子宫内膜异位症和子宫腺肌病讲义.docx
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子宫内膜异位症和子宫腺肌病讲义
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
第一节 子宫内膜异位症
一、概念
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症，虽然异位子宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其临近器官的腹膜面，故临床上常称为盆腔子宫内膜异位症。
二、病理
子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。
（1）卵巢：
是子宫内膜异位症最多见部位，约80%患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%.病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或小泡，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。
囊肿内含暗褐色粘稠状陈旧血，状似巧克力液体，故称为卵巢巧克力囊肿，直径多为5～6cm，但最大者直径可达25cm。
由于经期时囊内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁出现小裂隙并有极少量血液渗漏，引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，手术时可流出粘稠的暗褐色陈旧血液。
这样的卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。
（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段：
因处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，也是内膜异位症的好发部位。
早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。
随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。
（3）宫颈：
内膜异位累及宫颈者较少。
病灶可位于表浅的粘膜或深部间质内。
浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。
深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈目不暇接血液的小囊腔。
（4）输卵管：
一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。
输卵管与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。
若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或含元气血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。
三、临床分期
临床分期的目的是区分微型（1～5分），轻型（6～15分），中型（16～40分）和重型（40分以上），也称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
四、临床表现
1.症状：
约20%患者无明显不适。
（1）痛经和持续下腹痛：
多随局部病变加重而逐年加剧。
疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。
（2）月经失调：
约15%患者有经量增多或经期延长，少数出现经前点滴出血。
（3）不孕：
不孕率可高达40%。
重度子宫内膜异位症患者不育的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子排出、摄取和受精卵的运行有关。
（4）性交痛：
一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。
（5）其他特殊症状：
肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。
除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
疼痛多发生在经前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。
2.体征
除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。
典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实的包块，往往有轻压痛。
若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
五、辅助诊断方法
