农村医疗合作保险与商业保险22页.pptx

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新农合与商业保险,新农合的政策各省市有差异，本资料仅供参考,门诊费用的报销标准,1、报销比例：

街道定点医院：

普通门诊费用补偿10%，慢性病门诊费用补偿15%。

同时，实行中医药分开核算制。

中医药部分，符合合作医疗诊疗服务项目范围、基本药口目录的，定点街道医院均按普通门诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进行报销。

2、封顶线：

（1）单次封顶线：

街道医院25元。

（2）纯中药门诊处方：

街道医院30元。

（3）全年累计报销封顶：

普通门诊不超过8次/人；慢性病门诊全年累计不超过3000元，慢性病患者个人的年度住院、门诊累计合作医疗报销费用总和不得超过25000元。

累计补偿的封顶线为每人每年25000元，连续两年以上参合农民的封顶线为每人每年30000元（以出院结算时间为准）。

城镇居民医保（各地市有差异）200以上60报销（一级医院）400以上50报销（二级医院）600以上40报销（三级医院）一年内最高报销25000元以再生障碍性贫血为例，某人用掉医药费总计15万元，报销公式：

（150000-600起付线-自费药）*40%，如果自费药为零，至少个人承担65000元，如果自费药高，个人承担的更高。

河南城镇居民、新农合报销状,自费药：

一般来说治病必需的用药为统筹药品,辅助治疗的药品算为自费药品.营养药也是自费,新农合80元以上65报销（乡镇医院）300元以上60报销（县级医院）800元以上35报销（市级医院）区外就诊1500元以上30一年内多次住院报销3万元以再生障碍性贫血为例，某人用掉医药费总计15万元，报销公式：

（150000-800起付线-自费药）*30%，如果自费药为零，至少个人承担75000元，如果自费药高，个人承担的更高。

不予补助的范围和内容,

（一）交通事故、医疗事故、意外人身伤害、工伤事故等依法由第三方或有关单位负责的（自然灾害除外）。

（二）因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用。

（三）住院、门诊治疗使用保健、营养药品产生的费用。

（四）非医学需要美容整形产生的医疗费用。

村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医疗费用5300元，其中自费部份800元。

只购买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下：

（5300-800-400）40%=1640元既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿医疗（假定报销率为80%），其报销情况如下：

商业保险报销：

（5300-800）80%=3600元新农合保险报销：

（5300-3600-400-800）40%=200元合计报销：

3600+200=3800元所以买了新农合也有必要购买商业保险。

住院报销办法,住院报销办法参合农民发生的住院医药费用，先由参合农民垫支。

出院时，参合农民凭合作医疗证、有效身份证明（身份证或户口薄）、住院发票、费用清单、病情证明、入（出）院证明等相关证明材料直接到就诊的定点医疗机构内设合作医疗经办机构进行审核报销,问：

如果参加了商业医疗保险或人寿保险，理赔时只有一张发票怎么办？

答：

本着最大限度地方便报销、保护参合农民利益的原则，参合农民可自主选择报销方式。

如果先到商业保险公司报销，可以将原始发票交商业保险公司留存。

报结后，商业保险公司在发票复印件上加盖印章，然后，凭此复印件到当地合作医疗经办机构申请相应补偿；如果先到合作医疗经办机构报销，在医院垫付制的情况下，病人从医疗机构先获得合作医疗补偿，然后，持医疗机构提供的费用发票，到保险公司申请第二次补偿。

在非垫付制的情况下，病人持医疗机构费用发票，先到合作医疗经办机构申请报销。

报结后，合作医疗经办机构留存发票复印件，原件交病人用于申请商业保险的相应报销。

案例分析,这是一件新型农村合作医疗医药费报销与商业医疗保险理赔之间发生矛盾的具体事例：

高台县农民杨树平参加新农合后又购买了医疗保险，因病住院治疗花医药费1474元，新农合按照规定比例报销了549元，商业保险公司在理赔时扣除新农合已报销数额后只理赔了438元。

据购买商业医疗保险申请理赔的农民反映，这种现象在全县已经比较普遍，他们对扣除新农合报销数额再理赔的商业保险百思不得其解，认为商业医疗保险应按照规定的标准进行理赔。

