
⏹行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有脏引流管。
手术医生签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3.手术类别
P1：
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□
0
1.浅层组织手术
□
P2：
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□
0
2.深部组织手术
□
P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□
1
3.器官手术
□
P4：
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□
1
4.腔隙手术
□
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人□
1
P6：
脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：
手术在3小时完成□
0
⏹随访：
切口愈合与感染情况
⏹切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
T2：
完成手术，超过3小时□
1
急诊手术□
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：
0-□1-□2-□3-□
手术部位标识制度与流程
UB4/p一、择期手术或急诊手术术前，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（容包括：
床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
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二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。
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三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧
手术部位注明左、右。
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四、患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。
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五、手术病人确认流程：
1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用记号笔或棉签蘸龙胆紫对患者手术部位进行体表标识，以“＋”作为标识标志，并与患者或家属共同确认及核对手术部位。
2、接病人时，手术室人员与病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进
行四方核对，特别是涉及左右侧时，再次确认手术部位体表标识并签字。
4、手术医生与麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后方可开始手术。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
5、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规统一的标记，手术标记执行率≥95%。
六、无手术部位及体表标识的手术病人麻醉科可以拒绝接病人入手术室。
此规定从2015年4月22日起执行。
医务科
2015年4月20日
麻醉师手术安全术前访视制度
1、麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出现的意外，并发症，术后镇痛有关的风险及其他问题征得患者本人或代理人，授权人同意后，并在麻醉知情同意书（告知书）上行医患双方签字。
2、接到麻醉会诊单的特殊患者应及时会诊，并按照书写格式记录到病程中。
3、术前查房记录格式参照《省病例书写规》（试行）。
主要记录容有：
目前诊断，简要病史及诊断依据，目前情况（术前应注意的事项及异常辅助检查结果），麻醉禁忌症及适应症。
4、术前访视容包括：
（1）全面了解患者健康状况；
（2）心肺功能；（3）X光检查（MRI，CT）和各种实验室检查结果；（4）特殊患者术前准备；（5）是否充分；（6）手术部位及麻醉方法；（7）进行必要的体格检查。
根据麻醉方法进行特殊检查。
如椎管阻滞麻醉检查脊柱；（8）全身麻醉注意有无假牙，气管插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。
其他尚有动静脉穿刺的难易肿瘤对呼吸循环的影响等。
5、了解患者的精神状态和对麻醉的要求，对于实施局部麻醉（椎管麻醉及区域阻滞）必须做好耐心解释，消除患者恐惧。
6、根据患者病史和检查结果，决定麻醉方法。
7、术前准备麻醉所需用具，麻醉药品和麻醉机。
8、麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房医生提出，共同协商解决，必要时向上级医生或医疗主管部门汇报，以便妥善处理
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