护理质控细则.docx
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护理质控细则
中卫市人民医院护理质量管理考核细则
一、护理管理考核标准（100分）
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
指令性工作
认真完成医院及护理部下达的各项任务。
3
不执行不得分，执行不到位每次扣.05—2分
人力资源管理
科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青结合；职责明确；无薄弱环节；自主排版申请人性化、有内容。
3
1项不合理扣0.5分
护理文书
各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。
10
无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分
护理三级质控及重点环节
科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进行持续改进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；
10
无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分
不良事件
不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析：
有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价
8
隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分
规培及继续
教育
规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位
6
无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分
护理教学管理
实习带教资料完整。
计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护理教研室具体要求落实
5
无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分
核心制度执行100%
护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录
14
未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分
常规、流程及
预案
专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记录，护士长有督导检查记录
10
未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣0.5分
投诉、纠纷
积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件
10
每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分
纠错能力
发生问题及时纠正，不重复出现
6
问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。
科学研究
科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全
5
无课题不得分；有目标但未按进度推进者每月扣0.2分
病区管理
病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护；探视人员少
10
1项不合格扣0.5分
二、护理人员规范化服务考核标准（100分）
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
仪容仪表
1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务
5
日常常规检查及定期检查相结合。
检查护士长、护士、护生仪表、仪容。
每项不符合扣1-2分。
2、头发清洁无异味、不染异彩发
5
3、头发前不过眉，后不过肩
2
4、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）
5
5、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边
3
6、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低
3
7、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚
3
8、着白色护士鞋、保持清洁无污垢
3
9、不佩戴夸张饰品；手指甲清洁不染色
3
10、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所
5
仪态
1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方
5
日常常规检查及定期检查相结合。
观察在岗护士长、护士仪态。
每项不符合扣1-2分。
2、站姿挺拔、忌双手叉腰。
抱胸或插入口袋
3
3、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿
3
4、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹
3
5、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，采取蹲姿，忌弯腰翘臀
3
6、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范
3
7、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬
3
8、工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，挖耳口鼻等不良习惯
4
9、遇见来访者时，要主动行礼致意
3
语言行为
1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式
3
日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范；随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投诉处理。
每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣，经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。
2、对患者热情相待，语调亲切和谐、自然
3
3、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人
4
4、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言
4
5、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑
4
6、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌
4
7、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动或静音，无铃声干扰
2
8、不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私
2
9、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解
2
10、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术语和相关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事
2
三、患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室管理考核标准（100分）
任务目标
质量标准
分值
扣分标准
患者安全管理
有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警示标识，防范性护理措施落实有效。
5
查3名高危病人，未告知、无警示扣1分，一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无效扣1分。
危重患者导管妥善固定，标识正确。
4
查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。
高危患者出科检查必须由护士陪同。
1
护士未陪同者扣1分。
口服药发药服药到口率100%，发药后患者及护士签字。
5
发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对签字扣1分。
严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱打印及时齐全，查对后签全名。
5
抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分，查对后未签名扣1分。
低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教下开展工作。
5
监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。
消毒隔离
严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
5
掌握或执行不准确扣1分。
酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。
一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤1周。
5
一处不符合要求扣1分。
手消毒液开启后注明开启时间，使用时间≤1月。
5
不符合要求扣1分
护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
5
手卫生未执行一次扣2分，执行不规范后1分；其他一处不符合要求扣1分
各室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；床单位终末消毒符合要求。
3
一处不符合要求扣1分
医疗垃圾分类正确，毁形及时。
一次性用物用后及时毁形处理符合要求：
包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。
2
一处不符合要求扣1分
药品管理
急救器材管理：
1.急救器材做到五固定两及时：
定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%，及时检查维修，及时请领无过期。
2.保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。
13
物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备用状态一样不合格扣2分。
毒麻急救药品管理：
1.所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录符合要求。
2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。
7
药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣1分。
药品变质、过期每项扣2分。
高危药品管理:
1.所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。
2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。
5
一项不符合扣1分。
药品变质、过期每项扣2分。
三房七室管理
病区整洁，安全通道畅通；病室空气清新、无异味；病室床单元整洁，物品摆放有序.
