民航通告交通部民用航空局.docx
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民航通告交通部民用航空局
交通部民用航空局
民航通告
主旨:
飛航組員標準操作程序(SOP)
發行日期:
2003.12.30
編號:
AC120-014A
發行單位:
飛航標準組
一、目的:
標準操作程序(StandardOperatingProcedures,SOPs)是公認的飛航安全基礎。
組員資源管理的兩大中心理念:
有效的組員協調及組員技能,取決於組員互相間對於飛機操作模式的共同認知;而此一共同認知的操作模式卻又植基於標準操作程序,並強調SOPs必須清楚、廣泛且易為飛航組員取得。
本民航通告(AdvisoryCircular,AC)說明SOPs的背景、基本概念及其哲理,提供忠告及建議有關更新SOPs之發展、附件實施。
附件一之標準操作程序範本提供了應列入SOPs中的許多重點。
附件二之穩定進場的概念及準則:
開始目視進場落地操作以前;保持穩定下降率。
附件一、二及其他的附件描繪出SOPs的建立基準及開始點。
新成立或既有的航空公司應參考附件一標準操作程序的範本、附件二穩定進場及其他附件三至附件十九之項目,俾建立相關詳盡SOPs,納入飛航組員訓練計劃及操作手冊,遵照執行,以減少人為疏失。
二、修正說明:
參考美國聯邦航空總署FAAAC120-71A「StandardOperatingProceduresforFlightDeckCrewmembers」為本次修訂重點、「非主飛駕駛員(PNF)」改為「監控駕駛員(PM)」、附件十九「組員監控與相互檢查」。
越來越多看法顯示,用「負責某項職務」比用「非負責某職務」來指定飛航組員的工作更具有意義。
因此,「主飛駕駛(PF)」仍屬適當稱呼而未更改,而PNF則顯負面意義。
諸多組員表現研究個案、意外事件調查及飛航組員自身經驗皆在在顯示非主飛駕駛員所擔任的監控角色有著極重要的作用。
所以PM現在已被廣泛的運用來替代原來的PNF一詞。
本通告即大量使用PM一詞,即使舊稱PNF仍有時出現,本質上還是將其視為PM較具意義,並取代民國91年4月8日訂定之AC120-014。
三、背景說明:
(一)美國背景說明:
調查顯示,人為錯誤(HumanError)在所有航空事件與失事的原因中,所佔的比例在60%至80%之間。
傳統的飛航組員訓練重點在於飛行的技術層面、偏重於個人的表現,卻很少提及在飛航安全中同樣重要的組員管理問題。
1、許多飛航安全組織包括國家運輸安全委員會(NTSB)、聯邦航空總署(FAA)及相當多的團體最近再確認了SOPs的重要性。
所謂SOPs的特質是腦力相互分擔的典型(SharedMentalModel),是為良好組員成效之所賴。
常常碰到很好的SOP被駕駛員及其他人員無意地忽略掉;另外也有故意地被忽略掉。
此外尚有業者制定不合適SOPs的情況予駕駛員、客艙組員、航機簽派員使用,或者是在訓練計劃中重要的SOPs被全部省略掉。
2、多年來NationalTransportationSafetyBoard(NTSB)確認了欠缺標準操作程序與飛安事故有因果關係。
許多最常被引證的缺失包括組員不遵循公司程序;其他的缺失則是組員使用了其他手冊中的程序,而此一程序並非SOPs內之程序。
.
