原发性肺癌手术等3个临床路径Word文档下载推荐.docx

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4.输血：

视术中出血情况而定。

5.病理：

冰冻切片。

（九）术后住院恢复≤14天。

1.必须复查的项目：

（1）血常规、肝功能、肾功能、电解质；

（2）胸片（术后第一天和拔胸腔闭式引流管之前各一次），必要时可行胸部CT。

（3）病理检查参照卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》。

2.术后预防性使用抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

根据患者病情变化，调整抗菌药物用药时间及种类。

（十）出院标准。

1.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。

2.生命体征平稳。

（十一）变异及原因分析。

1.有影响手术的合并疾病，术前需要进行相关的诊断和治疗。

2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间或费用超出参考费用标准。

3.高级职称医师认可的变异原因。

4.患者以及其他方面的原因。

（十二）参考费用标准：

3-5万元（VATS手术4-6万）。

二、原发性肺癌手术临床路径表单

适用对象：

第一诊断为原发性肺癌（ICD-10：

C34/D02.2）

行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除＋系统性淋巴结清扫、开胸探查术（ICD-9-CM-3:

32.29/32.3-32.5）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

12-21天

时间

住院第1天

住院第2-6天（术前日）

住院第4-7天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及检查申请单

□主管医师查房

□初步诊断

□上级医师查房

□术前准备

□临床分期与术前评估

□术前讨论，确定手术方案

□根据病情需要，完成相关科室会诊

□住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书

□术前留置尿管

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□观察生命体征

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□胸外科二级护理

□普食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查

□肺功能、动脉血气分析

□心电图

□痰细胞学检查、纤维支气管镜检查

□影像学检查：

胸片、胸部CT，腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT

□雾化吸入

□明日全麻下拟行

◎肺局部切除术◎肺叶切除术

◎全肺切除术◎开胸探查术

□术前6小时禁食水

□术前晚灌肠

□术前备皮

□备血

□术前镇静药物（酌情）

□备术中抗菌药物

□其他特殊医嘱

□必要时：

纵隔镜、24小时动态心电图、超声心动图、经皮肺穿刺活检等

□胸外科术后护理常规

□特级或一级护理

□清醒后6小时进流食

□吸氧

□体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测

□胸管引流记量

□持续导尿，记24小时出入量

□预防性应用抗菌药物

□镇痛药物（酌情）

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□辅助戒烟

□宣教、备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□呼吸功能锻炼

□观察病情变化

□术后心理和生活护理

□保持呼吸道通畅

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院5-8天

（术后第1日）

住院6-12天

（术后第2-7日）

住院13-21天

（术后第8-14日，出院日）

□住院医师完成病历书写

□观察胸腔引流情况

□注意生命体征及肺部呼吸音

□鼓励并协助患者排痰

□必要时纤支镜吸痰

□上级医生查房

□住院医生完成病历书写

□视病情复查血常规、血生化及胸片

□视胸腔引流及肺复张情况拔除胸腔引流管并切口换药

□视情况停用或调整抗菌药物

□切口拆线

□上级医师查房，明确是否出院

□住院医生完成出院小结、病历首页等

□向患者及家属交代出院后注意事项

□根据术后病理确定术后治疗方案

□胸外科一级护理

□血常规、肝肾功能、电解质

□胸片

□停胸腔闭式引流计量

□停记尿量、停吸氧、停心电监护

□停雾化

□停抗菌药物

□拔胸腔闭式引流管

□拔除尿管

□切口换药

□复查胸片或胸CT、血常规、肝肾功能、电解质（酌情）

□通知出院

□出院带药

□定期复诊

□观察患者病情

□心理与生活护理

□协助患者咳痰

□心理和生活护理

□术后康复指导

□无□有，原因：

原发性肺癌内科治疗临床路径

一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程

第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：

C34/D02.2）：

1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者；

2.小细胞肺癌患者；

3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者；

4.复发或转移的肺癌患者；

5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。

根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。

吸烟指数>

400年支，年龄>

45岁，肺癌家族史等。

（三）临床路径标准住院日为≤15天。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C34/D02.2肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。