2
一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得分。
治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒目，与包装盒一致。
治疗车上层为清洁区，下层为污染区。
5
一处不符合要求扣1分。
处置间整洁，物品摆放有序不杂乱
2
一处不符合要求扣1分。
各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。
2
不符合要求扣1分。
治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。
2
不符合要求扣1分。
库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。
一次性耗材按使用情况计划领取，不积压物资。
一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放，无破损及过期现象。
物品不得在地面堆放。
9
一处不符合要求扣1分。
水电安全及病房设施完好。
3
上一班出现问题护士长不知道不得分
四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
体温单（20分）
1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、外出等按要求填写。
2
每项不符合扣0.1分
2、在体温单40-42℃之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡时间。
2
3、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。
不发热者：
新入院患者3天内每日测T、P、R二次；一般患者入院3天后，每天常规测T、P、R一次；手术（分娩）患者3天内每日测T、P、R四次；危重、心电监测患者每4小时测T、P、R一次。
发热者：
体温在37.5-38.9℃者，每日测量四次；体温在39℃以上，每4小时测量一次；体温恢复正常（37.5℃以下）3天后，改测体温每日一次；物理或药物降温者，半小时后复测体温，有降温标识。
6
4、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。
3
5、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“R”表示并在危重患者护理记录单上记录。
2
6、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在35℃以下注明“外出”等。
2
7、血压、身高、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按要求规范填写。
8、大小便次数：
无大小便，以“0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E”表示；灌肠后无大便，则以“0/E”表示；若因手术需要对已大便的患者灌肠，灌肠前后各大便一次用“11/E”表示；大小便失禁用“※”表示;不能自行排尿行导尿者以“尿量/C”表示。
3
护理评估（20）
1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。
5
每项不符合扣0.2分
2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估，与医疗保持一致。
5
3、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。
5
4、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。
5
护理记录（50分）
1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。
5
每项不符合扣0.1分
2、准确记录生命体征。
3
3、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。
5
4、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括护理措施与治疗效果，记录体现专科特点；健康教育、专科指导有针对性。
5
5、手术当日有记录，术后患者记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、引流情况等，术后前3日每天至少记录一次。
5
6、动态记录压疮及易患压疮患者的皮肤状况，卧位和翻身情况。
3
7、各种管道护理正确，至少每班记录各种引流管是否通畅，描述引流物的颜色、性状、引流量等，拔管有记录。
5
8、准确记录出入量。
小夜班（19:
00）小结12小时出入量，大夜班（7:
00）总结24小时出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数计算。
5
9、健康教育计划体现阶段性宣教、评价。
5
10、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。
5
11、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，总体书写质量好。
4
医嘱执行（10分）
1、护士审核医嘱的合法性、正确性后，按要求规范执行（立即、临时、长期）医嘱，无遗漏,先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。
5
每项不符合扣0.2分
2、医嘱执行后，护士据实、及时签字。
5
五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
整
体
护
理
质
量
（参
照
附
表
1）
规范化服务及沟通
（5分）
1、仪表、行为符合要求
2
1、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-1分
2、沟通时：
面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求
3
基础
护理（25分）
参照附表2
特级护理