1）B超声检查
可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。
B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特点是与子宫粘连较紧。
囊内容物可分为囊性、混合性或实性3类，以囊性最多见。
由于囊中的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。
2）CA125值测定
子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原CA125值可升高，且随期别增加阳性率亦上升。
CA125值的变化还可用以监测该病的疗效，CA125值的升高主要见于卵巢浆液性囊腺癌。
虽然卵巢癌的CA125值远高于内膜异位患者，但两者间的升高值有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。
3）腹腔镜检查
是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。
此外，子宫内膜异位症折临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。
六、预防及治疗
1.预防
（1）防止经血逆流：
对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、狭窄及闭锁者，均应纠正或及时手术治疗。
（2）避免手术操作引起子宫内膜种植：
输卵管通畅试验及造影应在月经干净后3～7天进行，人工流产负压吸引时，不应突然降低宫内负压，以避免宫内破碎内膜逆流入腹腔；宫颈冷冻、电熨、锥切均不宜在经前进行，剖宫取胎时，应避免宫腔内容物流入腹腔或腹壁切口；在缝合子宫及腹壁切口前，用生理盐水反复冲洗，以防内膜种植。
（3）药物避孕。
2.治疗
（1）药物治疗：
性激素治疗的主要目的是抑制雌激素的合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期。
鉴于无排卵性月经往往无痛经，故要采用性激素抑制排卵，以达缓解痛经的目的。
适用于年轻、有生育要求及病变轻者。
①口服避孕药：
避孕药为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片。
可连续或周期应用，一般用法为每日一片，连用6～12个月。
长期连续服用避孕药9个月造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。
此疗法适用于轻度内异症患者。
②孕激素：
是治疗内异症的首选药物。
常用药物有炔诺酮（妇康片）、甲孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮（妇宁片）或异炔诺酮。
自月经周期第6～25天服药，每日口服上述一种药5～10mg，可连续服用3～6个周期。
此法可抑制排卵，并使异位内膜退化。
③孕激素受体调节剂：
米非司酮每日口服25～100mg，可以抑制内异症。
④达那唑：
常用量为每日400～800mg，分为2～4次口服，当出现闭经后剂量逐渐减少至每日200mg为维持量，一般从月经第5天开始服药，连续治疗6个月，在停药后30～45天即能恢复排卵，并可提高受孕率。
⑤促性腺激素释放激素激动剂：
此疗法亦称为“药物性卵巢切除”。
长期连续应用GnRH-a，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经。
（2）手术治疗
①保留生育功能手术：
适用于年轻有生育要求的妇女，特别是采用药物治疗无效者。
手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。
②保留卵巢功能手术：
将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。
此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。
应警惕少数患者在术后仍有复发。
③根治性手术：
将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。
在卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。
④腹腔镜下手术治疗：
是近年国外较普遍采用的新技术，分为电凝、烧灼及电切或激光切除三种。
初步观察术后妊娠率较高。
（3）药物与手术联合治疗：
手术治疗前先用药物治疗3个月以使子宫内膜异位灶缩小，软化，使手术时有可能缩小手术范围和有利于手术操作。
对于手术不彻底或术后疼痛不能缓解者，术后至少给予3～6个月的药物治疗。
（4）疼痛的治疗：
性激素治疗对缓解疼痛均有一定效果。
轻中度患者手术治疗后有74%患者可缓解疼痛症状。
在药物治疗效果不佳的重度患者中，80%可通过手术治疗缓解疼痛。
术后给予6个月的GnRH-a可减轻疼痛或推迟疼痛的复发。
术后应用12个月低剂量达那唑也可明显降低疼痛程度。
（5）不孕的治疗：
药物治疗对提高妊娠率无大帮助。
手术治疗能提高术后妊娠率，治疗效果取决于病变的程度。