2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。

1.必需的检查项目：

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；

（3）胸部CT、心电图；

（4）细胞学检查、病理检查。

2.根据情况可选择的检查项目：

（1）超声心动图；

（2）肿瘤标志物；

（3）肺功能；

（4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测；

（5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT；

（6）合并其他疾病的相关检查。

（五）化疗前准备。

1.进行ECOG或KPS评分。

2.评估心脏、肝肾功能、骨髓功能等。

3.无化疗禁忌。

4.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。

（六）化疗方案

根据《卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年）》，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。

1.非小细胞肺癌注。

（1）GP方案。

药物

剂量mg/（m2.d）及途径

时间（天）及周期

吉西他滨

1000-1250mg静脉滴注

1,8每三周*4

顺铂

75mg静脉滴注

1每三周*4

（2）GC方案。

卡铂

AUC5-6　　静脉滴注

1每三周*4

（3）DP方案。

多西他赛

75mg　　静脉滴注

（4）DC方案。

（5）NP方案。

长春瑞滨

25mg　　静脉推注

75-80mg静脉滴注

（6）NC方案。

AUC5-6静脉滴注

（7）EP方案。

依托泊甙

100mg静脉滴注

1,2,3每四周*4

75-100mg　静脉滴注

1每四周*4

（8）PP方案（非鳞癌）。

培美曲塞

500mg　　静脉滴注

75mg静脉滴注

（9）PC方案（非鳞癌）。

（10）TP方案。

紫杉醇

135-200mg静脉滴注

（11）TC方案。

AUC5-6　　静脉滴注

注：

ECOGPS=2或高龄（>

75岁）患者，可采用单药化疗，上述方案中去除铂，剂量与使用方法同上。

2.小细胞肺癌。

（1）EP方案。

1,2,3每三周*（4-6）

75-100mg静脉滴注

1每三周*（4-6）

（2）EC方案。

（3）CAV方案。

环磷酰胺

600mg静脉滴注

1,8每三周*（4-6）

长春新碱

1.4mg静脉滴注

1,8每三周*（4-6）

多柔比星（表柔比星）

40mg（60mg）静脉滴注

1每三周*（4-6）

（七）化疗后必须复查的检查项目。

1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。

根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。

2.每周评估血生化、肝肾功能。

（八）化疗中及化疗后治疗。

化疗期间脏器功能损伤的相应防治：

止吐、保肝、水化、碱化、抑酸剂等。

（九）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常。

2.没有需要住院处理的严重毒副反应或并发症。

（十）变异及原因分析。

1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。

3.根据腺癌患者EGFR突变情况，可选用相应靶向治疗药物治疗，如厄洛替尼、吉非替尼等。

3.75岁以上的肺癌患者根据个体化情况具体实施。

4.高级职称医师认可的变异原因分析。

5.其他患者方面的原因等。

（十一）参考费用标准。

3000-20000元/周期，针对不同的化疗方案。

二、原发性肺癌内科治疗临床路径表单

≤15天

日期

住院第2-4天

住院第3-8天

（化疗日）

□交待病情

□书写病历

□开具化验单

□完成化疗前准备

□根据体检、彩超、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案

□完成必要的相关科室会诊

□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写

□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待化疗注意事项

□上级医师查房与评估

□初步确定化疗方案

□化疗

□住院医师完成病程记录

□向患者及家属交代病情及化疗后注意事项

□内科二级护理常规

□饮食：

◎普食◎糖尿病饮食◎其它

□血、尿、便常规

□凝血功能、肝肾功能、电解质、

□胸部CT、心电图

□超声心动、骨扫描（视患者情况而定）

□患者既往基础用药

⏹抗菌药物（必要时）

⏹补液治疗（水化、碱化）

⏹其他医嘱（化疗期间一级护理）

□重要脏器保护

□止吐

□其它特殊医嘱

□入院介绍

□入院评估

□指导患者进行相关辅助检查

□化疗前准备

□宣教

□心理护理

□观察患者病情变化

□定时巡视病房

1．

2．

住院第9-15天

（出院日）

□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写

□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法