3、ICAO也同樣確認SOPs對飛航安全的重要性。
最近修訂的ICAOAnnex6中指出,每一會員國應要求將各個飛行過程(FlightPhase)中的標準操作程序(SOPs)列入飛航組員所使用的操作手冊中。
4、民間飛安組織如FlightSafetyFoundation,Alexandria,Virginia總結:
建立及徹底執行SOPs的航空公司都有較高的飛安水準表現。
5、1997FAA與NASA及廣泛的飛行組織代表們共同建立了CommercialAviationSafetyTeam(CAST)此一組織在白宮(TheWhiteHouse)的聘雇下,將在十年內為商用航空減少80%的事故,此一組織將CFIT列為他們減少飛安事故的首要工作目標。
CAST使用數據分析進場操作,以找出最大的飛安影響關鍵所在,並據以建立一完善的時間表以執行此一研究結果。
6、在此一CFIT事故的研究中,有一CAST分析小組及FAA證實了NTSB,ICAO組織的調查;在107件CFIT事故中幾乎百分之五十肇因於飛航組員沒能遵行SOPs,或是肇事公司未建立恰當的SOPs。
其後的其他CAST小組更進一步的確認了他們的分析。
7、本通告大部分來自CAST小組的最後報告及結論,積極地改進SOPs及遵守SOPs是增進安全最優先項目之一。
該小組的成員由許多飛行人因管理專家、航空公司航務專家及飛航組員訓練專家組成。
(二)民航局背景說明:
1、國籍民用航空器失事率偏高,統計國籍航空公司近十年來航空器失事肇因,人為因素80%、CFIT55%、ALAR/起飛/爬升70%,而直昇機失事肇因之人為因素更高達80%以上,民航局致力改善飛安,希於2005年達到世界飛安水準,如何消弭錯誤鏈;減低人為因素之人為疏失至最少,為航空界所有從業人員共同的決心與目標。
2、交通部歷次飛航安全改進策略會議建議事項,有關「積極推動CFIT/ALAR(ControlledFlightIntoTerrain/ApproachandLandingAccidentReduction)專案」及「應於各層面強化人為因素之研究與訓練」,應落實執行民航局頒佈之「國藉航空公司組員資源管理訓練實施要點」之各項規定,函頒飛安口訣航務篇「按程序/莫取巧敢提醒/接手早轉降安/重飛好合作無間飛安保」與機務篇「守紀律/莫取巧按程序/交接好依手冊/確遵照合作無間飛安保」,其中按程序,即係遵循SOPs之信念,融入日常運作,消弭任何影響安全因素於無形。
3、交通部頒布「航空器飛航作業管理規則」中已明訂飛航組員須依SOPs執行之規定。
四、需求說明:
附件一至附件十九包含民航局及國、外籍航空公司認為重要的觀點,必須納入SOPs中以作為航空器使用人相關航務訓練及航務手冊之標準。
本通告並未列舉所有重要標準操作項目,亦未明訂航空器使用人應如何來將準則條列,本通告僅將各項基本標準列出,以為諮詢參考之用,航空器使用人應負飛航安全及飛航作業管制責任,依其政策及營運需要,參照附件,檢討增修訂於現有相關航務訓練及航務手冊。
五、執行要點說明:
(一)SOPs的目標:
經由遵行清楚、詳盡易於取得的SOPs達成一貫的安全飛行操作目標。
(二)SOPs範本及其他附件的施行:
一般而言,附件一範本中所列的每一SOPs項目都很重要,並應由航空公司在符合實際需求下列舉施行。
附件二的穩定進場是一尤其重要的標準操作程序。
其他重要的標準程序,諸如特殊操作許可或新技術並未列入範本中,在許可的情況下,亦應條列。
考量各航空公司之操作程序並不相同,每一SOPs的實施方式是各別公司自己的工作。
附件中的說明及範例只是一個已知SOPs的代表,不需據以更改既有的標準程序。
附件中的標準程序項目可被條列成更明細,包涵文字及圖形,或者可以只用很簡單的方式說明。
"例如,SOPs可以很簡單的寫成「ABC航空公司不得執行CATIII進場。
」
(三)有效SOPs的關鍵項目:
1、許多專家同意SOPs在以下條件下能夠達到最有效的成果:
(1)程序符合實際的情況。
(2)程序可以實際操作。
(3)飛航組員暸解程序的原因。
(4)飛航組員PF,PNF/PM及飛航機械員分工清楚。
(5)執行有效的訓練。
(6)公司管理階層、航務主管、委任考試官、檢定/教師駕駛員等各階層人員都能強調標準程序的重要性。
2、如以上項目未能徹底施行,組員易自公司管理階層、航務主管、委任考試官、檢定/教師駕駛員等各階層人員,知悉「雙重」標準程序之施行。
最後組員們將形成或執行一個可以讓他們通過考驗的程序,而在真實的線上操作中,又執行另一套程序。
當此一情形發生時,應當視為執行SOPs警訊,顯示現有的程序不是不可操作就是沒有效率,此時應考慮是否應該更改SOPs.
(四)瞭解SOPs條文內在原因的重要性:
1、有效的回饋:
當飛航組員瞭解SOPs背後的真正原因時,他們更會有所準備並且更熱心於提出改進SOPs的有效回饋。
航空公司在另一方面也將受益於有更多的回饋來修改並研發SOPs,實有提昇安全,促進效率及激勵員工士氣之效。
2、危機處理能力:
當飛航組員瞭解SOPs所隱含的原因後,將對偶發之非正常事件將有更好的處理能力,即使該狀況並未明確或完全未被陳述於操作手冊之中。
(五)協力創作更好的SOPs.
