科学合理输血临床病例讨论1.ppt

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陆志刚,2006年12月19日,南方医科大学珠江医院,科学合理安全有效输血,临床病例讨论,现代临床输血的理念：

科学管理，保证安全，严格指征，合理用血，降低成本，提高疗效。

专家的共识,合理用血科学用血安全用血,中华医学会麻醉学分会主任委员罗爱伦中华医学会重症医学分会主任委员刘大为北京大学人民医院肝胆外科冷希圣复旦大学附属中山医院外科吴肇汉北京大学人民医院妇科张晓红崔恒,麻醉医师应站在节约用血的第一线危重病患者的用血与节血节约用血、科学用血、安全用血临床液体治疗的现代概念妇产科领域的合理用血,多学科联合倡导：

临床输血实践的现状,成分输血虽成主流，但并未形成共识；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；临床新技术应用与血源紧缺的矛盾彰显。

万某，女，21岁，53Kg,诊断：

异位妊娠破裂出血治疗：

剖腹探查，终止妊娠，输卵管修补手术记录：

术前Hb112g/L，清除腹腔积血1000mL。

输林格氏液1000mL、贺斯500mL、红细胞悬液1单位、血浆200mL，术后Hb104g/L。

陈某，女，22岁,诊断为马凡氏综合征，手术治疗。

术前Hb117g/L、Plt255109/L。

手术记录术中出血350mL，经过顺利。

术中输血：

红细胞悬液单位、新鲜冰冻血浆00mL、血小板5.0109/L。

因子2瓶，纤维蛋白原1g，凝血酶原复合物2瓶。

结果：

术后Hb125g/L、Plt187109/L。

患者，男，40岁，因患慢性肾炎、慢性肾功能衰竭入院准备作血液透析治疗。

血红蛋白40g/L，血肌酐707mol/L,血钾7.6mmol/L。

患者诉头晕、无力、心悸。

为改善贫血症状需要输血，我们应首选的血液制品是：

A.新鲜全血（7天内）；B.库存全血；C.红细胞悬液（添加剂红细胞）；D.洗涤红细胞；E.少白细胞的红细胞。

陈某，男，44岁，75Kg,诊断：

主动脉夹层动脉瘤术前Hb141g/L手术记录：

术中出血450mL。

输林格氏液1000mL、贺斯500mL、红细胞悬液2单位、FFP1000mL、新凝800mg、纤维蛋白原0.5g、因子4000单位。

术后第2天Hb114g/L、第10天Hb106g/L、第20天和第25天Hb均为90g/L，病历无任何记载。

因乳腺癌1年前作根治术。

手术期间患者输A型全血400ml，无不良反应。

术后曾化疗8次。

此次入院进行第9次化疗。

血常规：

红细胞4.121012/L，血红蛋白125g/L，白细胞3.3109/L，血小板60109/L。

血型“A”。

王某，女，44岁,因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输当天新鲜全血400ml，输血过程无任何反应。

化疗顺利。

输血后第7天血红蛋白降为90g/L。

再输新鲜全血400ml，输后约20分钟，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿呈酱油样。

经及时抢救，患者转危为安。

问题：

1、该患者是什么输血反应？

2、诊疗过程中有哪些失误？

复查血型及交叉配血试验一、患者血型：

“A”（CCDee）；供者血型：

“A”（CCDEe）二、交叉配血试验：

盐水介质不发生凝集反应；抗球蛋白和酶介质中，主管发生强凝集反应，次管无凝集反应。

三、抗体鉴定：

患者血清中存在抗E抗体，效价：

1:

512。

新鲜血的含义,输血目的不同，新鲜血的含义不同：

1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。

符合下列3个条件即为新鲜血：

1.红细胞存活率接近正常;2.2、3-DPG接近正常;3.钾的含量不高。

ACD5天（3天）新鲜血CPD或CPDA10天（7天）CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。

宜用新鲜血的某些病人：

1.新生儿、特别是早产儿需要输血者；2.严重肝肾功能障碍需要输血者；3.严重心肺疾患需要输血者；4.急性失血伴有持续性低血压者（包括大出血而需要大量输血病人）；5.DIC需要输血者。

上述病人需要尽快提高血液携氧能力，而且不能耐受高钾，故要新鲜血。

如何规避风险、科学合理用血,临床输血技术规范临床输血知识与认识临床输血实践,问题：

1.该患者是什么输血反应？

2.如何预防？

男患者，50岁，血型B，因溃疡病反复发作入院作胃大部切除术。

其子26岁，血型B型，要求为其父亲献血。

经体检及化验符合献血标准，让其献血300mL。

术中输入其子提供的血液180mL左右时，患者突然呼吸困难，唇绀、出冷汗、全身皮肤荨麻疹，血压60/35mmHg，当即停止输血，复查其子血型，B型无误，用抗球蛋白交叉配血，主次侧均相合。

