呼吸内科大病历.docx

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呼吸内科大病历

时间：

2021.03.05

创作：

欧阳理

医疗保险号:

门诊号：

住院号011

姓名：

张亚珍婚姻：

已婚籍贯：

吉林省大安市

年龄：

68岁民族：

汉族入院日期：

2012-2-7

性别：

女性职业：

农民病史叙述者：

患者本人及家属

住址及联系电话：

来福

拓史

i侨：

反条胸骨后疼痛一耳。

观痢史:

後患从一耳谕活钳屮出观胸骨后疼痛，M胸胥后為空，呈层礫住，停止占潇休息，上诉症状遂淅後解，岛求轸猪，冬日来配，在门诊殘心电因检黄后以寇皿拓收件忧。

既往史

平素健康状况：

良好一般"较差

传染病史：

无

预防接种史：

不详

过敏史无J有过敏原：

临床表现：

外伤史及手术史：

无

系统回顾（有画V无画挪日性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）

卩呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛

卩循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增髙晕厥

妙肖化系统食欲减退反酸暧气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

°泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿

卩造血系统乏力头晕眼花牙龈出血坯出血皮下出血骨痛

卩内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手箴颤性格改变显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

卩肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

朗申经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪:

个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无V有）约年，平均支/日O戒烟（未已）约年嗜洒（无V偶有经常）约年，平均两/日。

其它：

无

婚姻史结婚年龄23岁配偶情况健康

月经及生育史

初潮15岁每次持续5天末次月经日期绝经年龄岁周期28天

经量（少一般V多〉痛经（无V有）经期（规则V不规则）

妊娠丄次顺产丄胎流产0胎早产0胎死产0胎

难产及病情：

无

家族史：

（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：

健在V患病已故死因

母：

健在V患病已故死因

兄弟姐妹：

健康子女及其他：

健康

体格检查

体温36.6°C脉搏80次/min呼吸20次/min血压120/80nunHg

般状况发育：

正常V不良超常营养：

良好中等V不良恶病质

而容：

无病容急性V慢性病容其它（）表情（自如V痛苦忧虑恐溟技

体位：

自主V半卧位其它（）步态：

正常7不正常

神志：

淸楚V嗜睡模糊昏睡昏迷谁妄配合检查：

合作V不合作

皮肤粘膜色泽：

正常潮红苍白紫绡黄染V色素沉着

皮疹：

无V有（类型及分布：

）

皮下出血：

无7有（类型及分布：

）

毛发分布：

正常V多毛稀疏脱落（部位:

）

温度与湿度：

正常V冷干湿弹性：

正常"减退水肿：

（无V有部位及程度:

）

肝掌：

无V有蜘蛛痣：

无”有（部位数目）其它：

无淋巴结全身注表淋巴结无肿大V肿大（部位及特点）

头部头颅大小（正常V大小）畸形（无"有尖颅方颅变形颅）

其他异常压痛包块凹陷其它（部位：

）

眼眼脸：

（正常V水肿下垂倒睫）结膜（正常V充血水肿出血）巩膜：

黄染（无"有）

眼球：

正常U凸出凹隐震颐运动障碍（左右）

角膜：

正常V异常（左右）

瞳孔：

等圆V等大V不等左3mm右3_mm

对光反射：

正常V迟钝（左右）消失（左右）其它：

无

耳耳廊正常"畸形耳前痿管其它：

（左右）

外耳道分泌物（无V有左右性质）乳突压痛（无V有左右）听力粗试障碍无”有（左右）

鼻外形（正常V异常）其他异常（无V有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无V有（部位：

）其它无异常

口唇：

红润V发纟It苍白疤疹報裂粘膜：

正常V异常（苍白出血点腮腺导管开口：

正常”异常（肿胀脓性分泌物）

舌：

正常V异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）

齿龈：

正常V肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿歹|J：

齐V缺牙-I-翻齿-I-义牙-I-

扁桃体：

无肿大咽：

无充血声音：

正常V嘶哑

颈部抵抗感无V有颈动脉：

搏动正常V搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音

颈静脉：

正常V充盈怒张气管：

居中V偏移（向左向右）

肝颈静脉回流征：

阴性V阳性

甲状腺：

正常V肿大度对称侧为主：

弥漫性结节性：

质软质硬其他异常：

无"有（压痛震颤血管杂音）

胸部胸廓：

正常＞/桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆0乳房：

正常对称V异常：

左右（男乳女化包块压痛孚L头分泌物）

月市视诊：

呼吸运动正常V异常：

左右（增强减^）

肋间隙正常"增宽变窄（部位：

）

触诊：

语颤正常V异常：

左右（增强减胸膜摩擦感无”有（部位：

湿啰音圖至］干啰音匡

皮下捻发感无V有（部位：

）

叩诊：

正常淸音V异常叩诊音浊音实音（部位见图）过淸音鼓音肺下界肩胛线：

右z肋间，左Z肋间

移动度：

右左Qcm

听诊：

呼吸规整V不规整

呼吸音正常“异常（性质、部険写：

）啰音无V有干性：

軒音哨笛音

湿性：

大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常V异常：

减弱增强（部彳立：

）胸膜摩擦音无V有（部位：

）

“4视诊：

心前区隆起无V有心尖搏动

正常V未见增强弥散

右（cm）

肋隹

2.0

II

2.0

III

3.5

IV

\

心尖搏动位置正常"移位（距左锁骨中线内V外0.5cm）其他部位搏动无V有（部位：

）触诊：

心尖搏动正常”增强抬举感触不淸震颤无V有（部位时期）心包摩擦感无V有叩诊：

相对浊音界：

正常V缩小扩大（右左）听诊：

心率竺次/分心律（齐V不齐绝对不齐）心音S|正常V增强减弱分裂

S2正常V增强减弱分裂

S3无”有S4无V有A2=P2左锁供中线距前正中线8cm

额外心音无V奔马律（舒张早期收缩期前重丢）开瓣音其他杂音无7杀

X

压痛压痛・

度、传导）

周围血管无异常血管征V枪击音Duroziez-重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短细奇脉交替脉其他无腹部视诊：

外形正常V膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹

胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在V消失脐正常”

凸出分泌物（性质）

其他异常：

无V有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）

触诊：

柔软"腹肌紧张部位压痛无有“

反跳痛无有"（见图）液波震颤无V振水声无”有

腹部包块无"有（部位大小见图示）

特征描述;

肝；不触及a/可触及：

衣小cm创突下

0cm

特征描述；

胆後；不触及a/可触及,•女小cm层痛无韦Murphy征肌世7阳柑脾：

乳触及a/可触及：

肋下cm

特征描述，

触及a/可触及：

丈小硬及爲痛

移幼应

输尿管层痛支无V韦（梆儘：

）

叩诊：

肝浊普界（爲在"拓小消夫丿肝

上环儘于右犠骨彳^_6_肋间

移钳柑浊音无V韦愉&叩痛无“帝

（左右）

听诊：

賜唸普正纟a/亢进减務消夫花过水声无“韦血管器音尢“痛（部化）

吻璇器/•黄V正纟昇纟：

肛门直肠才•圭"正纟异纟；

眷椁四肢眷棹’正纟"畸彤（侧囁后凸丿掠突；在、痛叩痛部侵：

活钳灰正纟“爰限

四肢：

正纟a/昇纟畸形关节

铁肿果节楓直肌肉爲痛肌肉莫拓下肢稱脉曲轮部儘及持征：

神務系娩腹璧更谢（正纟丿肌轮力（正纟J丿

肌力（5紙）肢俸瘫瘓2韦（左右上下丿

肱二決肌反射左（i^VI

Of丿右（正纟VJOf丿

膝腱反射&（正纟VJO

t）右（正纟VJOf丿

跟腱反射左（正纟VJO

t）右（正纟VJOf丿

（符号f热亦亢进O素亦消夫J素示减務丿

Hoffmann征帽•（殳V阳槌（左右丿Babinski征阴世a/阳般（左右丿

Kerning征肌*fia/阳槌（左右）其他：

专科楷况，班肺呼"及普清，才、闻及干、湿啰音。

皿界正纟，皿浊音环左侧儼逸.支儘于第五肋间左锁胥屮钱內0.5cm,皿卑90决/今，律耒齐，偶可闻及则囁收拓，各耨膜听轸直杀闻及病理性涂普及薇外皿音。

实验室及器械检查结果

辅助检查：

暂缺如

入院诊断

冠心病

高血压

记录者（签字）

审阅者（签字）

记

录时间2012・02・7

时间：

2021.03.05

创作：

欧阳理