案例月经棉条与中毒性休克综合征学生版.docx
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案例月经棉条与中毒性休克综合征学生版
月经棉条与中毒性休克综合征
学习目的
通过本案例的学习，学员应：
1．理解病例对照研究中配比的概念及其应用和局限性
2．掌握配对病例对照研究的数据分析
3．讨论病例对照研究中选择适当对照的问题
培训时间学时3学时
培训方法讨论与提示或讲解
中国现场流行病学培训项目殷文武、曾光编译
本案例是根据美国CDCEIS案例TAMPONSANDTOXICSHOCKSYNDROME编译。
l979年，美国威斯康辛州公共卫生署接到一起罕见的病例报告，有3位女性患者，皆有突然发热、呕吐、腹泻，迅速导致低血压、弥散性皮疹、脱皮和多发性器官损害。
使人回忆起3年前，一位名叫Todd的医生报道了一起中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome，简称TSS），患者有3男4女，年龄为8～17岁，其中5人查验为金黄葡萄球菌感染。
威斯康辛州和明尼苏达州为查明此病流行情况和病因，临时建立了TSS监测系统，广泛向临床医生通报此病，并希望他们一旦发现本病迅速通过传染病疫情报告网报告。
到1980年1月，共报告了12例女性患者，其中11例发生于月经期。
此后，美国疾病控制中心（Centersfordiseasecontrol，简称CDC）开始接收各州TSS病例报告，犹他州也建立了类似的监测系统。
这种有别于常规疫情监测，为了特殊目的主动地去搜集病例的方式，属于主动监测范畴，由此建立的系统称为主动监测系统（activesurveillancesystem）。
1980年春天，CDC陆续接到TSS报告，多数来自上述3个州，5月23日出版的MMWR杂志首篇文章描述了最初报告的55例TSS病例，其中已知月经史的40人中，有38人（95%）是在月经来潮5天内发病，病死率为13%（7／55）。
威斯康辛州的TSS监测开展得最活跃，病死率仅为3.2%。
在MMWR的首次公开报道后，CDC开始要求国内其它地区向CDC报告TSS病例。
问题1：
对于这些监测报告你应该考虑什么偏倚？
6月中旬，CDC开展了第一次病例对照研究（CDC-1），发表于6月27日的MMWR。
调查对象为52例女病例和52名对照（以年龄、性别配比的朋友），发现月经期内使用棉条（月经棉条）与TSS发病间有显著的统计学关联。
报告引用了来自威斯康辛州（31例）和犹他州（12例）的两个独立的初步研究。
威斯康辛州的研究同样发现了月经棉条与TSS发病间有显著的统计学关联，而犹他州的研究却没有发现上述关联。
文章只列出了P值，而没有给出OR或其他关联指标。
CDC-1和威斯康辛州的研究都没有找出TSS与那一种品牌的月经棉条有关。
三份只限于月经期妇女的调查数据列表如下：
表1：
月经棉条
病例
对照
CDC-1
使用
50
43
p=0.02
未使用
0
7
表2：
月经棉条
病例
对照
威斯康辛州
使用
30
71
p=0.014
未使用
1
22
表3：
月经棉条
病例
对照
犹他州
使用
12
32
p=0.20
未使用
0
8
问题2：
从这些数据你能否得出使用月经棉条与TSS有关联的结论？
你认为尤他州的研究与另两个研究是否一致？
接着，CDC-1研究对月经期间连续使用月经棉条的情况做了进一步的分析，数据如下。
表4：
CDC-1对月经期间连续使用月经棉条与TSS关系的1：
1配对分析，1980年
病例
对照
是
否
OR=f/g
X2=（f-g）2/（f+g）
是
e=33
f=16
否
g=1
h=2
问题3a:
评论一下这个四格表与前几个有何不同？
问题3f:
计算OR值和χ2值。
问题3g:
用以下公式计算OR值95%可信区间：
⏹95%下限=OR[1-（Z/chi）]
⏹95%上限=OR[1+（Z/chi）]
⏹Z=1.96
问题3h:
描述你的结果。
问题3i:
你是否给出了判断关联是否为真实的足够信息？
问题3j:
哪一种四格表适合这项研究？
1980年整个夏季．全美国的新闻媒介对TSS的发生做了大量报道。
尽管调查报告没有提到，但有的新闻出版物怀疑70年代中期开始投入市场的一些新牌号的、高吸收度的月经棉条（例如Rely牌）可能是发生TSS的原因。
截至9月5日为止，CDC已收到272例病例报告，着手进行了第二次病例对照研究（CDC-2），来验证某种或某些品牌的月经棉条与发生TSS的关联比其它品牌的更强。
病例组是50名1980年7～8月发病的存活妇女。
当时你要检验的假设是在1980年9月，月经期间使用X品牌月经棉条的经期妇女（12-49岁）比用其它品牌的妇女具有更大的患TSS的危险。
问题4a:
在MMWR公开发表调查报告，并经媒体进一步炒做后，会有什么潜在的偏倚被引入。
问题4b:
假如你用这50名在7月和8月发病妇女作为病例组进行病例对照研究的话，你将选择什么人作你的对照组？
这些对照的可能来源是什么？
调查者考虑年龄可能是TSS与某一特定品牌月经棉条使用间联系的混杂因素。
后来的市场调查数据在研究当时是不存在的，但对确定年龄是否真的是一个混杂因素是很有帮助的。
表5显示了在调查时只使用一种品牌月经棉条的妇女的分布。
表5、假定X品牌月经棉条的忠实使用者和TSS发病情况，12－49岁妇女，美国，1980年
品牌
使用者数
占所有使用者的百分比
TSS病例数
患TSS危险 （每万使用者）
