创伤急救的原则之欧阳化创编.docx

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创伤急救的原则之欧阳化创编

创伤急救的原则

时间：

2021.02.12

创作人：

欧阳化

●按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估

●治疗威胁生命的创伤

●利用放射学技术确认有意义的创伤

●对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应

●启动早期创伤的处理

通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS）教程。

导致的死亡原因

创伤后死亡通常发生在3个时期：

第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。

在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂。

由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功，预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。

第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。

这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。

快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。

第三个时期发生在创伤后几天到几周。

通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。

针对创伤的3个指南：

最重要的一点是优先处理最危机患者生命的情况，比如呼吸衰竭比循环血容量不足更快导致死亡。

其次，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。

第三，病史在首次评估与治疗中不是必须的。

II创伤的处理

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严重创伤患者早期处理要求评估和治疗同时进行。

首先根据一系列的优先顺序鉴别和治疗威胁生命的损伤，接着给予至关重要的脏器足够的氧供（首要评估）。

患者重要的功能必须快速有效的进行评估。

治疗内容包括快速评估，重要功能的恢复，较详细的二级评估（从头到脚），最后，启动决定性治疗。

此过程从创伤治疗的ABCDE开始，指导按顺序评估气道、呼吸、循环、功能障碍和环境暴露情况

气道与呼吸

反复评估气道的开放程度是必需的。

严重的颅脑外伤（GCS评分<8分）通常需

要开放气道。

无意识运动反应应立即进行气道

管理。

气道开放情况应经常反复评估，尤其是头颅损伤，休克和面部骨折的病人

必须确保气道开放。

评估气道阻塞包括检查异物，顎部或气管/喉骨折，这些都可以引起气道阻塞。

如有颈椎损伤的可能，应在保证颈椎稳定的情况下进行。

如果气管插管失败，可以应用喉罩，食道气道双腔管插管，环甲膜切开术。

气道管理的要点

面部骨折除非伴有严重的出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管插管，颚骨骨折通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。

怀疑气管/喉断裂的病人应避免行环甲膜切开术

气管/喉断裂通常发生在喉和气管的交叉点。

表现为声音嘶哑，皮下气肿，颈部水肿，瘀血瘀斑，但是病人可以没有明显的外伤。

只要脊椎没有损伤，允许患者采用他认为舒适的体位，包括坐位。

气道管理必须由有经验的医生进行。

神经系统的检查并不能排除颈椎骨折，对可能有颈椎骨折的患者采用以下建议：

●半身不遂或四肢瘫痪表明脊椎不稳定；

●颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT检查时加入颈椎CT检查是很好的策略；

●患者因可能存在的颈椎骨折导致的神经功能障碍需向神经外科医生咨询；

●患者神清，反应灵敏，无精神改变，无颈部疼痛或神经功能障碍，可以排除颈椎骨折，无需放射线检查，

●其余的病人至少应进行颈椎侧面的视诊，包括后脑的基底部到第一胸椎的上缘；

●排除骨损伤并不能排除韧带损伤，MRI对检查韧带损伤是很有利的工具。

2．循环

病例研究：

一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到100mmHg以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁。

－患者是否存在休克？

－最主要的问题是什么？

－推荐的治疗手段是什么？

出血是创伤后休克的最常见原因。

早期经验性治疗包括通过两路大的静脉套管针补充晶体液（2L乳酸林格氏液）和体表压迫止血。

经验性容量治疗的目标是血压维持正常，纠正心动过速和维持充分的组织灌注。

当低灌注和静脉容量不足限制了外周静脉通道的建立时可选择留置深静脉导管（7F、8.5F、9F）或大隐静脉切开。

无明显体表出血时应明确出血的部位包括胸片，骨盆平片，超声检查（focusdassessmntsonogaphyintraumaFAST），诊断性腹腔穿刺，或腹部CT检查（如果病人能很快稳定）；