手术后1年内妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为39%，31%，30%和25%.对于希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗而应行促排卵等治疗，争取尽早妊娠。
经保留生育功能手术后仍不能妊娠者，可考虑采用体外受精和胚胎移植。
第二节 子宫腺肌病
一、概念
子宫内膜侵入子宫肌层，称子宫腺肌病。
它虽与子宫内膜异位症同时为内膜异位引起的疾病，且常合并存在，但两者在组织发生学方面不同，临床表现亦不差异。
二、病理特征
子宫多呈均匀性增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。
子宫内病灶一般为弥漫性生长，且以后壁居多，故后壁较前壁厚。
剖开子宫壁可见其肌层明显增厚且硬，剖面无肌瘤时所见到的那种明显且规则的旋涡状结构，仅在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧血液。
少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为子宫肌瘤。
三、临床表现及诊断
约30%患者无任何临床症状。
凡30岁以上的经产妇，出现经量增多，经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。
B型超声检查可能在肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。
四、治疗
治疗应视患者症状和年龄而定，若在给予消炎痛或蔡普生对症状可缓解，或患者已近绝经期，可采用保守治疗。
若患者长期剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于年龄和卵巢有无病变。
高效孕激素和假孕疗法对此病无效。
例题：
1.子宫内膜异位症的治疗一般不用
A.性激素治疗
B.化疗
C.手术加性激素治疗
D.保留生育功能的手术
E.根治性手术
答案：
B
2.女，40岁，已婚，经产妇，月经期延长，量多，痛经明显，子宫孕50天大小，有压痛，双附件正常，最可能的诊断为
A.子宫肌瘤
B.子宫腺肌病
C.子宫肥大
D.子宫内膜异位症
E.早孕
答案：
B
（3～4题共用题干）
28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。
查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。
3.本例右侧附件区囊性肿物最可能是
A.卵巢滤泡囊肿
B.卵巢黄体囊肿
C.卵巢内膜异位囊肿
D.输卵管卵巢囊肿
答案：
C
4.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是
A.腹部X线摄片
B.盆腔B型超声检查
C.诊断性刮宫活组织检查
D.子宫输卵管碘油造影
答案：
E
试题点评：
难，卵巢子宫内膜异位症最多见，腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。
5.最常见的子宫内膜异位症病灶部位在
A.子宫肌层
B.卵巢
C.宫颈
D.直肠子宫陷凹
E.宫骶韧带
答案：
B
6.应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是
A.卵巢巧克力囊肿
B.子宫直肠陷凹病灶
C.膀胱的子宫内膜异位
D.远处转移的子宫内膜
E.子宫腺肌病
答案：
E
7.女，30岁。
继发不孕伴痛经2年。
妇科检查：
宫颈光滑，子宫后位，正常大小，粘连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节。
应诊断为
A.慢性盆腔炎
B.子宫内膜异位症
C.卵巢癌
D.子宫腺肌病
E.盆腔瘀血症
答案：
B
（8～9题共用题干）
经产妇，40岁。
近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。
查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。
8.痛经逐渐加重的原因，最可能的是
A.功能性痛经
B.子宫腺肌病
C.子宫内膜结核
D.子宫内膜癌
E.子宫粘膜下肌瘤
答案：
B
9.本例确诊后的处置应选择
A.镇痛药物治疗
B.雌激素治疗
C.化学药物治疗
D.手术治疗
E.放射治疗
答案：
D
试题点评：
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。
多发生于40岁以上经产妇，主要表现是经量增多、经期延长以及逐渐加剧的进行性痛经，痛经常在月经来潮的前一周开始，至月经结束。
子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期时压痛尤为明显。
治疗因患者40岁痛经较剧烈应行子宫切除术。
10.子宫内膜异位症临床分期的依据是
A.彩色超声多普勒检查
B.典型病史及妇科检查
C.宫腔镜检查
D.腹腔镜检查
E.血清CA125测定
答案：
D
附带：