X
4900000
14%
452
9.2
其它
30100000
86%
386
1.3
合计
35000000
100%
838
注意到X品牌占所有月经棉条品牌忠实使用者市场的14%，但这种品牌的产品在年轻妇女中比在年老妇女中更流行，见表6。
表6、年龄分组假定X品牌月经棉条的忠实使用者和TSS发病情况，12－49岁妇女，美国，1980年
12－29岁妇女
品牌
使用者数
占所有使用者的百分比
TSS病例数
患TSS危险 （每万使用者）
X
4750000
24%
447
9.4
其它
15250000
76%
287
1.9
合计
20000000
100%
734
30－49岁妇女
品牌
使用者数
占所有使用者的百分比
TSS病例数
患TSS危险 （每万使用者）
X
150000
1%
5
3.3
其它
14850000
99%
99
0.67
合计
15000000
100%
104
问题5：
用表5、6的数据计算RR值。
是否存在混杂？
你该怎样解释？
你能为此做点什么？
问题6：
匹配的优点和缺点是什么？
问题7：
在你的研究中是否配对？
为什么要配对或为什么不配对？
你跟据什么特点进行配对？
你采用什么类型的配对？
在CDC-2调查中，符合条件的病例必须是符合CDC的TSS定义，于1980年9月5日前报告到CDC，在7、8月份发病并且存活下来的女性TSS病人。
50个病例符合条件。
病例被要求每人提供年龄与她相差3岁以内在同一地区居住的3位同性朋友或熟人作为对照。
调查者假定某一特定品牌的月经棉条于TSS间存在关联，因此为每个病例选择3个对照，而不是1个，以此来增加检验这种关联的能力。
问题8：
你同意CDC-2调查者用朋友或熟人作对照的决定么？
CDC-2进一步分析的焦点集中在Rely牌月经棉条的使用上。
分析排除了那些月经期间从不使用月经棉条或使用一种以上品牌的病例和对照。
排除的结果导致在这个分析中有的病例配比3个对照，有的只配比2个。
见表7a和7b。
表7a：
月经棉条使用者中1：
3配对的病例和对照中只使用Raly牌月经棉条的情况，CDC-2调查，1980年
对照使用Rely数
OR=（,）
chi-square=9.59
chi=3.09
双侧p=0.002
3：
3
2：
3
1：
3
0：
3
病例是否使用Rely?
是
1
1
5
4
11
否
0
1
1
1
3
1
2
6
5
14
Case111
表7b：
月经棉条使用者中1：
2配对的病例和对照中只使用Raly牌月经棉条的情况，CDC-2调查，1980年
对照使用Rely数
OR=（,）
chi-square=7.54
chi=2.75
双侧p=0.006
2：
2
1：
2
0：
2
病例是否使用Rely?
是
3
3
7
13
否
0
3
4
7
3
6
11
20
1：
n配对OR计算公式
以上述1：
3配对分析为例
OR99%下限=7.67[1（2.58/3.09）]=1.4
OR99%上限=7.67[1+（2.58/3.09）]=42.1
问题9：
计算OR值和99%可信区间。
99%可信区间的z-值为2.58.
问题10：
为什么调查者使用99%可信区间？
在原稿中，1：
2和1：
3配对分析被合并得出合并的OR＝7.7，99%可信限范围为2.1～27.8，卡方4.08,P＜0.000l。
不同比例的病例对照的统计分析方法是可得到的，但需要计算机或程序计算器。
我们注意到，CDC的调查者希望检验一种或几种品牌的月经棉条可能比其它品牌与TSS有更强的关联。
为检验这个假设，数据分析如下。
表8：
只使用单一品牌月经棉条的TSS病例和对照中某一特定品牌月经棉条的使用情况，CDC-2,1980年
注：
表格中的数据为百分比，而不是使用者数。
病例
对照
Rely
71
26
粗OR=7.0,
其它
29
74
配对OR=7.7
Playtex
19
27
粗OR=0.7
其它
81
74
配对OR=0.7
Tampax
5
26
粗OR=0.2,
其它
95
74
配对OR=0.1
Kotex
2.5
11
粗OR=0.2,
其它
97.5
89
配对OR=0.2
OB
2.5
11
粗OR=0.2,
其它
97.5
89
配对OR=0.3
问题11：
Raly牌以外的其它月经棉条生产商可以宣称他们的产品可以预防TSS吗？
1980年9月19日MMWR发表了CDC-2调查的结果。
结果显示Raly牌月经棉条与TSS有很强的具有统计学意义的关联。
经过CDC、食物药品管理局（FDA）和Rely牌月经棉条的生产厂家P&G公司之间的讨论，1980年9月22日公司自动从市场招回了Rely牌月经棉条产品。
在大约相同的时间，CDC停止直接接受TSS病例报告,改由各州接收。
此外，经期妇女使用月经棉条的比例由70%下降至50%，月经期妇女的TSS病例报告数大量减少。
通过招回了Rely牌月经棉条产品和总月经棉条使用量的减少，CDC为降低TSS的发病做出了贡献，但有人却带有偏见的批评说：
报告病例数的减少可能是由于报告系统的改变造成的。
1982年，FDA要求给月经棉条上贴标签，劝告妇女使用与她们需要相匹配的最低吸收度的月经棉条。
1983年1月1日，TSS成为一种全国性的报告疾病。
1990年3月，在最初TSS流行10年后，FDA制定了月经棉条标准吸收度，并要求加在标签上。
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