桥小脑角解剖之欧阳史创编.docx

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桥小脑角解剖之欧阳史创编

小脑下后动脉：

是椎动脉的最大分支，其近侧部有恒定的一个大襻曲，襻曲全部是凸向外。

这种襻曲的局部位置正在桥小脑角的范围，手术时应注意。

通常从平橄榄下端附近从椎动脉发出，经9-11神经根丝之前，向后上方行。

至绳状体附近，发出脉络膜支后，再弯向后下达扁桃体内侧面中部分为内外两个二级分支。

内侧支即下蚓动脉，在正中线附近分为前后两支，前支细小，后支粗大。

沿蚓垂，蚓锥的侧面向后达蚓叶，蚓结节。

有时达山坡下缘与上蚓动脉形成明显粗大的动脉吻合。

外侧支：

较大，在扁桃体内侧面先向后，再转向前外，在扁桃体外侧缘分为数支，斜向后外，远达水平裂，末梢至下半月叶与小脑上动脉吻合。

小脑下后动脉分布于扁桃体内侧面，下外侧面后部，二腹叶等的内侧部及下半月叶，还发支从下内侧面及后面穿至齿状核。

以分布至下蚓部的为小脑下后动脉，未分布至下蚓部的为小脑下前动脉。

小脑下后动脉还发支至延髓，供应下橄榄核以后和面神经核以外的区域。

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史

迷路动脉：

细长，多从下前动脉发出。

伴听神经入内听道，居面，听神经间，分蜗支与前庭支入内耳。

动脉血液减少时，可以引起恶心，呕吐及眩晕等平衡障碍，如同时伴失听，提示为椎基动脉系统的疾病。

脑桥动脉：

为基底动脉两侧及后面发出的动脉，一般左右侧各有4-5支，沿脑桥前面向外侧行，有些在前外侧面穿入，有些在后外侧穿入。

从基底动脉后壁近脑面发出的许多细小的小动脉，从基底动脉沟缘穿入脑实质内，上端及下端还有一引起细支，分别入脚间窝，延髓脑桥沟内，分别命名为脑桥前内侧动脉，脑桥前外侧动脉，脑桥外侧动脉和脑桥后动脉。