经积极抢救，患者转危为安。

进一步调查,患者8年前曾患肺炎住院，医生准备用青霉素治疗，但因皮试阳性而改用其它抗生素。

5年前，因“感冒”肌肉注射青霉素，发生过敏性休克，经抢救脱险。

其子因“咽喉疼痛”于献血前10小时及3小时分别肌肉注射青霉素80万单位。

7天后检查患者血清，青霉素抗体阳性。

李某，男，70岁，61Kg,黑便2天，伴头晕、乏力、心悸。

诊断：

十二指肠球部溃疡出血。

中度贫血貌，心率85次/分，Hb68g/L。

输血治疗：

红细胞悬液1单位次日，Hb75g/L；第三天，红细胞悬液1单位第五天，Hb81g/L；第八天，Hb85g/L；,牛姓男子，21岁，就诊前2小时从8米高处坠下,约5米高时被树杆撞击左季肋部后,右侧身体着地，右大腿冲撞树桩,当即剧痛难忍,右大腿皮肤裂伤，流血不止，给予简单包扎固定即送往医院。

伤后无意识障碍。

体检：

神志清醒，生命体征正常,体重约70Kg。

化验：

血型AB型，血红蛋白115g/L，白细胞9109/L，分类正常，血小板200109/L。

经X线摄片等检查，初步诊断：

1.右股骨开放性骨折（中1/3段）,2.右髂骨骨折,3.脾破裂?

估计该伤员失血约600ml。

请问此时对伤员是否应给予输血或输液支持治疗？

输血指征,公认的输血指征,Hb100g/L：

无需输血Hb70100g/L：

可根据临床决定Hb70g/L：

应考虑输入PRBC急性大出血：

出血量30%血容量，可输入全血,国家卫生部输血指南（2000年）,Hb100g/L：

不必输血Hb70g/L：

应考虑输入PRBCHb70100g/L：

根据病人代偿能力、一般情况和器质性病变决定急性大出血（出血量30%血容量）：

可输入全血,慢性贫血病人输血指导,Hb（g/L）贫血症状输血治疗100不明显避免输血80100轻微可少量输血6080明显可以输血60非常明显需要输血,输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血代500ML，准备手术行骨折复位固定。

严密观察过程中，伤员血压下降至90/70mmHg，腹部移动性浊音（+）,腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。

估计失血1500ML。

拟行剖腹探查脾切除术。

紧急输注AB型红细胞悬液6单位,全血400ML,伤员血压120/80mmHg。

剖腹探查清除腹腔积血2000ML,行脾切除术、骨折复位固定术。

请问此时伤员是否有输血适应证?

应该如何输血？

术中伤员血压再度下降，输AB型红细胞5单位，但手术创面和伤口渗血不止。

血液学监测报告:

Hb70g/L、Plt40109/L；PT25、APTT63、TT22，Fg2.26g/L、D-DI1mg/L、FDP40mg/L。

此时应如何输血？

涉及三个问题,出血时的成分输血疗法全血及成分血液输注剂量大量输血时病理性出血,出血时的成分输血疗法,出血量（血容量）治疗目标补充液体或成分血液小量出血（35红细胞悬液较大量出血（4080）、同中量出血、同中量出血血浆总蛋白50g/L血浆蛋白大量出血（80）、同较大量出血、同较大量出血凝血因子35凝血因子制品血小板50109/L全血和血小板,急性出血病人通常的输血方法是：

1.失血量不超过血容量的20%只输液，不输血；2.失血量达血容量的20%50%，输液加输红细胞；3.失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞和白蛋白；4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血；,输血治疗中至少要查3项指标：

1.血小板计数正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆；3.纤维蛋白原0.8g/L应输冷沉淀：

每单位冷沉淀中含纤维蛋白原200300mg；每10kg体重输冷沉淀11.5单位。

全血及成分血液输注剂量的估算方法,全血（WholeBlood）,输全血100ml，大约可使体重60Kg的成人提高血红蛋白2.5g/L，提高红细胞压积（Hct）0.7。

因此，可根据血红蛋白提高值来估算输全血量。

公式如下：

需输全血量（L）=正常血容量（L）期望值（g/L）现有值（g/L）血红蛋白正常值（120g/L）【正常血容量（全身血量）按体重8计算】,红细胞制品,我国规定由200ml（0.2L）全血分离制备得到的红细胞制品定义为1单位。

因此，可根据需输全血量换算成输注红细胞制品的剂量。

如前述举例患者需输全血1.2L，换算成红细胞悬液或去白细胞的红细胞，则为6单位。

1.20.26（单位）,【例】要使体重60Kg的病人血红蛋白由70g/L提升至100g/L，需输多少全血?

