市级临床重点专科申报书.docx
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市级临床重点专科申报书
市级临床重点专科申报书
申报单位（盖章）：
申报专科名称：
主管部门：
申报日期：
填写说明
一、临床重点专科申报表各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整；字迹清晰易辨，不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。
二、第一部分基本情况主要填写医院相关情况。
“医院名称”应填写卫生行政管理部门批准的第一名称全称。
三、“医院类别”填写“综合”或“专科”，“医院等次”应填写“几级甲等”或“几级乙等”。
四、“联系电话”应填写医院院办公室电话或负责重点专科事宜的科室电话。
五、“实际开放床位数、业务用房建筑面积”指申报临床重点专科当年的情况。
六、“医院在编人数”指申报临床重点专科当年的情况。
七、“申报专科负责人”指申报临床重点专科的科室负责人。
八、“技术队伍情况”指申报临床重点专科当年在科室工作人员的情况。
九、“学术团体及专业杂志任职情况”指在全国、全省、全市本专业学术团体中担任主任委员、副主任委员、常务委员、委员等职，或在相关专业杂志中担任主编、副主编、常务编委等职的情况。
十、“医疗工作情况”指学科带头人从事本专业工作的简历，并简要介绍学科带头人的医疗水平及技术特长。
十一、“近五年所承担的科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况”，指学科带头人在评估周期内，所主持或承担的科研项目，获奖成果，专利和发表论文、著作等情况。
十二、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的副高级以上职称人员。
十三、“诊疗技术”列出开展主要技术项目名称以及近三年开展的总例数。
十四、“特色技术及其先进性说明”列举能够独立开展的特色技术，说明其临床效果以及在国内外、省内外所处的地位。
十五、“住院病种”指根据《国际疾病分类》（ICD-10）中的病名确定，按照出院第一诊断进行统计，本专业住院患者排位在前5位的病种。
患者总例数、急危重症比例、疑难症比例、治愈率、平均住院日、人均费用是指针对所填写的某一病种的相应指标。
十六、“医疗水平和医疗服务指标”指在专科申报近三年本专业的指标，先填写年度，然后在年度栏下方填写相应指标情况。
十七、“每张床净使用面积”指用本专业业务用房面积除以床位数所得数据。
十八“特色技术应用比例”指应用特色技术治疗住院（或门诊）患者数量占本专业住院（或门诊）患者总数量的比例。
十九、“派出在职深造学习”指专科申报近三年派出本科室人员读取学历或学位学习的情况。
二十、“派出进修培训”指专科申报近三年，派出本科室人员进修培训半年以上的情况。
二十一、“继续医学教育”指近三年参加卫生部、省卫生厅组织的继续医学教育。
二十二、“科室内人才培养情况统计”指近三年科室内人员经过培养获得学位或进修人次；“对外培养人才情况统计”指近五年经本专科培养获得学位或进修的人次。
二十三、“科研水平”指本专业近三年的科研数据及资料。
二十四、科研课题“级别”应填写国家级、部级、省级或市级，“立项时间”应填写课题批准立项的年份，“参与研究单位（人）排位”系指申报重点专科的临床科室或该科室专业技术人员在参加该科研课题组中前五位研究者的排位顺序。
二十五、科研成果项目获奖“等级”指国家级、部级、省级或市级以上的一、二、三等奖。
二十六、近三年本科室人员发表的论文。
“作者（序号）”即指本科室论著作者前五位排位序号，以①、②、③号码表示。
例：
王××①、李××②、方××③。
二十七、论文“发表期刊及年、卷、期、页”即填写发表论文于什么期刊的哪一年第几卷第几期第几页。
例：
《中华检验医学杂志》2008，28（5）：
519-521。
二十八、本申报书用A4纸打印，并于左侧装订成册，一式8份。
一、基本情况
医院名称
医院类别
医院等次
地址
邮政编码
联系电话
传真电话
医院实际开放床位数
医院业务用房建筑面积
m2
医院在编人数
人，其中卫生技术人员数人，管理人员数人；
法定代表人
联系电话
（办）：
（手机）：
申报专科负责人
电子邮箱
联系电话
（办）：
（手机）：
二、专科情况
专科实际开放床位数
专科业务用房建筑面积
m2
（一）技术队伍情况
1．医师人员一览表
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事本专业年限
学术团体及杂志担任职务
注：
人员较多，可另附页。
2．护理人员一览表
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事本
专业年限
学术团体及
杂志担任职务
3．职称结构
总计
人数
职称分类
正高级
副高级
中级
初级
合计
卫生
技术
人员
小计
医师
护士
技术人员
管理人员
其他
4．学历学位结构
总计
人数
学历学位分类
博士
研究生
硕士
研究生
本科
学士
大专以下学历
合计
卫生
技术
人员
小计
医师
护士
技术人员
管理人员
其他
5．学科带头人
姓名
性别
出生年月
毕业学校
毕业时间
学历学位
职称
职务
所学专业
从事本专业年限
专长
外语语种
熟练程度
电子邮件
第二外语
语种
熟练程度
联系电话
（办）：
（手机）：
学术团体及专业杂志任职情况：
医疗工作情况：
近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况：
6.学科骨干
姓名
性别
出生年月
毕业学校
毕业时间