前内侧动脉和前外侧动脉属于旁正中动脉，脑桥外侧动脉属于短环旋动脉，脑桥后动脉属于长环旋动脉。

小脑下前动脉：

从基底动脉下1/3段发出的最多。

向后外斜行，横过面听神经的前面/后面/穿过两神经根之间，达绒球外上方弯向下内，形成一个凸向外的襻。

最后分为内侧支和外侧支。

分布于小脑下面的前外侧部。

内侧支行向内，至小脑下面再弯向外，分布于小脑下面的前外侧部，发育特别好时，可绕过绒球向内达扁桃体下面，再弯向外而分布。

外侧支细小，沿脑桥臂向外行，经小脑边缘达水平裂。

其起始段还发出一些小支至脑桥，延髓，及678对脑神经根。

在小脑前外侧缘还发出小支绕过脑桥臂至齿状核。

小脑上动脉：

内侧支，较大，向后内行，在小脑上缘内侧部与上丘侧面之间分为2-3支，最内侧的一支叫上蚓动脉，在山顶前缘分为前后两支。

前支向前至小脑舌及中央叶，后支向后，一般再分为两个小支，一个小支至中线的一侧沿山顶，山坡，蚓叶，与下蚓动脉之支形成明显的吻合，另一小支，沿上蚓与半球之间向后行。

内侧支的其他分支，分布于中央叶，前后方叶及上半月叶的内侧部。

外侧支：

较小，行于三叉神经根的后外侧，经小脑前上缘外侧至小脑下面的下半月叶，二腹叶的外侧。

大脑后动脉：

在脑桥上缘由基底动脉发出后伴动眼神经和小脑上动脉的上方，绕大脑脚向后行，越过海马沟经海马裂向后，再横过海马回后端深入距状裂。

再向后分为距状裂动脉与顶枕动脉。

大脑后动脉分出后，向外行一短距离，即与后交通动脉吻合，形成动脉环。

一般以与后交通动脉的吻合点为界，把大脑后动脉分为交通前段与交通后段。

从发生过程来看，大脑后动脉是颈内动脉发出的分支，椎基动脉发育后，血液改变为由基底动脉而来。

因此大脑后动脉交通前后段与后交通动脉的关系里为复杂。

大脑后动脉皮质支：

1颞下前动脉。

在海马回沟处以独立干从大脑后动脉发出，行向前外，越过海马回前部，分为前后两支，达颞上回前部绕至背外侧面。

其根部发出一些小支入海马裂。

2颞下中间动脉：

在海马裂中部以独立干从大脑后动脉发出，经海马回中部入侧付裂。

3颞下后动脉：

在海马裂后部的以独立干从大脑后动脉发出，越过海马回及侧付裂后部，斜向后外达梭状回后部及舌回，并绕至枕叶背外侧。

4距状裂动脉：

为大脑后动脉的终支。

多在海马裂后部越过海马回，深入至距状裂底部至顶枕裂汇合处，分为距状裂动脉与顶枕动脉。

距状裂动脉沿裂向后行，绕至枕极外面，达月状沟或枕外侧沟以后部分而分布。

5顶枕动脉：

为大脑后动脉终支之一。

沿顶枕裂底部向上外行，分支于顶叶及楔前叶后部，并绕至背外侧面。

大脑后动脉的中央动脉：

一般从交通前段发出，经脚间窝穿入的属于后内侧中央动脉。

从交通后段发出的属于后外侧中央动脉。

后内侧中央动脉：

也叫后穿动脉，一般从大脑后动脉交通前段发出3-7支小的中央动脉，总的叫脚间窝动脉。

入灰结节，乳头体，丘脑的，属后内侧中央动脉，其中1-2支最大，叫丘脑穿动脉。

另有一些小支向下至中脑，为中脑前内侧和前外侧动脉。

丘脑穿动脉：

从大脑后动脉交通前段根部发出，是后内侧中央动脉中较粗大的一支。

出后穿质入脑实质后，分出一个小支，平丘脑底部行向后上方。

本干在平丘脑下部沟处向外行，经中间质块后下部转向外上方达内囊。

后外侧中央动脉：

从大脑后动脉交通后段发出，也有从交通前段发出的，包括以下几支：

1丘体动脉：

多从大脑后动脉交通前段发出，伴小脑上动脉绕大脑脚向后行，分布于四叠体及松果体。

2脉络膜后外动脉：

恒定地在大脑脚外侧面从大脑后动脉交通后段发出。

向外行，在海马回钩附近进入脉络膜裂至侧脑室下角，形成脉络膜丛。

由丛发支至尾状核及丘脑。

在未进入脉络膜裂前发出膝状体丘脑动脉。

大脑后动脉造影的解剖分段：

P1：

在前后位片是水平向外的一段。

P2是围绕中脑上行的一段。

侧位片这段微凸弯，并发出脉络膜后内动脉。

P3段：

从P2段向外发出的颞支。

P4段：

为从P2段向上发出的顶枕裂动脉和距状裂动脉。

1）前后位片，P2和P4交界点是两侧大脑后动脉最接近的地方，正好是小脑幕切迹的后缘。

2）大脑后动脉：

一般在侧位片C-L线（前床突到人字缝尖的连线）之下，颅后窝肿瘤时，大脑后动脉可以上移至C-L线上。

大脑后动脉的应用解剖：

1动眼神经在后动脉与小脑上动脉之间，任何一支发生动脉瘤时，可能压迫动眼神经，导致眼球运动障碍。

2由于颅内压增高发生海马疝时，大脑后动脉可以爱小脑幕游离缘的压迫，引起枕叶的梗死，发生双关性偏盲。

如两侧枕叶梗死，将导致皮质性失明，但瞳孔对光反射存在。

3丘脑膝状体动脉阻塞，结果是丘脑综合症，即痛温感觉消失，并伴随有特殊的不愉快感觉。

听神经瘤手术：

听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的8％一12％。

占小脑桥脑角肿瘤总数的75一95％。

肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经踏，位于内耳孔处。

按肿瘤生长方向．大小与临床表现将肿瘤分为四期。

第1期：

肿瘤小，仅累及听神经、出现头昏、眩晕、耳呜与听力减退。

第2期：

肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经损害症状。

第3期：

肿瘤直径达3cm以上，累及9、10、ll颅神经，出现吞咽困难，呛咳、发音嘶哑，同时可累及小脑，引起共济失调。

第4期：

肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑积水、颅内高压及脑干症状。

CT、MRI扫描、脑干听觉诱发电位等。

可早期确诊。

手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切。

同时保存面神经，并争取保留听神经。

早期手术尚有可能使听力部分恢复。