需输全血608（10070）1201.2（L）1200（ml）在非出血情况下，一次输血量以正常血容量的10左右为宜，1200ml全血应分成3次4次输注较为合适。

儿童一次输血量一般按1Kg体重10ml20ml计算。

血小板制品,预期血小板计数升高最大值（ExpectedPlateletCountIncrement,MPI）预期血小板计数升高最大值（109/L）输入血小板绝对数（109/L）脾池系数血容量（L）【正常脾脏脾池系数为0.62，脾大者系数取0.23，无脾者系数取0.91；正常血容量按体重8计算】【例】脾脏大小正常的60Kg体重患者，输入一袋单采血小板，预计其血小板计数升高的最大值是多少？

MPI2500.6260832.3（109/L）需特别指出的是：

该公式是预期值，仅作输注血小板剂量的粗略估算。

临床输注血小板的有效性较为复杂，影响因素诸多。

血小板的质量标准,手工制备血小板：

容积为2535ml，血小板含量2.01010，白细胞残余量2.5108，红细胞混入量1.0109。

机采血小板：

24保存者容积125200ml，5天保存容积为250300ml；血小板含量2.51011，白细胞残余量5.0108，红细胞混入量8.0109。

血小板单位的概念,我国以20020ml全血为1单位，1单位血液成分是由20020ml全血中分离制备所得，它只相当于美国血液单位的近1/2。

用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为一个机采单位或一个治疗剂量。

血小板含量2.51011。

凝血因子制品,需输注凝血因子（IU）正常血浆容量（ml）100（ml）期望值（）现有值（）凝血因子的活性单位是以1ml健康人新鲜血浆所含凝血因子定为1单位，用百分率表示。

即健康人100ml新鲜血浆所含凝血因子有100单位，以100表示。

同时应注意的是不要将凝血因子的活性单位与成分血液的包装单位相混淆。

例如1单位冷沉淀是指1个包装单位（即1袋，20ml5ml），实际含因子80IU，纤维蛋白原150mg，另含有部分第XIII因子和纤维结合蛋白。

【例】使60Kg体重病人的因子由15提高到40，需要输注多少单位冷沉淀？

需输注冷沉淀60860100（4015）7010（单位）【说明】血容量按8计，血浆容量按60血容量计算，考虑冷沉淀冻融过程中因子的损失，按每单位冷沉淀含70IU因子活性计算（冷沉淀标称值是：

1单位冷沉淀因子含量80IU）。

体内凝血因子止血特性,凝血因子止血的输注后输注后血中血浆或全血中种类血浆浓度半衰期恢复率（）稳定性1g/L46d50稳定4023d4080稳定1015%12h80不稳定51026h7080稳定2040812h6080不稳定,体内凝血因子止血特性（续）,凝血因子止血的输注后输注后血中血浆或全血中种类血浆浓度半衰期恢复率（）稳定性1040%1824h4050稳定10152d50稳定303d90100稳定15%610d5100稳定,低体温持续性低血压与低灌注稀释性血小板减少稀释性凝血因子缺乏,大量输血时病理性出血的常见原因,1、低体温（最常见、最易被忽视）称为非血小板、凝血因子低下性出血。

低体温血小板功能和酶活性2、低灌注长时间（1小时）休克、低血压、低灌注、血流停滞、酸中毒凝血系统激活DIC,3、稀释性血小板减少*输血量1.52倍血容量，有可能发生*有微血管出血症状，PLT50109/L，应输注血小板,4、稀释性凝血因子缺乏*多数凝血因子所需凝血活性30%*稀释性凝血因子缺乏比稀释性血小板减少少见，大量输注晶体液+红细胞（2倍血容量），有可能发生*微血管出血症状，PT、aPTT1.5倍正常对照，应输FFP，剂量应足，1015ml/kg体重*如纤维蛋白原1.0g/L应输注冷沉淀，剂量约为每10公斤体重11.5袋。

或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原正常值24g/L）,血小板输注指征,

（一）治疗性输注1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者,1.血小板数50109/L,要作创伤性检查或腹部手术2.血小板数100109/L,要作眼、脑等关键部位手术3.血小板数5109/L,要尽早输;15109/L要积极输4.血小板数20109/L,无严重出血,有感染等并发症，应该输,

（二）预防性输注,朱某，女，35岁,因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为“慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。

现妊娠33+5周，胎动减弱。

检查：

体重60Kg，散在皮肤出血点，胎心率140次/分。

Hb126g/L、WBC9.58109/L、Plt12.1109/L；PT、APTT、TT在正常范围。

产科会诊意见：

须立即终止妊娠，拟行剖宫术，要求将血小板提升到50109/L。

麻醉前刻，输注血小板.1011三袋（即7.51011）,邓某，男，36岁,牙龈出血3天，发热、血尿2天，意识丧失1天。

检查：

深昏迷，瞳孔等大、圆形，光反射存在，全身皮肤散在出血点，心肺肝脾未见异常。

Hb65g/L、WBC14109/L、Plt9109/L；PT、APTT、TT，Fg、D-DI、FDP在正常范围。

Cr、BUN、胆红素升高（间接为主）。

入院后给予糖皮质激素、输注普通冰冻血浆等治疗，2天后患者意识恢复，牙龈出血和皮肤出血未再加重，Plt20109/L。

第3天夜间值班医师因患者血小板低，紧急为患者输血小板Plt2.51011/L。

次日患者再度昏迷，血小板进一步减少，出血加重，肾功能障碍加剧，最终因多脏器功能衰竭死亡。

谢谢,