1、一般而言,好的SOPs是經由良好的管理人員及航務人員,包括飛航組員協調合作而產生。
一個安全的公司企業文化提昇,係飛航組員及其他人員不斷的提出回饋,在不斷的全員合作下,將更突顯出SOPs對任何規模大小、新成立航空公司及資深航空公司的重要性。
2、新成立航空公司、增加新機隊的航空公司或是汰舊換新機隊的航空公司,必須加倍致力於發展SOPs。
在這些情況下有經驗的共同創作者將會更難被聚集在一齊。
3、本通告及其相關附件,對於新成立的公司在建立標準程序時更是非常有用的工具,標準操作程序的制訂者應對下述文件予以特別的注意,如原飛機製造廠所屬主管機關頒發飛航手冊(AirplaneFlightManual,AFM)、飛航手冊修訂(AFMRevision)、原飛機製造廠家發行的操作通告(OperationsBulletins)及原飛機製造廠所屬主管機關如FAAFlightStandardizationBoard(FSB)的報告。
理想的標準操作程序共同創作小組自然應包括以下人員:
飛機製造商代表、飛過本型機種或有類似操作經驗的駕駛員、民航局代表(主任航務檢查員PrincipalOperationsInspector,POI)、合格的管理單位人員以及公司有關檢定、標準、考核單位成員。
特別重要的是新成立航空公司必須保持定期的再評估,包含對於線上飛航組員再評估,在飛航組員及管理人員的共同協助工作下,方能對標準程序的有效性作有價值的修訂結論,必要時只有在管理人員強烈要求下,立即執行新修訂標準程序的情況,再評估才會有意義且有效率。
4、對於引進新機種的航空公司,應運用如AFM,OperationsBulletins以及FSB報告等資源。
以往的經驗顯示,由飛機製造廠、航務管理人員、委任考試官/檢定駕駛員、教師駕駛員及線上飛航組員組成的工作小組,最能發展出有效的標準操作程序。
為求改進標準程序,也許需要有一試行時期以得到回饋並據以修訂程序。
標準操作程序的使用者-線上飛航組員,在參與修訂的程序過程後,更傾向於接受正確的修訂並立即加以執行。
5、資深的航空公司應注意,不可誤認將舊機型的標準或模式直接套用在新引進的機型上即可,航務管理人員、委任考試官/檢定駕駛員、教師駕駛員及線上飛航組員應共同工作,運用可得的最佳資源,如AFM,OperationsBulletins及FSB報告,來保證新的SOPs真正的可執行於新機種上,而非只是不恰當的引用其它機種程序。
(六)結論:
飛航安全有賴良好的組員表現,良好的組員表現端賴於是否有明確、詳盡及易得的標準操作程序,本通告提供了SOPs範本和發展SOPs的許多有用參考,發展SOPs的最有效方式為協同工作,運用最佳可得資源-包含飛航組員,SOPs建立之後仍需經常性的再評估及修訂。
六、相關規定及參考文件:
(一)AC120-005A民航通告「組員資源管理訓練」。
(二)飛安文摘(FlightSafetyDigest),Nov.98-Feb.99(飛安基金會).
(三)Approach-and-LandingRiskAwarenessTool,修訂版
(飛安基金會,http:
//www.flightsafety.org/pdf/alar_risk_tool.pdf).
(四)CFIT檢查表,修訂版
(飛安基金會,http:
//www.flightsafety.org/pdf/cfit_check.pdf).
(五)HumanPerformanceConsiderationsintheUseandDesignofAircraftChecklists(FAA,http:
//www1.faa.gov/avr/afs/afs200/afs210/index.cfm).
(六)FlightStandardizationBoardReports
(FAA,
(七)CFIT(ControlledFlightintoTerrain)教育訓練資源「飛安基金會(FlightSafetyFoundation),ICAO及FederalAviationAdministration(FAA),http:
//www.faa.gov/avr/afs/train.htm
(八)FAAAC120-51「CrewResourceManagementTraining」,修訂CRM訓練(http:
//www.faa.gov/avr/afs/acs/120-51.PDF).