但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。

熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法，对提高手术成功率十分必要。

小脑桥脑角:

前界是岩骨、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩锥背面、内耳孔和乙状窦：

内上方是小脑幕及裂孔，内面前是脑干。

内后面为小脑半球的侧面。

下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行。

此区内有面，听神经斜行通过。

面神经长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下挤压，可拉长达4—5％；前内侧面为桥脑与延髓．

肿瘤生长过程中，向前推压面神经与三叉神经。

有时肿瘤巨大，可通过裂孔向上入颅中窝。

向内挤压脑干，超越中线。

向下压迫舌咽、迷走神经，尚可伸入枕骨大孔，个别者可长入颈内静脉孔。

内耳孔与内听道多受破坏而扩大。

肿瘤的血供来自小脑下前/小脑下后/内听动脉/基底动脉。

肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。

常用为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷路入路与经小脑幕上入路。

经枕下乳突后入路：

于乳突后直切口．由项上线上5cm下至颈4平面，切开皮肤，皮下和肌层．达枕鳞，用自动牵开器牵开切口

（2）开颅：

在上项线下方作枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗，一般形成4X4cm骨窗。

上界达横窦下缘，外达乳突气房（不打开气房），向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。

放射状切开硬膜，丝线悬吊。

用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液．使颅内压减低。

沿岩骨外侧向内探查，可发现肿瘤。

听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退变，囊性变者呈黄褐色。

有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿。

先电凝肿瘤包膜，纵切，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除。

如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下段。

电凝供瘤血管后，再继续囊内切除肿瘤。

切除瘤组织愈多．肿瘤包膜塌陷愈好，有利于肿瘤切除。

将肿瘤下段自9．10．11颅神经分开．再游离肿瘤内侧面与上极。

游离下极时必须先电凝供应肿瘤的动脉分支。

而后将肿瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉．以便分块切除。

将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经包膜游离至靠近内耳孔处。

再将肿瘤由内耳处切断，摘除肿溜。

残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳退后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经。

囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时．有时极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。

手术可作到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。

仔细止血、冲净伤口。

缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。

（7）如肿瘤巨大，超过中线，作颅后窝中线切口，行广泛颅后窝减压。

从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与切除。

术后亦便于减压，使术后经过较干稳。

术中注意要点：

（1）探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的组织结构。

（2）勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗塞、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。

（3）注意保护5．7颅神经勿受损伤。

在瘤下极将后组路神经用棉片覆盖保护。

（4）止血彻底以免并发术后血肿。

术后加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。

舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。

并发症：

（1）脑膜炎术后局部压迫包扎不够．形成假性囊肿，继发感染，

（2）面神经损伤。

（3）脑干损伤损伤其供应动脉。

（4）第9、l0颅神经损伤。

（5）第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。

经小脑幕听神经瘤切除术：

（1）听神经瘤体积巨大．经裂孔向前上生长入颅中窝。

（2）听神经溜经一侧枕下乳突后入路手术，未能达到全切，靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留底结节压迫脑干。