1、床单位清洁、平整、无异味、血迹、尿迹、污迹
9
1、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-1分
2、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹
3、头发清洁、面部清洁，胡须短
4、口腔清洁、口唇无干裂，无异味
5、会阴、肛门周围清洁、无异味
6、指趾甲短，清洁无污垢
7、体位舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求
8、按时协助患者进餐、服药
9、根据患者病情，有安全防护措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（评估为难免压疮者除外），合理使用约束带
10、做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录
一级护理
除以上内容外，对不能自立的患者有安全防范措施
7
二级护理
1、1—7内容同上
6
2、无烫伤、坠床、压疮等护理并发症
3、做好入院介绍：
介绍病区环境、主管医生及责任护士、住院患者须知及医院制度，应急通道、各种设施的应用
4、做好出院指导：
说明用药、饮食、活动、休息的注意事项，复诊时间、地点等
三级护理
1、床单位清洁、平整、无多余用物
3
2、督促患者做好日常生活护理；入院介绍及出院指导同二级护理
病情观察（20分）
特级护理
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确;护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
6
1、现场查看
2、提问护士掌握情况
一项不符合要求扣0.5-2分
2、严格执行床旁交接班，包括：
病情、治疗、皮肤、护理、心理等
3、严密观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告并处理
4、责任护士熟练掌握患者信息
5、护理记录客观、准确、及时、完整，根据医嘱准确记录出入量
一级护理
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符
6
2、危、重症及手术后患者床旁交接班，包括：
病情、治疗、皮肤、护理等
3、每小时巡视，严密观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理
4、同特级4、5项
二级护理
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
5
2、特殊治疗患者床旁交接班，包括：
病情、治疗、皮肤、护理等
3、每2小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理
4、责任护士熟练掌握患者信息
5、护理记录客观、准确、及时、完整
三级护理
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
3
2、每3小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理
3、责任护士掌握患者信息
整
体
护
理
质
量
治疗（20分）
特级护理
1、输液通畅，用药及时准确，滴速与医嘱或病情相符
6
1、现场查看
2、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-2分
2、按时给患者服药，讲解药物的相关知识
3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理执行准确及时
一级护理
1、根据医嘱按时发药，指导患者正确服药，讲解药物的相关知识，患者能了解药物的不良反应
6
2、同特级1、3项
二级护理
同一级
5
三级护理
1、指导患者按时、正确服药，讲解药物的相关知识，患者能掌握药物的不良反应
3
2、同特级1、3项
专科护理（30分）
特级护理
1、根据患者病情备齐急救药品、器材
12
1、现场查看
2、提问护士掌握情况
3、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-分，患者不满意扣1分
2、掌握科室仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理
3、管道有标识，记录留置时间，按要求更换并记录更换时间
4、管道护理：
正确使用、妥善固定、管道通畅，观察引流物颜色、性质及量的变化，护士知晓
5、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施
6、健康教育指导准确，及时，介绍药物、饮食注意事项，疾病知识及康复指导，告知手术或检查注意事项
一级护理
同特级1—6项
12
二级护理
同特级3、4、5、6项
4
三级护理
同特级3、5、6项
2
附表1：
整体护理质控项目细则
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
整
体
护
理
质
量
质
控
内
容
护理
程序
运用
1、入/住院评估全面，护士掌握病人“十知道”即姓名、床号、年龄、文化层次、诊断（医学诊断、护理诊断）、主要病情、用药情况、饮食、心理、护理措施
对
照
上
表
现场提问并查看
每项不符合扣0.5-1分
2、护理诊断/问题准确规范，与病人需求符合
3、护理措施切实可行，并认真贯彻落实
4、护理记录真实，及时、准确、全面
5、护理效果评价客观、及时
分级
护理
1、床位一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
对
照
上
表
1、现场查看
2、访谈患者
每项不符合扣0.5-2分
2、按正确方法识别患者身份
3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录
4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；按时监测生命体征，密切观察病情变化及心理需求
5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等
6、认真做好入院介绍
基础
护理
1、病房整洁、安静，床头柜物品摆放整齐.
