职业病危害防护设施台账表格.docx
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职业病危害防护设施台账表格
表1企业基本情况
调查日期
职工总数
生产工人数
接触职业危害
人数
接触各类职业危害人数
粉尘
物理因素
毒物
其它危害
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女
注：
1.粉尘：
包括矽尘、石灰石尘、煤尘、其它粉尘等；
2.物理因素：
包括噪声、高温、放射线、局部振动、工频电场、微波等；
3.毒物：
包括CO、刺激性气体（见表1-2注释）、苯系物、酚、萘、焦油沥青、汽油柴油、焦炉逸散物。
表2职业病危害因素接触人数统计
接触
人数
调查
日期
接触职业病危害因素种类
矽尘
其他粉尘
石灰石尘
煤尘
噪声
高温
局部振动
一氧化碳
刺激性气体
苯系物
焦炉逸散物
萘
酚
放射线
工频电场
微波
汽/柴油
焦油沥青
电焊烟尘
高处作业
压力容器
机动车驾驶
其他危害
注：
1.刺激性气体：
包括硫酸、氢氟酸、硝酸、盐酸、氨、氯气、氮氧化物、SO2等；
2.电焊烟尘：
指电焊工作业；
3.高处作业、压力容器、机动车驾驶：
指人力资源部所包括的特种作业。
表3生产工艺流程图简介
调查日期
主要产品名称
主要产品年产量
其他产品名称及年产量
注：
工艺流程图以方框图表示
表4职业病危害监测点示意图
序号
作业区/工段
危害因素种类
监测点名称
注：
职业病危害因素序号：
1.粉尘类：
1-1其它粉尘；1-2矽尘、1-3煤尘、1-4石灰石尘、1-5水泥尘；
2.物理因素类：
2-1高温、2-2噪声、2-3局部振动、2-4微波、2-5工频电场、2-6高频电磁场、2-7γ射线、2-8X射线；
3.毒物类：
3-1一氧化碳、3-2苯系物、3-3硫酸、3-4硝酸、3-5氢氟酸、3-6盐酸、3-7氮氧化物、3-8酚、3-9萘、3-10焦炉逸散物、
3-11氨、3-10氯气、3-132二氧化硫；
4.其它危害因素；
5.危害因素序号应在工艺流程简图上标注。
表5职业病危害监测结果一览表
检测日期
危害因素名称
监测点数
合格点数
合格率（%）
未监测点原因
超标原因
注：
1.每季分危害因素种类分别记录；
2.未监测原因应注明；
3.超标原因应在表中列出。
表6接触职业病危害人员体检结果
体检日期
接触人数
应检人数
实检人数
体检率（%）
未体检人数及原因
检出禁忌症数
检出职业病人数
注：
1.每年度将本年度体检结果填入；
2.未体检原因应注明；
3.检出的禁忌症/职业病在表中列出。
表7接触职业病危害人员上岗/离岗/转岗体检结果
体检日期
体检类别
应检人数
实检人数
体检率（%）
未体检人数及原因
检出禁忌症数
检出职业病人数
注：
1.体检类别指上岗、离岗或转岗；
2.未体检原因应注明；
3.检出的禁忌症/职业病人数在表中列出。
表8个人使用的职业病危害防护用品发放登记
调查日期
个人防护用品名称
生产厂家
规格/型号
作业区/工段
工种/岗位
数量
单位（个/套/付）
更换周期
备注
注：
1.防护用品名称应填全
2.更换周期是指多长时间发放一次或更换一次
表9职业禁忌症登记表
姓名
性别
出生年月
工种
作业工龄
接触危害因素名称
禁忌症名称
检出日期
处理结果和时间
备注
注：
1.各类体检检出的禁忌症均应列入
2.禁忌症名称以体检结论为准
3.处理结果应注明调离到何岗位或其他处理结果
表10职业病人登记表
姓名
性别
出生年月
身份证号
工种
作业工龄
接触危害因素名称
职业病
名称
诊断日期
诊断机构
病情进展情况
死亡日期及原因
日期
结论
日期
结论
注：
1.既往发生的职业病均应列入；
2.各类体检检出的职业病均应列入；
3.职业病名称以诊断结果为准；
4.职业病进展情况应根据职业病诊断变化结果随时记录；
5.死亡情况应将死亡日期和死亡原因分别填入。
表11职业病防护设施登记表
作业区/工段
防护设施名称
安装地点
使用情况
使用效果
维护维修记录
备注
常用
不常用
不用
预防危害
因素名称
危害因素合格率（%）
定期维修
不定期
维修
注：
1.防护设施指：
各类除尘设施、各类排毒设施、各类防暑降温设施、防放射线的设施；
2.使用情况指：
防护设施的开机率；
3.预防危害因素名称指：
某防护设施可控制、降低的某种职业危害的名称；
4.使用情况、维护维修记录其各种结果在其相应的格中打“√”“×”。
表12放射设备登记表
放射设备名称
射线装置
同位素
安装地点
使用情况
同位素源活度（mci）
工作人员数
检测结果是否合格
设备防护
个人防护用品
是否办理卫生许可证
常用
不常用
不用
男
女
合格
不合格
注：
1根据是否为.同位素/射线装置，在其相应的格中打“√”
2.使用情况指：
放射设施的使用情况；
3.活度指同位素源的活度，以mci（毫居里）为单位；
4.个人防护用品：
将各类防护用品分别填入，如铅眼镜、铅围裙、铅衣、铅手套等；
5.卫生许可证：
根据有无在其相应的格中打“√”或“×”。
表13放射人员登记表
姓名
性别
出生年月
工种/岗位
作业工龄
接触射线名称
职业史
备注
起止年月
接触危害名称
防护设施
有何类个人防护
注：
1.职业是应填写放射工作人员接触各种职业危害和工作变化情况
2.个人剂量计：
将检测结果合格与否填入；
3.个人防护根据防护用品种类填。
表14放射人员体检结果登记表
姓名
性别
出生年月
工种/岗位
作业工龄
接触射线名称
体检结果
个人剂量计
是否合格
备注
日期
日期
日期
日期
日期
是
否
注：
1.体检结果指历年个人体检结果
2.放射工作人员证是在培训、体检合格后发放的合格证，可视为“上岗证”；
3.个人剂量计：
在有不合格时，必须记录在表中；
4.如有岗位变化，调离非放射岗位，应在备注标明调离时间和去处。
表15放射人员个人剂量计监测结果登记
姓名
性别
出生年月
工种/岗位
作业工龄
接触射线名称
个人剂量检测结果
个人剂量计
是否有放射工作人员证
个人防护用品
备注
铅眼镜
铅围裙/铅衣
铅手套
其他用品
日期
日期
日期
日期
是/否
是否合格
注：
1.个人剂量检测结果指历年个人剂量体检结果
2.放射工作人员证是指培训、体检合格后发放的合格证，可视为“上岗证”；
3.个人剂量计：
在有不合格时，必须记录在表中；
4.如有岗位变化，调离非放射岗位，应在备注标明调离时间和去处。
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