选择性胎儿生长受限.pptx

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,选择性胎儿生长受限,概念,单绒毛膜性双胎其中之一胎儿超声估计体重（Estimatedfetalweight，EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，而另一胎儿体重正常。

两胎儿EFW相差25%。

概述,定义：

一次妊娠同时有两个胎儿发生率：

1895年Hellin的假说：

89,n-1,%,我国双胎与单胎比为1:

66-104,单卵双胎双卵双胎,351.349,近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。

1.蜕膜,2.绒毛膜,3.羊膜,单卵双胎,双卵双胎,概述,概,述,单卵双胎,由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。

双绒毛膜囊双羊膜囊双胎（dichorionic-diamniotictwin,DCDA）单绒毛膜囊双羊膜囊双胎（monochorionic-diamniotictwin,MCDA）单绒毛膜囊单羊膜囊双胎（monochorionicmonoamniotictwin,MCMA）联体双胎,单卵双胎分类,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎（dichorionic-diamniotictwin,DCDA）桑椹期（早期囊胚）33%,单卵双胎分类,受精后第48日（晚期囊胚）66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎（monochorionic-diamniotictwin,MCDA）,单卵双胎分类,受精后第913日（羊膜囊形成后）1%,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎（monochorionicmonoamniotictwin,MCMA）,单卵双胎分类,联体双胎受精第13日后（原始胚盘形成后）,多么美好啊,怎么会这样?

单绒毛膜双羊膜囊双胎并发症之一选择性胎儿生长受限,Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins（sIGUR）,概念,即单绒毛膜性双胎其中之一胎儿超声估计体重（Estimatedfetalweight，EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数。

在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为1015。

病理生理,11.胎盘份额不均等：

是最主要的病因，定义为胎盘份额比1。

这种胎盘不均衡分配常常合并脐带的偏心插入或帆状附着，而脐带异常附着或插入会减少静脉回流量和有功能的胎盘面积。

22.胎盘血管吻合：

是影响预后最关键的因素。

双刃剑，有保护作用，亦有不利的一面。

病理生理,95单绒毛膜性双胎的胎盘存在一条以上的吻合血管，主要有三种类型：

动脉一动脉（AA）吻合、静脉一静脉（vv）吻合、动脉一静脉（AV）连接。

两胎儿血管吻合的存在对临床预后的影响主要表现在两个方面：

代偿和保护作用。

损害作用。

诊断,绒毛膜性质的判断：

MC双胎是诊断MC双胎sIUGR的前提，依据羊膜与绒毛膜之间呈现的“T”字征，其敏感性可达100%，特异性可达98.2%。

超声对sIUGR预测及诊断：

双胎之一EFW低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，而另一胎儿EFW正常，并且两胎儿EFW相差25%，计算方法为（较高体重儿EFW较低体重儿EFW）/较高体重儿EFW，即考虑sIUGR。

分型根据sIUGR胎儿脐动脉舒张期血流多普勒波形的不同分为三型：

脐血流舒张末期血流频谱正常持续性舒张末期血流消失或倒置间歇性舒张末期血流消失或倒置,病情进展和结局,型：

预后较好，胎盘份额差异较小且动一动脉吻合支直径较大，因而两胎的体重差异较其他两型小，可维持至3435周再分娩，围产期发病率和病死率低。

该型宫内死亡的发生率仅为24。

型：

预后最差，分娩孕周最早，小胎宫内死亡或病情恶化的机会最高，两胎新生儿期病死率最高，生后6个月生存率最低。

胎儿在宫内的情况主要依靠超声监护，28周前为“静脉导管a波消失或反流”；28周以后出现下列征象之一可认为病情恶化：

（1）静脉导管搏动指数持续在同孕周的2个标准差以上；

（2）胎儿生物物理评分异常；（3）胎心率持续异常。

病情进展和结局,型：

分娩孕周与工型相近但较型晚，约为32周。

妊娠可维持至较晚孕周而小胎不出现病情恶化，但不同的是型sIUGR小胎发生不可预测的宫内死亡和大胎，出现脑损伤的概率升高。

病情进展和结局,治疗型,型：

鉴于I型预后良好，可期待治疗，但需严密随访以发现其病情进展。

若无病情改变，可1周或2周行1次超声多普勒评估脐动脉血流情况。

多数I型sIUGR的病情稳定，并可持续至较晚孕周，可于妊娠3435周选择性终止妊娠,治疗型,1.期待治疗：

2.,超声监测胎儿宫内情况，若静脉导管血流波形正常，则每周随访1次；若静脉导管搏动指数升高至大于2个标准差，则需增加随访次数。

3.2.脐带阻断术：

4.5.6.,可直接阻断胎儿问的血液输注，治疗后正常胎的生存率为8090%。

目前认为，胎儿镜下脐带结扎、脐带激光凝固和双极电凝是单绒毛膜双胎减胎术中阻断脐带血流的有效方法。

7.3.胎盘血管激光凝固术：

8.,可应用于型sIUGR，但产科并发症发生率高，增加了小胎宫内死亡的危险性。

需要更为丰富的临床经验和外科技术。

预后不如脐带阻断术明确。

治疗型,1.期待治疗：

期待过程中小胎可能会出现无法预测的宫内死亡。

因此，Valsky等建议在32周时终止妊娠，如遇轻度的舒张末期血流间断性消失或返流，可延至34周再终止妊娠。

1.2.脐带阻断术：

2.,如遇严重的脐动脉舒张末期血流间断性消失或返流、两胎估重的,差异极大、小胎病情恶化，可用此方法干预。

3.3.胎盘血管激光凝固术：

比治疗型sIUGR难度更大。