最新版处方书写综合规范.docx
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最新版处方书写综合规范
处方管理办法
第一章总则
第一条为规范处方管理，提高处方质量，增进合理用药，保障医疗安全，依照《执业医师法》、《药物管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药物和精神药物管理条例》等关于法律、法规，制定本办法。
第二条本办法所称处方，是指由注册执业医师和执业助理医师（如下简称医师）在诊断活动中为患者开具、由获得药学专业技术职务任职资格药学专业技术人员（如下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证医疗文书。
处方涉及医疗机构病区用药医嘱单。
本办法合用于与处方开具、调剂、保管有关医疗机构及其人员。
第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管有关工作监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管有关工作监督管理。
第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济原则。
处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
第二章处方管理普通规定
第五条处方原则（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（如下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定原则和格式印制。
第六条处方书写应当符合下列规则：
（一）患者普通状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每张处方限于一名患者用药。
（三）笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（四）药物名称应当使用规范中文名称书写，没有中文名称可以使用规范英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号；书写药物名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药物用法可用规范中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（七）开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物。
（八）中药饮片处方书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”顺序排列；调剂、煎煮特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片产地、炮制有特殊规定，应当在药物名称之前写明。
（九）药物用法用量应当按照药物阐明书规定常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名。
（十）除特殊状况外，应当注明临床诊断。
（十一）开具处方后空白处划一斜线以示处方完毕。
（十二）处方医师签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
第七条药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：
重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
第三章处方权获得
第八条经注册执业医师在执业地点获得相应处方权。
经注册执业助理医师在医疗机构开具处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
第九条经注册执业助理医师在乡、民族乡、镇、村医疗机构独立从事普通执业活动，可以在注册执业地点获得相应处方权。
第十条医师应当在注册医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
第十一条医疗机构应当按照关于规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药物和精神药物使用知识和规范化管理培训。
执业医师经考核合格后获得麻醉药物和第一类精神药物处方权，药师经考核合格后获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格。
医师获得麻醉药物和第一类精神药物处方权后，方可在本机构开具麻醉药物和第一类精神药物处方，但不得为自己开具该类药物处方。
药师获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药物和第一类精神药物。
第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
第十三条进修医师由接受进修医疗机构对其胜任本专业工作实际状况进行认定后授予相应处方权。
第四章处方开具
第十四条医师应当依照医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药物、放射性药物处方应当严格遵守关于法律、法规和规章规定。
第十五条医疗机构应当依照本机构性质、功能、任务，制定药物处方集。
第十六条医疗机构应当按照经药物监督管理部门批准并发布药物通用名称购进药物。
同一通用名称药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方构成类同复方制剂1～2种。
因特殊诊断需要使用其她剂型和剂量规格药物状况除外。
第十七条医师开具处方应当使用经药物监督管理部门批准并发布药物通用名称、新活性化合物专利药物名称和复方制剂药物名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药物监督管理部门批准名称。
医师可以使用由卫生部发布药物习惯名称开具处方。
第十八条处方开具当天有效。
特殊状况下需延长有效期，由开具处方医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
第十九条处方普通不得超过7日用量；急诊处方普通不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可恰当延长，但医师应当注明理由。
医疗用毒性药物、放射性药物处方用量应当严格按照国家关于规定执行。
第二十条医师应当按照卫生部制定麻醉药物和精神药物临床应用指引原则，开具麻醉药物、第一类精神药物处方。
第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神药物，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应病历，规定其订立《知情批准书》。
病历中应当留存下列材料复印件：
（一）二级以上医院开具诊断证明；
（二）患者户籍簿、身份证或者其她有关有效身份证明文献；
（三）为患者代办人员身份证明文献。
第二十二条除需长期使用麻醉药物和第一类精神药物门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药物注射剂仅限于医疗机构内使用。
第二十三条为门（急）诊患者开具麻醉药物注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日惯用量；其她剂型，每张处方不得超过3日惯用量。
