广饶新型农村合作医疗实施细则.docx

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广饶新型农村合作医疗实施细则

广饶县新型农村合作医疗实施细则

第一章总则

第一条为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合）”制度建设，规范新农合办事程序，保障新农合健康、有序运行，根据广饶县人民政府令（第41号），制定本实施细则。

第二条本实施细则是新农合运行、管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、有关单位和部门及所有参合人员要认真参照执行。

第三条县卫生部门负责全县新农合工作，负责农村医疗卫生机构建设，加强医疗机构管理，提高医疗质量和服务水平；其所属经办机构具体负责新农合业务工作。

乡镇、县经济开发区负责本辖区农民参合登记和资金筹集工作。

农村户籍的中小学生所在家庭以户为单位参加新农合，由教育部门负责做好宣传工作。

民政部门负责享受农村低保、五保对象和农村伤残军人的认定和参合。

残联负责农村残疾人的认定和参合。

计生、公安部门要协助做好农村户口人员身份认定。

第二章筹资

第四条具有我县常住户口，根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策界定，属于农村户

口的人员应参加新农合。

第五条农民个人缴费标准为每人每年20元，县财政补助标准为每人每年20元，乡镇、县经济开发区财政补助标准为每人每年10元。

随着全县经济社会发展和农民医疗保健水平的提高，逐步提高筹资标准。

第六条农民个人缴纳下年度参合资金期限为每年11月1日至12月10日。

在规定期限内缴纳参合资金的，下年度1月1日起享受新农合待遇。

在规定期限内未缴纳参合资金的，下年度不享受新农合待遇，推迟到下年度缴费期限内办理，并以当年度标准补缴由个人缴纳的资金及利息；自补缴费之日起享受新农合待遇。

第七条新生儿（出生12个月以内），应于每月的15日前参合缴费，上半年参合的按全年的标准缴纳，下半年参合的按半年的标准缴纳。

第八条参合农民应足额连续缴纳新农合资金。

中断缴费的，续缴时须补缴中断期间个人缴纳资金及利息。

第九条农民个人缴纳资金于每年12月10日前，由各乡镇、县经济开发区财政部门一次性代收，开具由省级财政部门统一印制的专用票据，也可采取其他符合农民意愿的缴费方式。

第十条乡镇、县经济开发区补助资金与农民个人缴纳资金于每年12月15日前上交县新农合资金财政专户。

县级补助资金于每年2月底前拨付到新农合资金财政专户

第三章管理

第十一条县农村合作医疗管理办公室（以下简称“县合管办”）设在县卫生局，为全县新农合工作经办机构，主要职责是：

（一）制定全县新农合制度、实施细则及相应配套政策；

（二）组织全县新农合制度的实施和宣传工作；

（三）负责全县新农合资金的管理使用；

（四）负责全县新农合定点医疗机构的审查和监督检查；

（五）负责县政府、县农村合作医疗管理委员会及上级业务主管部门交办的其他工作。

第十二条乡镇农村合作医疗管理办公室（以下简称“乡镇合管办”）主要职责是：

（一）负责辖区内新农合的监督管理；

（二）负责参合农民信息核对、录入和医疗证填写、发放；

（三）负责医药费用的审核与补偿，并定期公布账目；

（四）负责村级定点医疗机构的监督检查；

（五）负责乡镇政府及上级业务主管部门交办的其他工作。

第十三条各级合管办应严格执行财务管理制度，建立内部财务会计制度。

县合管办应当建立资金预决算制度。

第十四条乡镇合管办建立健全新农合账簿，设置统一

的总账，收支、往来明细账和现金、银行日记账，微机记账与手工记账并行。

第十五条乡镇合管办按月将新农合资金支出情况表报县合管办审核，县合管办根据资金收支情况，按月将新农合资金拨付到乡镇合管办、定点医疗机构支出专户。

第十六条乡镇合管办、定点医疗机构设立新农合结算中心，标识明显，方便群众报销。

乡镇结算中心原则上设在乡镇卫生院。

第十七条住院治疗的参合人员，由定点医疗机构于48小时内在新农合信息管理系统内办理住院登记。

第三章补偿

第十八条新农合实行家庭账户、门诊统筹与住院统筹相结合，以住院统筹为主的管理模式。

按参合农民人均10元划入家庭账户，用于门诊及住院费用补偿；按参合农民人均14元列入门诊统筹账户，用于家庭账户支出以外的门诊费用补偿；按参合农民人均55.5元列入住院统筹账户，用于家庭账户支出以外的住院及慢性病费用补偿。