(九)FAAAC120-48「CommunicationandCoordinationBetweenFlightCrewmembersandFlightAttendants」。
(十)FAAAC120-54「AdvancedQualificationProgram」。
(十一)FAAAC121-32「DispatchResourceManagementTraining」。
(十二)FAAAC120-71A「StandardOperatingProceduresforFlightDeckCrewmembers」。
NOTE:
各項AC可由網址函索:
http:
//www.airweb.faa.gov
簽署:
________________
飛航標準組組長李萬里
附件說明
下列的附件包含了標準操作程序(SOPs)範例,它們相同或相似於某些現行的SOPs。
這些範例並不代表CAA的硬性要求,在執行上它們可依不同的機種、公司或時間而有所改變。
某些範例可直接套用於公司的不同機隊的組員訓練及操作手冊中。
其他範例也許可運用於有些機隊卻不可以直接套用。
附件中使用的部分術語為航空公司專用但與CAA所使用的並不相同。
例如:
使用"HeightAboveTouchdown,"或HAT而範例中的公司使用"AboveFieldElevation"或(AFE)。
附件一
STANDARDOPERATINGPROCEDURES範本
標準操作手冊或手冊之一部分可使用為飛航組員的訓練導引之用,內容必須明確及詳盡,但不一定要冗長。
沒有任何範例可能包含所有的項目,除非是經常的修訂。
許多特殊性的操作及新技術並未列入範例中,諸如ETOPS、SMGS、RNP等等。
下列可作為組成詳盡操作手冊的範例項目:
․機長(Captain)的權限
․自動化系統的使用:
公司自動化系統的使用原則
不同層次自動化系統的使用原則
自動駕駛(AP)/飛航指導儀(FD)模組操作輸入
飛航管理系統(FMS)的輸入
自動化系統與飛行模式顯示(FMA)的監控
飛行前交互確認FMS輸入航線與ATC之許可一致
․檢查表(Checklist)原則
原則及程序
(由誰要求開始檢查表;誰來念;誰來執行)
格式及術語
檢查表(Checklist)的種類
查詢提出-執行-再確認
執行-再確認
360度機外檢查
․檢查表
安全檢查-啟動電力poweron
開啟作業/接收資訊(Originating/receiving)
開車前
開車後
滑行前
起飛前
起飛後
爬升檢查
航行檢查
落地前
落地
落地後
停車及安全
緊急程序
非正常(Non-normal)/不正常(abnormalprocedures)
․通信
由誰來操作無線電
指定正式語言(Primarylanguage)
ATC方面
駕駛艙內
使兩位飛航組員都參予在內
公司通信程序
駕艙/客艙訊號
客艙/駕艙訊號
․提示
CFIT風險考量(見範例,本通告六(五))
特殊機場資格考量
場溫修正考量
起飛前
下降/進場/迷失進場
通常在下降開始之前完成進場提示
․駕艙進入程序
地面/空中
觀察員座(Jump-Seat)
進入的暗號,鑰匙
․駕艙紀律
PF/PM職責劃分
安靜駕艙
保持機外警覺
監控/交互檢查
․飛機操控的交接
額外的任務
航行包
耳機/擴音機
耳掛式麥克風(BoomMikes)/手持式麥克風(Handsets)
航行圖表/進場圖表
餐飲
․飛機高度的警覺性
高度表設定
轉換空層
Callouts再確認
最低安全高度(MSA)
溫度校正
達到新高度1000呎內之監督
․報到時間
報到
到達駕艙
檢查表完成
․地勤維修程序(MaintenanceProcedures)
紀綠本/先前的缺點
未完成的缺點
通知維修人員寫入的缺點
最低裝備表(MinimumEquipmentList,MEL)何處取得
裝備差異表(ConfigurationDeviationList,CDL)
地面除冰的組員協調
․飛航計劃/派遣程序/起飛落地計算
VFR/IFR
結冰狀況的考量
油量
天氣資料
天氣資料取得管道
離場程序的爬昇梯度分析
․旅客登機/貨物裝載
隨身行李
緊急出口邊的座位
危險物品
人犯/隨行警衛
機上軍械
計算/裝載
․後推/飛機動力後推
․滑行
全引擎
部分引擎
冰或雪上滑行
入侵跑道的防止
․組員資源管理(CRM)
組員提示簡報
客艙組員
飛航組員
․載重平衡/貨物裝載
裝貨及貨物裝載捆綁檢查負責人
載重平衡表製作人;檢查人日期有效性
移交組員備份載重平衡表
․前後艙組員協調
登機
滑行前檢查完成
客艙緊急事件
起飛/落地前
․起飛(Take-Off)
PF/PM職責
由誰執行
簡報提示,IFR/VFR
減推力起飛程序
尾風,跑道不平