学历学位
职称
职务
所学专业
从事本专业年限
专长
外语语种
熟练程度
第二外语
语种
熟练程度
学术团体、专业杂志任职情况：
医疗工作情况：
近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、论文等情况：
注：
学术骨干较多，可另附页。
（二）医疗服务能力和水平
1.常规技术
常规技术名称
近三年开展例数
年
年
年
注：
常规技术较多，可另附页。
2.重点技术
重点技术名称
近三年开展例数
年
年
年
3.特色技术
特色技术名称
近三年开展例数
年
年
年
特色技术先进性
□市内最早□县级领先
特色技术应用情况说明：
特色技术名称
近三年开展例数
年
年
年
特色技术先进性
□市内最早□县级领先
特色技术应用情况说明：
注：
特色技术项目较多，可另附页。
4.近三年新技术、新业务
新技术新业务名称
开展年度
开展例数
新技术新业务先进性
□市内最早□县级领先
□市内最早□县级领先
□市内最早□县级领先
□市内最早□县级领先
□市内最早□县级领先
□市内最早□县级领先
5.亚专科技术水平和服务能力
亚专科名称
近三年医疗工作情况
患者例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均
住院日
6.住院病种情况
（1）近三年排名前五位的病种情况
年排名前五位的病种
疾病名称
患者
总例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均住院日
人均费用
年排名前五位的病种
疾病名称
患者
总例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均住院日
人均费用
年排名前五位的病种
疾病名称
患者
总例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均住院日
人均费用
（2）近三年专科主要病种情况
年专科主要病种
疾病名称
患者
总例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均
住院日
人均费用
年专科主要病种
疾病名称
患者
总例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均
住院日
人均费用
年专科主要病种
疾病名称
患者
总例数
急危重症比例
疑难症比例
治愈率
平均
住院日
人均费用
近三年技术推广情况
项目名称
举办培训班次数
受训人数
7.医疗水平和医疗服务指标
序号
名称
年
年
年
年
年
1
年门诊量
2
专家门诊量
3
年门诊人均费用
4
年出院患者人数
5
年出院患者危重症比例
6
平均年手术量
7
平均住院日
8
病床使用率
9
病床年周转次数
10
择期手术患者术后平均住院日
11
住院患者非计划再次手术（住院）例数
12
年出院患者人均费用
13
年出院患者中外埠患者比例
14
甲级病例率
15
基础护理合格率
16
危重症患者护理合格率
17
入出院诊断符合率
18
临床主要诊断、病理诊断符合率
19
手术前后诊断符合率
20
急诊抢救成功率
21
住院患者抢救成功率
22
年人均专家出诊次数
23
病人满意度
24
每张病床净使用面积
25
特色技术应用比例
26
每年开展新业务、新技术项目数
27
接受外单位在职人员进修人次
28
医院每年对专科建设经费投入
29
科室药品收入占业务收入比例
30
完成政府指令性任务比例
（三）人才培养
1．近三年派出学历学位教育情况
姓名
在职深造
学历学位
在读院校（国内、外）
学习年限
毕业年月
2．近三年派出进修培训
姓名
在何单位进修
进修专业
进修时间
（年月～年月）
3．近三年派出参加国家级、省级继续医学教育项目情况
姓名
参加继续教育项目名
继续项目类别
学习时间
（年月～年月）
4．近三年科室派出人员培养情况统计
合计
博士后
博士生
硕士生
进修生
5．近三年承办省级以上继续医学教育项目
6.近三年接受外来人员进修情况
姓名
受训人员单位
受训人员单位级别
受训人员
目前职务
学习时间
（年月～年月）
7.近三年接受外来人员学历学位教育情况统计
合计
博士后
博士生
硕士生
（四）科研情况
1.近五年承担的省部级和市级以上科研课题情况
主要科研课题项目名称
级别
项目批准
单位
立项时间
（年）
参加研究单位（人）排位
2.近五年获奖科研项目情况
主要科研成果名称
获奖名称与等级
获奖时间
（年）
获奖项目单位
（人）排序
3.近三年论文发表情况
作者（序号）
主要发表论文题目
发表期刊及
年、卷、期、页
期刊
类别
4近五年著作出版情况
作者
著作名
出版社
出版年份
5．近五年获得专利情况
专利者
专利名称
类别
专利证书号
（五）设备及配套
1．专用设备
仪器设备名称
型号规格
生产厂家
购买
日期
金额（万元）
运行状况
2．相关科室配套设施
仪器设备名称
型号规格
生产厂家
购买
日期
金额（万元）
使用情况
真实性声明：
本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。
科室负责人（签字）：
医疗机构法定代表人（签字）：
单位公章
年月日
单位意见：
负责签字人：
（单位公章）
年月日
县（市、区）卫生行政部门意见：
负责签字人：
（单位公章）
年月日
市级卫生行政部门初评意见：
负责签字人：
（单位公章）
年月日
回避专家申请表
请
求
回
避
专
家
1
姓名
专业
工作单位
回避理由
2
姓名
专业
工作单位
回避理由
单位公章
年月日
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