疫情防控各类表格大全.docx

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疫情防控各类表格大全

附件：

1、项目员工健康情况申报卡

2、作业人员进场登记表

3、消毒情况记录表

4、日常体温监测记录表

5、来访人员登记表

6、车辆出入信息登记表

7、防控疫情用品领用登记表

&疫情防控承诺书

项目员工健康情况申报卡

您好！

为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

所在工点：

现居住地：

市

县街道（乡镇）社区（门牌号）

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“/。

□发热（》37.3C）□干咳□乏力□胸闷

□呼吸困难□腹泻□流涕□咳痰

□其他症状

□无症状

2、是否湖北返回人员？

□是□否

3、过去14天是否旅居湖北？

□是

□否

若选择“是”，最后返回时间：

月

日

4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员？

□是□否

若选择“是”，最后接触时间：

月—日

5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？

□是□否

若选择“是”，最后接触时间：

月—日

我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。

签名：

日期：

作业人员进场登记表

序号

姓名

性别

年龄

电话

出发地

岀发日期

出发交通工具（如火车、飞机、自驾）

接触人员、同行人员

目前身体状况

（感冒发热）

是否有武汉旅居或接触

消毒情况记录表

日期

消毒时间

消毒区域

责任人

备注

日常体温监测记录

序号

姓名

工种

上午体温（c）

下午体温（c）

是否存在发热、干咳、之力、呼吸不畅、腹泻等情况

备注

来访人员登记表

日期

时间

姓名

电话

单位

体温（c）

是否存在发热、干咳、之力、呼吸不畅、腹泻等情况

备注

车辆出入信息登记表

日期

车牌号

驾驶员

电话

同乘人员

进场时间

出场时间

备注

防控疫情用品领用登记表

领用时间

物品名称

数量

咅

领用人

备注

预防新型冠状病毒肺炎承诺书

我承诺服从项目部和协作队伍班组管理，严格执行项目管理

制度，落实各项安全措施，正确使用劳动保护用品，遵守操作规程，杜绝“三违”，落实“四不伤害”，加强现场文明施工，配合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：

1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹

泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康；

2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明

入场前14天至今行动轨迹；

3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；工作期间不闲逛、不串

岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持1米以上的安全距离；

4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐；

5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会；

6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱；

7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾；

8本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状时，立即上报施工负责人、项目部，主动接受隔离和到发热门诊就诊。

承诺人:

年月曰