出院医嘱：

□协助患者办理出院手续

□出院指导，重点出院后用药方法

原发性肺癌放射治疗临床路径

一、原发性肺癌放射治疗临床路径标准住院流程

C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101）。

2.符合根治性放疗指征。

3.符合术前/术后放化综合治疗指征。

4.符合姑息性放疗指征。

（三）放射治疗方案的选择。

根据卫生部《原发性肺癌诊治规范（2011年）》实施规范化放射治疗：

1.因医学原因或其他原因不能接受手术治疗时，I期病例可选择根治性放疗；

对于II期III期的病例，优先选择同步放化疗，也可选择序贯放化疗，不能耐受时行单纯根治性放疗。

2.对于T3/T4,N0/N1，M0的肺上沟肿瘤，应行术前同步放化疗，而后行手术切除＋化疗；

若判定肿瘤不能切除，则行根治性同步放化疗。

3.IV期病例以全身治疗为主，放射治疗可以作为原发或转移病灶的局部治疗手段；

脑转移病例，颅内病变的处理，首选放射治疗，采用全脑照射或单发及少发病灶的立体定向放射治疗，或两者的联合应用。

4.手术后达到R0切除，纵隔淋巴结阳性（N2）的病例，术后可选择辅助化疗或放化疗。

肿瘤残留（R1或R2切除），可选同步放化疗、序贯放化疗或放疗。

切缘阳性的病例，应尽早开始放疗。

5.Ⅱ-Ⅲ期（局限期）小细胞肺癌优先行同步放化疗，完全缓解者行预防性全脑照射；

Ⅳ期（广泛期）化疗有效者行预防性全脑照射。

6.姑息性放疗：

如有指征，针对原发或转移病灶以及疼痛、压迫等症状，可以酌情选择姑息性外照射治疗，提高生存质量。

（四）临床路径标准住院日为≤54天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原发性肺癌疾病编码。

2.无放疗禁忌症。

（六）放射治疗前准备。

（2）肝功能、肾功能、电解质；

（4）心脑血管疾病相关检查；

（5）肿瘤标志物检查。

3.放疗风险评估。

（七）放射治疗方案。

1.靶区确定：

放疗计划应基于相同体位的CT模拟图像，推荐使用静脉造影剂以增加准确性。

靶区应包括GTV（CT可见病灶）、微小病灶边缘（CTV）、靶区运动范围以及定位误差，得到最终PTV。

2.治疗方式：

根治性治疗和术前或术后放疗应采取适形或适形调强放射治疗技术。

3.剂量选择：

术前放疗剂量45－50Gy，1.8-2Gy常规分割；

根治性放疗一般需要60-74Gy，体部立体定向放疗（SBRT）剂量5-12.5Gy/次，4-12次；

同步化疗时为60-70Gy，2Gy常规分割；

术后放疗R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常规分割。

姑息治疗旨在减轻症状，总剂量可以适当减低。

4.脏器保护：

应常规评估危及器官的剂量体积直方图，限制其受照剂量。

常规分割三维适形放疗或调强放疗技术，推荐的正常组织剂量限制为：

脊髓＜50Gy，全肺V20＜37%，全肺平均剂量＜20Gy，心脏V40＜100%、V45＜67%、V60＜33%，食管平均剂量＜34Gy，臂丛神经总剂量＜66Gy。

对于肺切除术后患者，其肺组织放射耐受性可能显著降低，应该考虑更严格的正常肺组织剂量限制，尽量降低放射剂量。

肺叶切除后的病例，剩余全肺V20＜25%；

全肺切除后的病例，健肺V20＜10%。

5.同步放化疗的化疗方案按照《原发性肺癌诊治规范（2011年）》实施。

（八）治疗中的检查和其他治疗。

1.每周体格检查至少1次。

2.每周复查血常规。

3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予有力的支持治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。

4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。

（九）治疗后复查。

1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物。

2.根据患者病情，可考虑复查胸部CT，腹部超声或CT，头颅MRI，全身骨扫描。

1.完成全部放射治疗计划，或因客观原因不能继续放射治疗。

2.无严重毒性反应需要住院处理。

3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。

1.常规外照射：

1.5-2万元。

2.三维适形放疗：

大约4-7万元。

二、非小细胞肺癌放射治疗临床路径表单

C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101）

性别：

年龄：

门诊号：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤54天

住院第2-3天

住院第3-7天

□开具检查化验申请

□上级医师查房和评估

□完成放疗前检查、准备

□根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案

□签署放疗知情同意书、自费用品协议书（酌情）、向患者及家属交待放疗注意事项

□放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位

□医师勾画靶区

□物理师初步制定计划

□医师评估、确认计划

□模拟机及加速器计划确认和核对

□住院医师完成必要病程记录

□向患者及家属交代病情及放疗注意事项