第一类精神药物注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日惯用量；其她剂型，每张处方不得超过3日惯用量。
哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超过15日惯用量。
第二类精神药物普通每张处方不得超过7日惯用量；对于慢性病或某些特殊状况患者，处方用量可以恰当延长，医师应当注明理由。
第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药物、第一类精神药物注射剂，每张处方不得超过3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日惯用量；其她剂型，每张处方不得超过7日惯用量。
第二十五条为住院患者开具麻醉药物和第一类精神药物处方应当逐日开具，每张处方为1日惯用量。
第二十六条对于需要特别加强管制麻醉药物，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。
第二十七条医疗机构应当规定长期使用麻醉药物和第一类精神药物门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
第二十八条医师运用计算机开具、传递普通处方时，应当同步打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药物时，应当核对打印纸质处方，无误后发给药物，并将打印纸质处方与计算机传递处方同步收存备查。
第五章处方调剂
第二十九条获得药学专业技术职务任职资格人员方可从事处方调剂工作。
第三十条药师在执业医疗机构获得处方调剂资格。
药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。
第三十一条具备药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指引；药士从事处方调配工作。
第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药物，非经医师处方不得调剂。
第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药物：
认真审核处方，精确调配药物，对的书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量，包装；向患者交付药物时，按照药物阐明书或者处方用法，进行用药交待与指引，涉及每种药物用法、用量、注意事项等。
第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写与否清晰、完整，并确认处方合法性。
第三十五条药师应当对处方用药适当性进行审核，审核内容涉及：
（一）规定必要做皮试药物，处方医师与否注明过敏实验及成果鉴定；
（二）处方用药与临床诊断相符性；
（三）剂量、用法对的性；
（四）选用剂型与给药途径合理性；
（五）与否有重复给药现象；
（六）与否有潜在临床意义药物互相作用和配伍禁忌；
（七）其他用药不适当状况。
第三十六条药师经处方审核后，以为存在用药不适当时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当回绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照关于规定报告。
第三十七条药师调剂处方时必要做到“四查十对”：
查处方，对科别、姓名、年龄；查药物，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药物性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
第三十八条药师在完毕处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
第三十九条药师应当对麻醉药物和第一类精神药物处方，按年月日逐日编制顺序号。
第四十条药师对于不规范处方或者不能鉴定其合法性处方，不得调剂。
第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药物有关信息告知患者。
第四十二条除麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药物零售公司购药。
第六章监督管理
第四十三条医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管管理。
第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2），对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
第四十五条医疗机构应当对浮现超常处方3次以上且无合法理由医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍持续2次以上浮现超常处方且无合法理由，取消其处方权。
第四十六条医师浮现下列情形之一，处方权由其所在医疗机构予以取消：
（一）被责令暂停执业；
（二）考核不合格离岗培训期间；
（三）被注销、吊销执业证书；
（四）不按照规定开具处方，导致严重后果；
（五）不按照规定使用药物，导致严重后果；
（六）因开具处方牟取私利。
第四十七条未获得处方权人员及被取消处方权医师不得开具处方。
未获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格医师不得开具麻醉药物和第一类精神药物处方。
第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物和放射性药物处方。
第四十九条未获得药学专业技术职务任职资格人员不得从事处方调剂工作。
第五十条处方由调剂处方药物医疗机构妥善保存。
普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药物、第二类精神药物处方保存期限为2年，麻醉药物和第一类精神药物处方保存期限为3年。
处方保存期满后，经医疗机构重要负责人批准、登记备案，方可销毁。
第五十一条医疗机构应当依照麻醉药物和精神药物处方开具状况，按照麻醉药物和精神药物品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容涉及发药日期、患者姓名、用药数量。
专册保存期限为3年。
第五十二条县级以上地方卫生行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构处方管理状况进行监督检查。
县级以上卫生行政部门在对医疗机构实行监督管理过程中，发现医师浮现本办法第四十六条规定情形，应当责令医疗机构取消医师处方权。
第五十三条卫生行政部门工作人员依法对医疗机构处方管理状况进行监督检查时，应当出示证件；被检查医疗机构应当予以配合，如实反映状况，提供必要资料，不得回绝、阻碍、隐瞒。
第七章法律责任
第五十四条医疗机构有下列情形之一，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条规定，责令限期改正，并可处以5000元如下罚款；情节严重，吊销其《医疗机构执业允许证》：
（一）使用未获得处方权人员、被取消处方权医师开具处方；
（二）使用未获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格医师开具麻醉药物和第一类精神药物处方；
（三）使用未获得药学专业技术职务任职资格人员从事处方调剂工作。
第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药物和精神药物处方，或者未依照规定进行专册登记，按照《麻醉药物和精神药物管理条例》第七十二条规定，由设区市级卫生行政部门责令限期改正，予以警告；逾期不改正，处5000元以上1万元如下罚款；情节严重，吊销其印鉴卡；对直接负责主管人员和其她直接负责人员，依法予以降级、罢免、开除处分。