非使用全跑道起飛/飛機落地後跑道前等待(Intersections/LandandHoldShortProcedures(LAHSO))
噪音管制離場
特殊離場程序
飛航指導儀(FlightDirectors)
是否使用
Callouts
收完外型
發動機失效
適當時狀況接手操控
放棄起飛
V1後
採取程序/Callouts
襟翼(Flap)設定
正常
非正常及其理由
側風
近距離轉彎
․爬升(Climb)
速度
外型
再確認符合離場爬升梯度要求
再確認符合適當的低場溫度校正
․巡航高度的選擇
速度/重量
․位置報告/天氣回報飛航組員天氣報告(PIREPs)
航管-包括積冰、雷雨、亂流等飛航組員天氣報告(PIREPs)
公司
․緊急下降
․待命程序
轉降備降站的程序
․正常下降
開始下降點的計劃與口述
風險評估及說明(見範例,本通告六(七))
減速板:
是/否
襟翼/起落架的使用
結冰考量
大氣對流情況考量
․接近地面警告系統(GPWSorTAWs)
脫離警告之操作程序
․空中防撞系統TCAS
․風切
事先避免
認知
改正/脫離操作
․進場原則
進場時之監控
優先使用精確系進場
適當配合ATC,並且及早規劃以避免慌亂進場
穩定進場標準
助航設施的使用
飛航管理系統(FMS)/自動駕駛
使用及終止使用時機
進場檢查點(ApproachGates)
穩定進場限制
雷達高度表的使用
重飛:
每次進場皆計劃重飛,直到目視可行或在低能見度但情況合宜且穩定時,再決定落地
․進場種類
各種進場,包括發動機失效進場
․對每個進場方式
高度限制輪廓
依據以下條件決定飛機外型
目視進場
低能見度
跑道有積雪(水)結冰
襟翼/起落架的伸放
依飛機製造商頒布程序(或合適公司程序),飛航組員兩方皆確認自動減速板及自動煞車已經預備作用
程序及Callouts
․重飛/迷失進場
不符合穩定進場要求時
程序及Callouts(見範例,附件四)
收外型時機
․落地
程序及callouts
近距離轉彎
側風
放棄落地
落地滑出程序及Callouts(見範例,附件十八)
“NoSpoilers”callout
反向推力“overboost”callout
由副駕駛落地後之操作及轉換操控程序及callouts
附件二
穩定進場:
概念與名詞
穩定進場是民航運輸業,尤指運輸類民航機之安全進場與落地的重要關鍵特性之一。
穩定進場的特徵有恆定的下降角,恆定的下降率一直到接近落地點,開始落地操縱為止。
穩定進場是所有進場方式,除了在少數特殊非平常情況下,必須執行的其他進場方式外中最安全的方式。
飛航組員於儀器天氣情況下,在落地點1000呎(HAT)以上,於目視天氣情況下,在落地點500呎(HAT)以上,都必須完成所有的簡報提示與檢查表執行。
飛航組員於儀器天氣情況下,航機必須在落地點1000呎(HAT)以上,於目視天氣情況下,航機必須在落地點500呎(HAT)以上,完成符合穩定進場條件需求。
航機自1000呎HAT(目視天氣下500呎)開始到降落於落地區內為止,必須符合下列條件方為穩定進場。
航機位於正確的航跡1上。
航機完成建立適當的落地外型。
在攔截下滑道後或最後進場檢查點後或延申飛越點(Derivedfly-offpoint參照Jeppesen進場圖)後,飛航組員不需超過正常修正方式2攔截,以保持航跡及下滑角(約三度角)以達成落於落地區範圍內著地。
1000呎以下的改平飛行是不被建議的。
航機速度保持在操作手冊的許可範圍內。
下降率不大於1000fpm.
⏹若計劃以大於1000fpm的下降率來下降,必需在進場簡報提示中事先說明。
⏹進場中若遭遇非預期、持續性的大於1000fpm下降率,則必須執行重飛。
情況許可下,於完成特別進場簡報提示後,可以嘗試作第二次進場。
落地外型時之動力(油門)調置範圍,必須適當且符合操作手冊的要求。
當缺乏垂直下滑引導時:
提供飛航組員垂直下滑引導可由電子方式下滑道,或經計算之下降道顯示於航行儀表上,或其他電子方式達成。
在缺乏垂直下滑引導的進場方式中,飛航組員必須更加小心的計劃、執行及監控飛行,並須將飛航中其他流量及高空風考慮在內。
非操控駕駛員必須呼叫進場航圖公佈定位點高度及其他由飛航組員設定的高度限制,以確認高度限制及保持情境警覺察覺。
操控駕駛員應適時調整下降角度。
除特殊情況外,以恆定角度、恆定下降率直達落地區內的操縱模式是最安全的下降方式。
建立目視目觸條件:
以跑道、其他適當的跑道進場燈光系統號或跑道標誌,確認建立目視目觸條件後,飛航組員必須能夠以正常攔截修改方式,繼續操縱航機安全落地,若不能,則必須執行迷失進場。
無法建立目視目觸條件:
航空公司可發展一包括被核准之標準MDA緩衝高度或其他程序保證執行迷失進場時,不會下降低過MDA。
當接近MDA或