第十九条参合农民家庭账户内资金，在住院及门诊费用补偿时按照100%的比例优先支取。

第二十条门诊统筹补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算，为每人每年300元。

补偿比例为：

在定点乡镇卫生院补偿25%，在定点示范社区卫生服务站补偿

20%，在定点标准化村卫生室补偿18%，在一般定点村卫生室补偿15%。

第二十一条住院统筹实行分段补偿，合理设置起付线和封顶线。

在运行年度内因病连续转院治疗的，只计算最高级别医院的一次起付线；封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算，为每人每年4万元。

补偿比例为：

在定点乡镇卫生院住院的，起付线为0元，补偿60%；

在县级定点医疗机构住院的，起付线为400元，400元至1万元（不含400元）补偿28%，1至3万元（不含1万元）补偿45%，3万元以上补偿20%；

在市级定点医疗机构住院的，起付线为500元，500元至1万元（不含500元）补偿20%，1至3万元（不含1万元）补偿35%，3万元以上补偿15%；

在省级定点医疗机构住院的，起付线为600元，600元至1万元（不含600元）补偿15%，1至3万元（不含1万元）补偿25%，3万元以上补偿15%；

在非定点医疗机构住院的，起付线为800元，800元至

1万元（不含800元）补偿12%，1至3万元（不含1万元）补偿20%，3万元以上补偿12%。

第二十二条在全县新农合资金财政专户下单设大王镇（原西营乡辖区除外，下同）新农合资金账户，大王镇农民个人缴纳资金及各级财政补助大王镇参合农民资金纳入该镇新农合资金账户，资金由县合管办管理，用于大王镇参

合农民在各级医疗机构产生医药费用的补偿。

大王镇参合农

民在市第二人民医院门诊及住院就医，由大王镇政府制定补

偿比例，报县农村合作医疗管理委员会批准后实行；在其他医疗机构就医，执行全县统筹补偿比例；资金超支部分由大王镇财政承担，结余部分转下年使用。

其他乡镇和大王镇原西营乡辖区参合农民在市第二人民医院就医，按县级定点医疗机构补偿标准执行。

第二十三条参合农民年度内医药费用超过3万元的，进入东营市农民医疗保险大额医药费救助和县级大病补偿范围，于每年12月底前向所在乡镇合管办提出申请，并提供所需资料，由所在乡镇合管办初审，报县合管办审核。

县级大病补偿申请经县合管办审核后，在新农合常规补偿和东营市农民医疗保险大额医药费救助的基础上，按照当年进入补偿范围的医药费总额，使三万元以上大病医药费用，总体补偿达到50%。

县级大病补偿专项资金额为每年200万元，列入县财政年度预算，结余资金转下年使用，不足部分由县财政补齐，并随着县财政收入的增加逐步提高县级大病补偿专项资金额度和补偿标准。

东营市农民医疗保险大额医药费救助经县合管办审核同意后，报市农民医疗保险经办机构。

一次医药费用超过3万元且仍在继续治疗中的，可向市农民医疗保险经办机构申请紧急救助。

经审核后，由市农民医疗保险经办机构按不高

于其超出部分的25%给予先行补助。

年终补助时予以扣除

第二十四条参合农民在村、乡镇、县和市级定点医疗机构结算医药费后，可凭身份证、农村合作医疗证、农村合作医疗卡现场补偿。

在省级定点或非定点医疗机构住院的，可在结算医药费后，携带身份证、农村合作医疗证、农村合作医疗卡、住院票据、费用清单、诊断证明、出院记录等相关材料，到所在乡镇合管办办理补偿。

第二十五条参合农民住院或在定点乡镇卫生院门诊就医，中草药、中药饮片及中医适宜技术费用补偿比例在正常补偿基础上提高20%；在县级定点医疗机构门诊就医，中草药、中药饮片及中医适宜技术费用补偿20%。

