应用保护性约束告知制度完整.docx

应用保护性约束告知制度完整.docx

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应用保护性约束告知制度完整

应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

孟津县公疗医院

病区医用冰箱管理规定

1、冰箱要设专人管理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。

2、冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3、冰箱内物品要做到无过期、无爱潮、无霉点及无丢失。

4、冰箱内禁存私人物品。

5、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称，配制时间、责任者。

6、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7、若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。

8、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

孟津县公疗医院

重要护理操作告知制度

1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3、必要时由患者家属签字。

4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

孟津县公疗医院

标本采集核对制度

1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

2、采集标本严格遵医嘱执行。

3、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

4、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

孟津县公疗医院

皮肤压伤登记报告制度

1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

3、填写皮肤压伤观察表

（1）在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

（2）在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

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皮肤压伤评估标准

1、褥疮分期

Ⅰ期：

受压处皮肤发红。

Ⅱ期：

受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：

表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：

伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

2、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：

褥疮痊愈　　　月质量总分加１分

Ⅱ期：

褥疮痊愈　　　月质量总分加２分

Ⅲ期：

褥疮痊愈　　　月质量总分加３分

Ⅳ期：

褥疮痊愈　　　月质量总分加４分

未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。

3、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。

通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：

月质量总分加1分。

4、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：

褥疮　　月质量总分减１分

Ⅱ期：

褥疮　　月质量总分减２分

Ⅲ期：

褥疮　　月质量总分减３分

Ⅳ期：

褥疮　　月质量总分减４分

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危重病人报告制度

1、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。

2、需要报告的危重病人包括：

（1）需要特殊护理的病人。

（2）住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

（3）病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

3、报告程序及时间：

（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。

（3）护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

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危重病人护理质量管理制度

1、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

2、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

3、随时床旁巡视，观察患者病情。

发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

7、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

8、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

9、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

10、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

11、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

12、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

13、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

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纠纷病历管理制度

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

2、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

3、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

4、可复印病历资料：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

5、备齐所有有关患者的病历资料。

6、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

7、病历封存后，由医务科指定专人保管。

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难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：

以强迫体位，如：

重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

1、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

3、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。

在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

4、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

5、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

8、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。

护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

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