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序号

序号：

___________

编码：

___________

“京津冀”创新创业大赛作品申报书

申报者姓名

（集体名称）：

_____________________________

作品名称：

_______________________________

单位全称：

_______________________________

参赛形式：

□1.个人作品□2.集体作品

组别：

□1.中职组□2.高职组

类别：

□1.创意设计竞赛

□2.创业计划竞赛

□3.生产工艺革新与工作流程优化竞赛

□4.社会调研论文竞赛

说明

1.参赛者应认真阅读此说明各项内容后按照要求详细填写。

2.《作品申报书》序号、编码由竞赛组委会填写。

3.《作品申报书》按照大赛要求导出打印。

作品的文字必须是中文，请按照字体要求（标题字体为黑体小二号，居中；正文字体为宋体小四号，首行缩进2个字符。

若是外文，请附中文本）打印在A4纸上，文章版面尺寸14.5×22cm。

4.以个人形式参赛选手填A1表，以集体形式参赛团队填A2表。

中职组参赛选手根据竞赛类别填写B1、B2表；高职组参赛选手根据竞赛类别填写B1、B2、B3和B4表。

5.C表由作品作者填写；D表由作品指导教师填写；

6.表内作品有关内容，可另附纸。

7.《作品申报书》须按要求由各校统一报送。

A1.申报者情况（个人作品）

申报者情况

姓名

性别

出生年月

学校

专业

年级

学制

年

入学时间

作品全称

通讯地址

邮政编码

联系电话

合作者情况

姓名

性别

年龄

学历

所在单位

资格认定

学校学籍管理意见

以上作者是否为2016年7月1日前正式注册的全日制中职学校或高职院校在校学生。

□是□否

若是，其学号为：

（盖章）

年月日

学校意见

本作品是否为学生创新创效创业活动成果

□是□否系（院）部盖章：

年月日

说明：

必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；

A2.申报者情况（集体作品）

申报者情况

姓名

性别

出生年月

学校

专业

年级

学制

年

入学时间

作品名称

通讯地址

邮政编码

联系电话

其他作者情况

姓名

性别

年龄

所在单位

资格认定

学校学籍管理意见

以上作者是否为2016年7月1日前正式注册的全日制中职学校或高职院校在校学生。

□是□否（盖章）

年月日

学校意见

本作品是否为学生创新创效创业活动成果

□是□否

系（院）部盖章：

年月日

说明：

1.必须由申报者本人按要求填写；

2.申报者须为团队负责人；

B1.申报作品情况（创意设计竞赛）

组别

1.中职组（）2.高职组（）

作品全称

作品分类

1.科技发明制作类：

A.机械与控制类B.信息技术类C.生命科学类

D.能源化工类

2.工业设计类：

A.建筑规划设计B.环境艺术设计C.园艺设计

D.城市色彩设计E.陈列设计和配套物资设计

F.产品造型设计及工艺产品设计

3.服务创意设计类：

A.交通运输B.邮电通信C.流通贸易D.餐饮

E.房地产F.社会服务G.金融保险和文化艺术业

作品设计的目的、基本思路以及创新点，关键技术和主要技术指标

作品的科学性、先进性（必须说明与现有工艺、流程相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。

请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所处阶段

（）A实验室阶段B中试阶段C生产阶段D（自填）

技术转让方式

无转让□

有转让□（）A.专利权转让B.专利申请权转让

C.专利实施许可D.非专利技术转让E.其他

作品可展

示的形式

□实物、产品□模型□图纸□光盘□现场演示

□图片□视频□样品

使用说明及该

作品的技术特

点和优势，提

供该作品的适

应范围及推广

前景的技术性

说明及市场分

析和经济效益

预测

专利申报情况

□提出专利申报

申报号

申报日期年月日

□已获专利权批准

批准号

批准日期年月日

□未提出专利申请

学校

意见

盖章：

年月日

备注

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分中的管理部门盖章视为对申报者所填内容的确认；

3.本表必须附研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书复印件。

B2.申报作品情况（创业计划竞赛）

组别

1.中职组（）2.高职组（）

作品名称

作品简介

（限800以内）

学校意见

盖章：

年月日

备注

B3．申报作品情况（生产工艺革新与工作流程优化）

作品全称

作品分类

1.生产工艺革新：

（）

A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、交通、建筑等）

B.信息技术（包括计算机、通讯、电子等）

C.生命科学（包括生物、药学、医学、食品等）

D.能源化工（包括能源、化工、生态、环保等）

2.工作流程优化:

（）

A.财经商贸B.交通运输C.邮电通信D.流通贸易E.餐饮F.房地产G.社会服务H.金融保险I.文化艺术业J.教育类K.司法服务类

L.公共管理与服务类

作品设计的目的、基本思路以及创新点，关键技术和主要技术指标

作品的科学性、先进性（必须说明与现有工艺、流程相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。

请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所

处阶段

（）A.实验室阶段B.中试阶段C.生产阶段

D.（自填）

技术转

让方式

无转让□

有转让□（）A.专利权转让B.专利申请权转让

C.专利实施许可D.非专利技术转让

作品可展

示的形式

□实物、产品□模型□图纸□光盘

□现场演示□图片□视频□样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测

专利申

报情况

□提出专利申报

申报号

申报日期年月日

□已获专利权批准

批准号

批准日期年月日

□未提出专利申请

学校意见

盖章：

年月日

备注

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分中的管理部门盖章视为对申报者所填内容的确认；

3.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书复印件。

B4．申报作品情况（社会调研论文）

作品全称

作品所

属领域

（）A.哲学B.经济C.社会D.法律E.教育F.管理

作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实指导意义

作品摘要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表以及所获奖励及评定结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录

调查方式

□走访□问卷□现场采访□人员介绍□个别交谈□亲临实践□会议□图片、照片□书报刊物□统计报表□影视资料□文件□集体组织□自发□其它

主要调查单位及调查数量

省（市）:

县（区）:

乡（镇）:

村（街）:

单位:

邮编：

证明人姓名：

电话：

调查单位个人次

学校

盖章

盖章：

年月日

备注

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分的管理部门盖章视为对申报者所填内容的确认；

3.社会调研论文字数要在3000至5000字。

C．当前国内外同类课题研究水平概述

说明：

1.申报者可根据作品类别和情况填写；

2.填写此栏有助于评审。

D．第一指导教师情况及对作品的说明

指导教师情况

姓名

性别

年龄

职称

工作学校

通讯地址

邮编

单位电话

住宅电话

指导教师所

在单位盖章

（盖章）

年月日

请对申报者申报情况真实性做出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出评价

其它说明