第五十六条医师和药师浮现下列情形之一，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药物和精神药物管理条例》第七十三条规定予以惩罚：
（一）未获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格医师擅自开具麻醉药物和第一类精神药物处方；
（二）具备麻醉药物和第一类精神药物处方医师未按照规定开具麻醉药物和第一类精神药物处方，或者未按照卫生部制定麻醉药物和精神药物临床应用指引原则使用麻醉药物和第一类精神药物；
（三）药师未按照规定调剂麻醉药物、精神药物处方。
第五十七条医师浮现下列情形之一，按照《执业医师法》第三十七条规定，由县级以上卫生行政部门予以警告或者责令暂停半年以上一年如下执业活动；情节严重，吊销其执业证书。
（一）未获得处方权或者被取消处方权后开具药物处方；
（二）未按照本办法规定开具药物处方；
（三）违背本办法其她规定。
第五十八条药师未按照规定调剂处方药物，情节严重，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，予以警告;并由所在医疗机构或者其上级单位予以纪律处分。
第五十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，由上级卫生行政部门责令改正。
第八章附则
第六十条乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》规定，在省级卫生行政部门制定乡村医生基本用药目录范畴内开具药物处方。
第六十一条本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，获得药学专业技术职务任职资格人员，涉及主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。
第六十二条本办法所称医疗机构，是指按照《医疗机构管理条例》批准登记从事疾病诊断、治疗活动医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等医疗机构。
第六十三条本办法自5月1日起施行。
《处方管理办法（试行）》（卫医发[]269号）和《麻醉药物、精神药物处方管理规定》（卫医法[]436号）同步废止。
附件1
处方原则
一、处方内容
1.前记：
涉及医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊规定项目。
麻醉药物和第一类精神药物处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
2.正文：
以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”缩写）标示，分列药物名称、剂型、规格、数量、用法用量。
3.后记：
医师签名或者加盖专用签章，药物金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
二、处方颜色
1.普通处方印刷用纸为白色。
2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。
4.麻醉药物和第一类精神药物处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
5.第二类精神药物处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
附件2
处方评价表
医疗机构名称：
填表人：
填表日期：
表1
序号
处方日期
（年月日）
年龄
（岁）
药物品种
抗菌药
（0/1）
注射剂
（0/1）
基本药物品种数
药物通用名数
处方金额
诊断
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
总计
A=
C=
E=
G=
I=
K=
平均
B=
L=
％
D=
F=
H=
J=
注：
有＝1无＝0；成果保存小数点后一位。
A：
用药物种总数；B：
平均每张处方用药物种数=A/30；
C：
使用抗菌药处方数；D：
抗菌药使用百分率=C/30；
E：
使用注射剂处方数；F：
注射剂使用百分率=E/30；
G：
处方中基本药物品种总数；H：
基本药物占处方用药百分率=G/A；
I：
处方中使用药物通用名总数；J：
药物通用名占处方用药百分率=I/A；
K：
处方总金额；L：
平均每张处方金额＝K/30。
表2
序号
就诊时间
（分钟）
发药交待时间（秒）
处方用药
品种数
实发处方药物数
标签标示完整药物数
患者与否理解所有处方药用法
（0/1）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
总计
C=
D=
F=
H=
平均
A=
B=
％
E=
G=
I=
注：
是＝1否＝0。
A：
患者平均就诊时间B：
患者取药时药师平均发药交待时间
C：
处方用药物种总数
D：
按处方实际调配药物数E：
按处方实际调配药物百分率=D/CF：
标签标示完整药物数G：
药物标示完整百分率=F/D
H：
能对的回答所有处方药用法例数I：
患者理解对的用法百分率=H/30
表3
综合评价指标
本机构数
本地区平均数
每次就诊平均用药物种数
就诊使用抗菌药百分率
%
%
就诊使用注射剂百分率
%
%
基本药物占处方用药百分率
%
%
通用名药物占处方用药百分率
%
%
平均处方金额
%
%
平均就诊时间
分钟
分钟
平均发药交待时间
秒
秒
按处方实际调配药物百分率
%
%
药物标示完整百分率
%
%
患者理解对的用法百分率
%
%
有无本机构处方集和基本药物目录
有/无
意见：
签名：
处方评价及填表阐明：
1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等状况实行综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体状况实行评价，也可以对一名或者多名医师处方状况实行评价。
卫生行政部门在对医疗机构实行监督管理过程中，也可以使用处方评价表对医疗机构药事管理状况实行评价。
2.对本地区医疗机构实行群体评价时，可以在各医疗机构某一时段所有处方中随机抽取30例（张）处方进行分析评价；对某个医疗机构或者科室、医师处方实行评价、比较时，应当随机抽取100例（张）处方进行分析评价。
各医疗机构和各地卫生行政部门可以依照本机构和本地区实际状况，在处方评价表基本上恰当进行调节。
3.表1中“药物品种”、“抗菌药（0/1）”、“注射剂（0/1）”、“基本药物品种数”“药物通用名数”、“处方金额”均为每张处方数据，其中，“基本药物品种数”为国家或者我省基本药物目录中药物品种。
4.填写表2时，可以从门诊取药患者中随机选用30位，由调查人员现场填写。
5.表3中“本地区平均数”是指本地市或者我省医疗机构各项指标平均值，计算办法为:
随机抽取本地区10—20家医院，处方总量不少于600例（张）平均值，即抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例（张）处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例（张）处方。
“意见”栏由医疗机构药事管理委员会或者卫生行政部门组织药学专家，依照各项评价指标对医疗机构药事管理或者医师处方状况提出意见、建议，某项指标严重超常时，应当提出预警信息。
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