手术步骤：

做颞顶枕瓣；头皮切口起自颈后．向上绕过顶结节，沿矢状线转向忱部，再沿上项线达乳头上方。

皮瓣向枕下翻转，靠切口钻5—6个钻孔，形成骨辩，翻向颈侧。

沿岩骨将颞叶后部与枕叶抬起，用蛇形固定牵开器牵开脑组织，向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区。

小脑幕有时包含扩大的静脉引向岩上窦、直窦．有桥静脉与枕叶通连，后者应电凝。

裂扎区一般都能发现听神经瘤的上极。

肿瘤呈结节状，用丝线将小脑幕游离缘缝线作牵引，于岩骨嵴后1cm处将小脑幕切开。

敞开小脑幕裂孔，可见到听神经瘤的前极和肿瘤的主体。

中脑、桥脑被肿瘤向后向内惟压。

探明肿瘤与三又神经根．外展神经、大脑后动脉与小脑上动脉的关系。

打开环池蛛网膜，进入环他与桥池，分出肿瘤前极及其供应动脉支，于进入肿瘤处将其一一屯凝切断。

游离肿瘤内侧面、使之与三叉神经根及晒干分离。

在肿瘤的上面电凝包膜和血管．然后将肿瘤切开，由包膜内切除大部分瘤组织。

肿瘤质地较软者，易于刮除或吸除，用双极电凝或棉片压迫止血（图3）。

若肿瘤硬韧，需用尖刀分块切取。

待肿瘤体积缩小，包膜部分塌陷后．继续游离肿瘤下极，小心电凝切断进入肿瘤的供血动脉支，使肿瘤大部分游离．最后游离肿瘤到内耳孔部徽…徽位。

在游离过程中．将肿瘤问后外轻轻牵引．探查位于肿瘤前线的面神经，一般该神经受压呈弧形，小心将面神经自肿瘤前面分开．并予以保护。

将游离出的肿瘤分块切除（图4）。

内耳孔内残余的瘤组织可磨除内耳孔后壁予以切除。

池内放置引流管作闭式引流。

缝合颖顶枕部硬脑膜并悬吊止血，逐层缝合切口。

[术中注怠要点]