快速控制体表出血的同时积极复苏，推荐出血部位的直接压迫，尽量避免夹闭出血的血管，以免损伤邻近的结构，如神经。

尽快留置导尿管监测尿量，以评估肾脏的灌注，即使是男性患者有尿道口出血、阴囊血肿或前列腺骑跨伤怀疑尿道损伤。

如果早期大量液体复苏只能短暂维持或毫无反应需要立即与外科医生商讨

血压，心率，呼吸频率和意识状态可以用来评估出血量。

美国外科医师学院确认脉压差减小提示潜在的低灌注。

正常成人循环血容量7％（70ml/kg），儿童8％～9％（80～90ml/kg）。

70kg成人出血量>1200ml就会出现低血压和心动过速。

Ⅱ级出血是不复杂的休克，需要晶体液复苏，Ⅲ级出血需要晶体液复苏和输血，Ⅳ级出血可以认为是终末前期，要求有创监测，恢复容量和红细胞，止血。

不管分级如何应该早期及时治疗。

3.监测

心率，血压，脉压差，呼吸频率，酸碱值，体温，尿量等参数是复苏最好的指标。

脉搏氧饱和度是创伤患者氧合血红素的重要监测，但是它不能用来评估通气是否充分。

血压不能反映实际的组织灌注情况，除了监测代谢性酸中毒和乳酸堆积，还需要评估末梢循环。

老年人通常需要对组织灌注和/或心功能进行有创监测。

4.失血性休克

在复苏的过程中重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制后应着手寻找内在的，看不见的出血，最常见的出血部位是胸腔，腹腔和骨盆。

5.非失血性休克

创伤病人非失血性休克包括阻塞性休克（张力性气胸，心包填塞），心脏顿挫伤，气栓，急性脊髓损伤导致神经源性休克。

颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。

A.再次评估：

其他创伤的诊断与治疗

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大部分急性创伤病人经过复苏都能恢复血流动力学稳定。

好的早期治疗应该立即处理威胁生命的创伤。

下一个目标是完善的二次评估识别和处理潜在威胁生命的创伤。

再次评估对病人的分诊很重要。

病史

病史中重要的部分包括创伤的细节，以前的用药史，目前服用的药物，过敏史，破伤风和免疫接种史。

体检

对患者从头到脚进行体检。

实验室检查

早期的液体复苏后要反复评估实验室检查结果

最简单的检查包括：

血象，电解质，血常规，血糖，血酒精浓度，毒物筛查。

病人有明显的低血容量还应检查血型，凝血功能。

有选择的做动脉血气分析以确定病人充分的通气和代谢平衡。

腹部顿挫伤的病人应检测血清淀粉酶水平以排除胰腺和肠道的损伤。

要意识到血球压积不一定能反映病人的紧急情况，毛细血管内外液体的转移平衡需要几个小时的时间才会导致血球压积下降。

一般来说，每下降3%的压积相当于失血1U。

放射线检查

a.常规

b.头部

CT检查对头部损伤或部分意识改变的病人的早期评估是必须的。

c.脊柱

早期的颈椎侧位片对辨别大的颈椎损伤有很大的意义，可以帮助我们对严重的颈椎损伤作出决断。

d.胸部e.腹部

腹部平片常常不能反应太多的问题。

血流动力学稳定的腹部顿挫伤病人应选择增强CT或腹腔诊断性穿刺。

如果有条件超声检查（FAST）对腹腔游离液体的诊断非常快捷方便。

FAST也不能确定就应行腹部CT或诊断性腹穿。

f.泌尿生殖道

血尿应行CT检查或其它的造影检查。

CT可以显示腹部解剖，后腹膜的结构，肾脏的损伤。

如果体格检查提示有尿路损伤，插导尿管前应行尿路造影。

怀疑有膀胱损伤可以通过膀胱X线片检查。

静脉肾盂造影并不常用。

g.骨折

体格检查的基础上或病人有相关的主诉要拍四肢平片，平片应包括受伤部位上下的关节

记住早期向专科医师咨询，他们可以在决定治疗时提供意见

第三次评估:

不间断评估

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病例：

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中年男性车祸中复合伤，肝破裂，肠系膜破裂已行肠切除手术。

肠端固定，腹腔内填塞控制肝脏静脉出血。

患者需要积极的复苏，因凝血功能障碍需输注血制品。

在送往ICU几个小时以后气道压力增高，尿量减少。

－气道压力增高的可能原因是？

－为什么尿量减少？

当威胁生命的和次要的损伤已处理并纠正了代谢紊乱后，需要间断的系统性的重复检查以发现隐藏的损伤。

1.头部伤

2.肺损伤

创伤病人在受伤时经常是饱胃并导致误吸。

酸性胃内容物早期引起化学性肺炎，随后导致感染性肺炎或ARDS。

早期不推荐使用抗生素，激素和肺泡灌洗也不能为病人带来益处。

纤支镜可以取出较大的气道内异物。

胸部创伤后可导致延迟性气胸或血气胸。

肺挫伤和继发的ARDS通常延迟出现（受伤后12-48小时）。

持续的评估包括体格检查，血氧测定和/或动脉血气分析，胸片和通气力学监测。

3.心脏损伤

持续的ECG，频繁的血压监测，人工或自动的血压监测装置在急诊室和ICU是必须的。

推荐持续的动脉血压监测（第6章）。

创伤病人复苏过程中的电介质紊乱会引起心肌收缩无力和心律失常。

通常电解质紊乱包括高氯血症、低血钾或高血钾、低镁血症，低钙血症。

4.腹部损伤

5.肌肉骨骼损伤

骨筋膜室综合症应行紧急筋膜切开术

6.其它

一些延迟修复的患者可以通过早期冲洗、坏死物清除、开放的骨折进行外固定方式获益

复苏是一个持续的过程，通常把血压，心率，尿量正常作为复苏的终点，但这并不表示休克状态完全纠正。

组织低灌注的代偿状态也可以达到生命体征平稳，乳酸水平和代酸纠正可以确定充分复苏的终点。

当参数达到正常预示着病人存活可能性增加，尽管生命体征可能正常或接近正常，在受伤后的24小时内可能仍然存在以容量替代，输注红细胞，血管活性药的形式进行进一步复苏。

存在代谢性酸中毒或乳酸增高是并发症的早期指标，包括进行性出血或腹腔间隔室综合症。

早期的手术（仅限于止血或空腔脏器破裂后的清创手术）需要在最初的24－48小时内完成。

许多外伤的病人得益于延迟的决定性手术，特别是骨折的修复，在病情稳定以后再实施。

在与早期手术的外科医生，ICU医生和相关科室的医生商讨后行决定性手术。

在紧急复苏期定期的重复评估非常重要。

一旦病人稳定，所有的血管内通道都要进行再评估。

因为在建立紧急的血管通路时很难有完善的预防措施来防止导管相关性感染，许多导管需要重新放置。

如果不再需要中心静脉导管应立即拔除。

7.避免陷阱

多处复合伤的病人需要考虑早期进行手术。

严重外伤的病人到达后应立即请外科医生会诊。

有头颅外伤的病人要立即请神经外科医生会诊。

不要因为过多的检查耽误转移病人除非接诊的内科医生认为有必要做的检查。

应联系创伤中心商讨可能存在的问题，听取他们的建议，考虑转移病人。

危重病人的转移通常的陷阱是：

转移前没有插管，没有意识到病人需要转移到更专业的监护病房，最常见的是在病人没有充分稳定之前转移病人，没有意识到病人在进行性出血，延误张力性气胸的处理，预防导致二次脑损伤也成问题。

时间：

2021.02.12

创作人：

欧阳化