食品生产许可证申请书模板.docx
《食品生产许可证申请书模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食品生产许可证申请书模板.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
食品生产许可证申请书模板
关于新版食品生产许可证申请书的填写要求
食品生产许可申请书
√
食品□食品添加剂
✓□首次□变更□延续
申请人名称：
天菊实业集团
（签字或盖章）
申请日期：
二0一六年八月二十五日
声明
按照《中华人民国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
（负责人签字、企业公章）
一、申请人基本情况
申请人名称
天菊实业集团
法定代表人
（负责人）
三义
食品生产许可证
编号
挂面证书编号：
QS610501030010
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
0027
社会信用代码
（）
72737493—5
住所
蒲城县长乐街中段
生产地址
省市蒲城县长乐街中段
联系人
少利
联系
传真
0913---7253885
电子
1140825518qq.
变更事项
（变更、延续申请时填写）
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
号
职务
文化程度、专业
1
三义
3
董事长
大专
2
蔡洪涛
2
总经理
大专
3
少利
6
副总
大专
4
辛雪萍
9
办公室主任
中专
5
亚茹
x
生产经理
高中
6
爱云
5
质检部经理
高中
7
马换利
3
生产经理
高中
8
许登峰
0
财务经理
大专
9
党小红
8
销售经理
初中
10
常红茹
4
库房负责人
初中
11
贺宝珠
4
营业员
大专
12
郭冬妮
x
质检员
高中
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
1
食品
0103
挂面
普通、花色挂面
注：
具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
原辅料处理
挂面厂北楼四楼
2
和面
挂面厂北楼四楼
3
熟化
挂面厂北楼三楼
4
压延
挂面厂北楼三楼
5
干燥
挂面厂北楼三楼
6
切断
挂面厂北楼三楼
7
称量
挂面厂北楼一楼
8
包装
挂面厂北楼一楼
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
盐水混合器
Y90Ll--4
2
2
调粉双抽和面机
HWJ----150
2
3
熟化机
SLJ---1600
1
4
复合扎片机
MT8--830
1
5
离心通风机
4---72---6A
1
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
恒温干燥箱
±1℃
1
2
架盘天平
0.1ɡ
1
3
分析天平
0.1㎎
1
4
数显卡尺
0.001㎜
1
5
钢直尺
1
1㎜
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
Q/TJJT-QM-2010
2
生产过程控制管理制度
Q/TJJT-QM-2010
3
出场检验记录管理制度
Q/TJJT-QM-2010
4
食品安全自查管理制度
Q/TJJT-QM-2010
5
从业人员健康管理制度
Q/TJJT-QM-2010
6
不安全食品召回管理制度
Q/TJJT-QM-2010
7
食品安全事故处置管理制度
Q/TJJT-QM-2010
8
其他制度
Q/TJJT-QM-2010
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
（法律法规规定需要提供的材料；
食品、食品添加剂生产许可流程登记表）
食品、食品添加剂生产许可流程登记表
申请人名称：
天菊实业集团
生产地址：
蒲城县长乐街中段
联系方式;
序号
项目（事项）
签字
项目（事项）
签字
项目（事项）
签字
1
生产许可申请
受理部门
申请受理日期
申请受理人
签字
2
现场核查
组织部门
名称
申请材料
接收日期
申请材料
接收人签字
3
核查组长
申请材料
接收日期
申请材料
接收人签字
4
实施核查日期
核查结论
核查组长签字
5
现场核查
组织部门
名称
现场核查组织部门接收审查材料日期
审查材料
接收人签字
6
现场核查组织部门签署审核文件日期
许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期
许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字
7
许可机关
作出准予（或者不准予）食品生产许可决定日期
许可证书或不予许可决定书发送人签字
8
许可机关
发放食品生产许可证日期
发送人签字
升级会员 