对
照
上
表
现场查看
每项不符合扣0.5-1分
2、床单位、病人衣裤整洁、清洁
3、病人头发、口腔、皮肤、手足、会阴清洁，无异味，符合“六洁”标准
4、有预防“四无”（无压疮、无烫伤、无坠床及无其它护理并发症的发生
5、病人卧位舒适，符合治疗护理的需求，
6、各种管道通畅，标识清楚，固定正确
7、病人佩戴腕带正确，监护、危重病人穿病员服
健康
教育
1、有专科健康教育资料，为病人开展健康指导。
对
照
上
表
1、现场查看
2、提问责任护士掌握情况
每项不符合扣0.5-2分
2、病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项
3、病人知道检查的目的、配合方法及注意事项
4、知道疾病相关知识，康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项
5、知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法
6、.做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回家后照顾病人的注意事项）
附表2：
基础护理质控项目细则
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
基
础
护
理
质
控
内
容
细
则
床
单
位
1、床单位清洁、平整、无异味、无血迹、尿迹、污迹
对
照
上
表
1、现场查看
2、提问责任护士掌握情况
每项不符合扣0.5-1分
2、床头柜清洁、床下无杂物，物品摆放有序
3、每周更换床单位，必要时随时更换
4、手术患者术前更换床单位，按要求准备
5、出院患者按要求做好床单位，物品终末消毒处理
卫
生状
况
1、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹
对
照
上
表
1、现场查看
2、提问责任护士掌握情况
每项不符合扣0.5-1分
2、头发清洁，胡须短
3、口腔清洁、无异味，口唇无干裂，
4、会阴、肛门周围清洁、无异味
5、指趾甲短，清洁无污垢
分
级护
理
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符
对
照
上
表
1、现场查看
2、提问责任护士掌握情况
每项不符合扣0.5-2分
2、按正确方法识别患者身份，按要求佩戴腕带
3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录
4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；按时监测生命体征，密切观察病情变化及心理需求
5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等
6、认真做好入院介绍、健康宣教及出院指导
生
活护
理
1、体位（卧位）舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求
对
照
上
表
1、现场查看
2、提问责任护士掌握情况
每项不符合扣0.5-2分
2、落实饮食护理，指导及协助生活不能自理患者进餐、入厕、洗漱等
3、根据医嘱给口服药，送药到手;特殊药品，见病人吞服到口
4、协助活动受限患者翻身拍背，做好压疮预见性护理，杜绝压疮发生
5、保持各种管道清洁、通畅、妥善固定、标识清楚，密切观察引流液的颜色、性质、量的变化；定时更换
六、中卫市人民医院专科及特殊护理单元考核标准
目标任务
质量标准
分值
扣分标准
基
础
项
目
（50
分）
规范化服
务及沟通
1.坚守岗位，仪表、行为符合要求；进入特殊环境人员着装整齐，符合岗位要求
2.按需设岗、弹性排班
3.为患者治疗、护理期间不打私人电话聊天；上班期间不玩手机，不看与专业无关的书籍、杂志
4.主动接待病人，态度热情、礼貌；遇事积极主动协调；理性满足病人的合理需要；沟通时：
面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求
5
现场查看
一项不符合要求扣0.5分
职业防护及院感
1.手卫生按要求规范执行，落实医院感染控制的基本要求。
?
2.各室、各区分区合理，物品放置有序、干净整洁，标识清晰醒目，物表、地面干净整洁无污垢及卫生死角
3.传染性疾病或特殊区域有相应的防护措施，终末消毒符合要求，职业防护措施符合要求
4.各种消毒液浓度符合标准，有检测措施
5
现场查看
一项不符合要求扣1分
患者安全及
安全管理
1．确立查对制度，患者身份识别正确
2．确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤。
3．手术安全核查制度，无手术患者、手术部位及术式发生错误。
4．临床危急值报告制度?
5．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
6．防范与减少患者压疮发生。
?
7.妥善处理医疗安全（不良）事件。
8．熟练掌握操作规程及消防知识，保持安全通道畅通无阻
9．有健全的规章制度及专科护士培训计划
10．根据患者需要放置安全防护用具如：
床栏、约束带
11．各种急救器材、药品处于备用状态
12．管道标识清晰
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