第二十六条3岁以下儿童系统化保健和孕产妇系统化保健有偿服务费用补偿比例为30%，育龄妇女孕前五项病源检测费用补偿比例为20%。

第二十七条经鉴定符合标准，进入慢性病门诊用药目录的慢性病人门诊费用，按照住院补偿比例，使用住院统筹资金补偿。

第二十八条新农合资金年度结余超过10%时，可以酌情开展二次补偿。

补偿范围和标准由县农村合作医疗管理委员会视当年资金结余数额确定。

第二十九条下列费用不予补偿：

（一）未参加当地新农合人员的医药费用；

（二）非诊断所必需的不合理检查费用；

（三）挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、包房费等；

（四）健康体检、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容等费用；

（五）因打架斗殴、自我伤害等发生的医药费用；

（六）因交通事故或医疗事故等发生，应由肇事方或医疗机构赔付的医药费用；

（七）新农合基本用药目录及诊疗目录以外的医药费用；

（八）应由雇主承担的因劳动损伤而发生的医药费用；

（九）因自然灾害等造成大范围急、危、重病人抢救，由政府负责解决的医药费用；

（十）违反计划生育政策发生的医药费用。

第三十条新农合意外伤害对象是指在劳动作业过程中非人为因素造成的身体或精神伤害，需要住院治疗的参合人员。

发生意外伤害的参合人员，于48小时内向县合管办报告，并有责任配合调查核实。

在县外发生的，由乡镇合管办调查核实；在县内发生的，由定点医疗机构调查核实，经其审核人员签字审批后，按有关标准和程序补偿。

意外伤害不包含以下情况：

（一）经法定机构鉴定为医疗事故，由医疗机构赔付的医药费用；

（二）有责任方交通事故造成人员伤亡，由责任方赔付的

医药费用；

（三）在国有、集体、私营或事业单位劳动过程中造成身体伤害而发生的工伤医疗费用；

（四）因邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷导致身体伤害而发生的医疗费用；

（五）有其他责任方事故发生的医疗费用；

（六）职业病（以劳动法规认定的为准）；

（七）因违法违纪行为而发生的医疗费用。

第四章监督与处罚

第三十一条县农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督新农合资金使用和管理情况。

第三十二条各级合管办定期公布资金收支情况、医药费补偿标准、补偿对象及补偿数额，接受群众监督。

第三十三条县政府定期组织卫生、财政、审计、农业等部门，对新农合资金的筹集和使用情况进行审计和检查。

第三十四条县农村合作医疗管理委员会对定点医疗机构实行年度考核制度，通过分级评审等措施，提高定点医疗机构的服务水平。

第三十五条乡镇人民政府、县经济开发区管委会，有关部门及经办机构有下列行为的，依据省政府办公厅转发《省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）的通知》（鲁政办发〔2005〕96号）给予

相应处分：

（一）乡镇人民政府、县经济开发区管委会不履行组织、宣传、发动职责，采取行政命令强制农民参加新农合，未按规定落实新农合补助资金的；

（二）乡镇人民政府、县经济开发区管委会、有关部门及经办机构，编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息，或指使、授意转移、挪用、挤占新农合资金的；

（三）经办机构无正当理由拖延结付定点医疗机构补偿费用，无正当理由拖延兑付参合人员补偿金，为他人提供与新农合有关的虚假证明，擅自提高或降低补偿比例的。

第三十六条定点医疗机构不按规定核实参合人员身份，不严格执行新农合目录或药品目录，使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗不履行告知义务，不按病情需要收入住院病人，有意过度使用新农合资金，截留病人延误治疗，“搭车”开药或更换诊疗项目和药品，编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或出具假证明、假处方、假单据的，依据省政府办公厅转发《省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）的通知》（鲁政办发〔2005〕96号）给予相应处分，情节严重的取消定点医疗机构资格。

第三十七条违反财政法规，滞留、截留、挪用和以虚报冒领等手段骗取新农合资金的，按照有关规定，依据国务院《财政违法行为处罚处分条例》给予处罚、处分。

贪污新

农合资金的，依照有关法律法规处理。

第三十八条本办法所列违法违纪行为需要追究行政纪律责任的，由县纪检监察机关会同有关部门依照法定程序处理；情节严重的，移交司法部门处理。

第三十九条参合农民伪造、涂改农村合作医疗有关票证，将农村合作医疗证、卡转借他人就诊骗取补偿的，予以追回，取消该户当年补偿资格，情节严重的移交司法部门处理。

第五章附则

第四十条农村合作医疗证、农村合作医疗卡由参合人员保管，不得赠送、转借和涂改；如有遗失，须持户口簿或身份证申请补办。

农村合作医疗证由乡镇合管办补办，农村合作医疗卡由县合管办补办。

第四十一条补偿金额计算公式：

补偿金额=（医药费用－起付线－不予补偿费用）×补偿比例。

第四十二条《定点医疗机构管理办法》、《慢性病医药费补助办法》、《基本用药目录》、《基本诊疗目录》由县合管办印发。

第四十三条本实施细则由县合管办负责解释。

第四十四条本实施细则自2008年1月1日起施行。