（1）勿伤及脑干及其供血动脉。

（2）注意保护面神经与三叉神经，勿将神经撕断。

（3）严密止血。

小脑桥脑角脑膜瘤切除术

小脑桥脑角是颅内脑膜瘤多发部位之一，约占颅内脑膜瘤的10％左有。

肿瘤的基底附着干乙状窦、岩上窦、岩下窦或颈内静脉孔附近。

其部位贴近小脑幕，位于小脑桥脑角前上或外侧。

肿瘤增大常累及邻近的颅神经并压迫小脑与脑于。

有的脑膜瘤向上经小脑幕裂孔向颅中窝生长至鞍背之后方。

此类脑膜瘤血运十分丰富。

一部分供血动脉由硬脑膜进入肿瘤基底部，一部分直接来自椎基底动脉的分支。

由于肿瘤部位很深，瘤体较大并附着干硬脑膜窦的部位，手术切除有时相当困难，必须显露良好，小心操作和止血。

临床表现多有典型的小脑桥脑角综合征，类似听神经瘤，但前庭功能与听力障碍通常较听神经瘤为轻，内耳孔也不扩大。

[手术步骤]颅后窝开颅同枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术。

但肿瘤较大者，骨窗应尽量扩大，并打开枕骨大孔及寰推后弓，以利扩大手术显露和减压：

辩形或放射状切开。

按听神经瘤切除术的步骤．从侧面将小脑半球向中线牵开，显露肿瘤。

脑膜瘤呈结节状，瘤体大小不一．表面血管很丰富。

尽可能地在切除肿瘤之前将进入瘤体的供血动脉电凝、切断．以减少出血。

（3）肿瘤切除：

肿瘤体积较小者．在肿瘤的脑膜基底部逐步电凝与分离，使其肿瘤由硬脑膜脱离。

用丝线缝吊肿瘤，向外侧轻轻牵引。

看清位于肿瘤前面与内侧面的供血动脉．勿损伤静脉窦，同时将肿瘤附近的三叉神经、面神经予以保护．将肿瘤整个游离切除。

处理较大的肿瘤在电凝切断供血动脉后，切开肿瘤包膜．作瘤内分块切除，使肿瘤体积缩小，再游离肿瘤进行全切。

如肿瘤巨大。

已经与脑干或重要颅神经紧密粘连，不能盲目地强求将肿瘤全切。

残留的瘤组织用电凝烧灼处理。

如脑膜瘤体积巨大，尚可采用颅后窝双切口的手术方法。

作颅后窝中线切口．行广泛的颅后窝减压，由侧切口行肿瘤切除。

有利于肿瘤显露、切除和术后减压。

肿瘤同时向颅中窝发展的，采用小脑幕上、下联合入路切除肿瘤。

（4）仔细止血、冲净伤口，硬脑膜不缝合。

瘤床部位放置引流管行闭式引流。

逐层缠合肌肉、皮下与皮肤层。

术中注意要点

（1）术中控制出血，防止发生难以控制的深部出血，不能盲目用手指创除肿瘤．以免造成深部大出血和严重损伤脑干。

（2）保护5．7．8与9．10颅神经与脑干：

（3）勿损伤领内静脉孔部位．避免静际窦大出血。

[主要并发证：

同4，3．5“听神经瘤手术”。

小脑桥脑角胆脂疤切除术：

胆脂瘤较多见于小脑桥肋角，有完整的肿瘤包膜，内含银屑状上皮祥组织，又称上皮样囊肿或称珍珠瘤。

肿瘤多位于小脑桥脑角的前上部与较背，常累及5．6．7．8颅神经．肿瘤巨大时压迫脑干，尚可向小肠幕上生长．广泛伸长至颅中窝与丘脑底部。

适应证：

（1）位于小脑桥脑角的胆脂瘤。

（2）肿瘤已通过小脑幕裂孔向颅中窝扩张。

禁忌证：

无特殊禁忌。

术前准备：

同枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术”。

[手术步骤]同枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术。

由—侧小脑半球上方及小脑桥脑南外侧部探查肿瘤。

冲南包膜呈灰白色．表面光滑，血管稀少．冲瘤包膜常与颅神经、晒干及惟基底动咏粘连打开囊肿表面蛛网膜．在囊肿最隆起处，电凝切开包膜，用刮匙或活检镊将囊内的银屑状内容物彻底清除干净。

分次用少量生理盐水作囊内冲洗，避免囊内容物流散至邻近胞池（图2）。

肿瘤褒壁塌陷后，用小剥窝器与锐剪或小剪将包膜从颅后窝底、颅神经、动脉支及脑干游离后牵起，小心地予以彻底切除，肿面包膜切除后，即可显出该区域内的三又神经、听神经以及中脑与桥脑，并可看清斜坡上部。

当这类肿瘤已长到很大，切除一部分囊壁之后．尚有部分囊壁与脑干和惟动脉等结构紧密粘连或动脉与颅神经贯穿于褒内，常难以将囊壁完全切除。

可保留一小部分囊壁但需要用双极电凝弱电流电凝破坏囊壁组织。

生长到颅中窝的部分可通过同一切口予以切除。

（4）冲净伤口，缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

[术中注意要点]

（1）细心操作，勿损伤脑干及颅神经。

（2）术中防止褒内容物扩散到脑池蛛网膜F腔，引起无菌性脑膜炎。

[术后处理]同4．3．5d听神经瘤手术”。

[主要并发症1

（1）可能引起第5．7．8颅神经损伤与脑干损伤。

（2）并发无菌性脑膜炎。

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史