三角巾包扎术
包扎术：
伤口包扎在急救中应用范围较广，可起到保护创面、固定敷料、防止污染和止血、止痛作用，有利于伤口早期愈合。
包扎应做到动作轻巧，不要碰撞伤口，以免增加出血量和疼痛。
接触伤口面的敷料必须保持无菌，以免增加伤口感染的机会；包扎要快且牢靠，松紧度要适宜，打结避开伤口和不宜压迫的部位。
（—）包扎材料1、三角巾用边长为1m的正方形白布或纱布，将其对角剪开即分成两块三角巾，90°角称为顶角，其他两个角称为底角，外加的一根带子称为顶角系带，斜边称为底边。
为了方便不同部位的包扎，可将三角巾折叠成带状，称为带状三角巾，或将三角巾在顶角附近与底边中点折叠成燕尾式，称为燕尾式三角巾（图6-29）。
2、袖带卷也称绷带。
是用长条纱布制成，长度和宽度有多种规格。
常用的有宽5cm、长600cm和宽8cm、长600cm两种。
（二）包扎方法1、头部包扎
（1）三角巾帽式包扎：
适用于头顶部外伤，方法如图6-30所示。
先在伤口上覆盖无菌纱布（所有的伤口包扎前均先覆盖无菌纱布，以下不再重复），把三角巾底边的正中放在伤员眉间上部，顶角经头顶拉到枕部，将底边经耳上向后拉紧压住顶角，然后抓住两个底角在枕部交叉反回到额部中央打结。
（2）三角巾面具式包扎：
适用于颜面部外伤，方法如图6-31所示把三角巾一折为二，顶角打结放在头正中，两手拉住底角罩住面部，然后双手持两底角拉向枕后交叉，最后在额前打结固定。
可以在眼、鼻处提起三角巾，用剪刀剪洞开窗。
（3）双眼三角巾包扎：
适用于双眼外伤，方法如图6-32所示。
将三角巾折叠成三指宽带壮，中段放在头后枕骨上，两旁分别从耳上拉向眼前，在双眼之间交叉，再持两端分别从耳下拉向头后枕下部打结固定。
（4）头部三角巾十字包扎：
适用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口，方法如图6-33所示。
将三角巾折叠成三指宽带状放于下颌敷料处，两手持带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字，然后两端水平环绕头部经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定。
2、颈部包扎适用于颈部外伤。
（1）三角巾包扎：
方法如图6-34所示。
嘱伤员健侧手臂上举抱住头部，将三角巾折叠成带状，中段压紧覆盖的纱布，两端在健侧手臂根部打结固定。
（2）绷带包扎：
方法基本与三角巾包扎相同，只是改用绷带，环绕数周再打结。
3、胸、背、肩、腋下部包扎
（1）胸部三角巾包扎：
适用于一侧胸部外伤，方法如图6-35所示。
将三角巾的顶角放于伤侧的肩上，使三角巾的底边正中位于伤部下侧，将底边两端绕下胸部至背后打结，然后将巾顶角的系带穿过三角底边与其固定打结。
（2）背部三角巾包扎：
适用于一侧背部外伤。
方法与胸部包扎相似，只是前后相反。
（3）侧胸部三角巾包扎：
适用于单侧侧胸外伤，方法如图6-36所示。
将燕尾式三角巾的夹角正对伤侧腋窝，双手持燕尾式底边的两端，紧压在伤口的敷料上，利用顶角系带环绕下胸部与另一端打结，再将两个燕尾角斜向上拉到对侧肩部打结。
（4）肩部三角巾包扎：
适用于一侧肩部外伤，方法如图⒍37所示。
将燕尾三角巾的夹角对着伤侧颈部，巾体紧压伤口的敷料上，燕尾底部包绕上臂根部打结，然后两个燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结固定。
（5）腋下三角巾包扎：
适用于一侧腋下夕卜伤，方
法如图6-38所示。
将带状三角巾中段紧压腋下伤口敷料上，再将巾的两端向上提起，于同侧肩部交叉，最后分别经胸、背斜向对侧腋下打结固定。
4、腹部包扎腹部三角巾包扎适用于腹部外伤，方法如图6-39所示。
双手持三角巾两底角，将三角巾底边拉直放于胸腹部交界处，顶角置于会阴部，然后两底角绕至伤员腰部打结，最后顶角系带穿过会阴与底边打结固定。
5、四肢包扎
（1）臀部三角巾包扎：
适用于臀部外伤，方法与侧胸外伤包扎相似。
只是燕尾式三角巾的夹角对着伤侧腰部，紧压伤口敷料上，利用顶角系带环绕伤侧大腿根部与另一端打结，再将两个燕尾角斜向上拉到对侧腰部打结。
（2）上肢、下肢绷带螺旋形包扎：
适用于上、下股除关节部位以外的外伤，方法如图6-40所示。
先在伤口敷料上用绷带环绕两圈，然后从胶体远端绕向近端，每缠一圈盖住前圈的1／3～1／2成螺旋状，最后剪掉多余的绷带，然后胶布固定。
（3）8字肘、膝关节绷带包扎：
适用于肘、膝关节及附近部位的外伤，方法如图6-41所示。
先用绷带的一端在伤口的敷料上环绕两圈，然后斜向经过关节，绕肢体半图再斜向经过关节，绕向原开始点相对应处，现绕半圈回到原处。
这些反复缠绕，每缠绕一圈覆盖前圈的1/3～1/2，直到完全覆盖伤口。
（4）手部三角巾包扎：
适用于手外伤，方法如图6-42所示。
将带状三巾的中段紧贴手掌，将三角巾在手背交叉，三角巾的两端绕至手腕交叉，最后在手腕绕一周打结固定。
（5）脚部三角巾包扎：
方法与手抱扎相似。
（6）手部绷带包扎：
方法与肘关节包扎相似，只是环绕腕关节8字包扎。
（7）脚部绷带包扎：
方法与膝关节相似，只是环绕踝关节8字包扎。
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