理赔建议,购买住院费用补偿医疗保险的客户，特别是在卫生院治疗、总的医疗费用不是很高的客户，请先在保险公司理赔，再到新农合保险理赔。

例：

张某因重感冒在高新三医院住院治疗，共支付医疗费用950元，其中自费部份50元。

如果先在新农合理赔，则理赔结果是：

新农合保险赔付（950-50-50）65%=552.5元保险公司赔付（950-50-552.5）80%=278元客户的感觉是:

用10元钱购买的新农合保险比每年交几百元的商业保险还赔得多，觉得买保险没意思。

如果先在保险公司理赔，则理赔结果是：

保险公司赔付（950-50）80%=720元新农合保险赔付（950-720-50-50）65%=84.5元客户的感觉是：

商业保险是要划算得多。

客户有了新农合还要买商保的理由,例：

张某今年30岁，为自己购买人寿终身保险6份，年交保费2190元。

同时为自己投保新农合保险。

1年后，张某不幸检查出患了直肠癌，必须进行手术和放化疗治疗。

预计费用10万元。

张某家中所有积蓄只有4万元，尚有6万元的费用不知从何筹集。

张某首先想到了新农合保险，但它最高只能赔付30000元，而且采用报销制度，所有的医疗费用必须由自己先垫付。

正在一家人一筹莫展时，张某猛然想起自己还有6份终身保险，此险种采用定额给付的方式，申请理赔时不需要药发票，只需将患重大疾病的体检报告交给公司便可。

于是马上联系业务员，很快业务员帮其办理好理赔，及时的将6万元大病赔款送到他的手中，这笔钱就真正成为他的救命钱。

最重要的是以后所有保险费就不用再交了，而且到张某最后见上帝时还能给自己的家人留下30000元。

结论,由此可见，新型农村合作医疗保险虽好，但它只能为人生中不能预估的健康风险开支起到一点点补充的作用，真正的健康风险保障还是要我们通过商业保险来实现。

社保与商业保险,社会医疗保险,社保基本医疗每年封顶29000元药品分类报销比例80%-85%意外伤害的医疗费用不予报销,自己负担的部分怎么办？

区别,一、社保：

1、国家政府的强制性保险，由于国情所决定，所以“出生”就注定了特点：

“广覆盖、低保障”；2、参保人必须是城镇户口居民，或“农转非”，或单位职工；一般的农村居民是不能购买的；3、保障只局限于基本养老、基本医疗、生育保障、失业保障和工伤保障，保障范围和力度有限！

（尤其是医疗保障方面）4、缴费相对低廉，不过费用近年来逐年上涨的厉害，而且以后将是不“打折”的，所以性价比的优势逐渐丢失；5、目前社保全国没有统一，由各地的社保局管理，在转移和合并帐户上有一定的难度。

二、商业保险：

1、是国家商业保险公司承担的一种保障体制，按照个人平等的原则投保；2、投保人员只要是标准体，在所属投保时间段内均可投保；次标准体可以加费和除外责任投保，非标准体则是拒报。

同样是按照个人公平的原则。

3、保障范围很宽，有意外、意外医疗、一般疾病住院、住院津贴、手术报销、手术津贴、重症津贴、重疾提前给付、各类分红寿险、养老险、教育险、万能投资险等等很多；而且力度根据客户自己选择，可以保障社保能保的，也能保社保不能保的方面。

4、费用根据自己的需求来定，自由度较大，完全的多缴多保障。

5、可选择全国性保险公司，保单自由方便转移！

张某在某个周日，不幸遭遇车祸遇难。

当地记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购买商业保险。

张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险，张某妻子最后领取到的社会保险金为58346元（不包括肇事单位的赔偿和本单位的抚恤金）。

这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度来说，却是合情合理的。

一位寿险业务伙伴的经典话术。

我不需要保险，我有社保，我单位已经给我买好了世界上有两种人可以不要保险，一种是有钱的人，另一种是没有文化的人。

我不知道你属于哪种人。

本人在展业的时候，常常听见职工很自豪的说：

我们单位给我们都参保了，所以不需要你的保险了。

果真像她说的不需要商业保险了吗？

社保，就是每个单位为职工参保的社会保险，俗称三金、五金，即：

社会医疗金、养老金、失业金、工伤金、生育金等。

现如今一般企业给职工保的是三金。

我这里要推销的是商业保险，而不是社保。

那么，商保和社保到底是怎么回事？

有一个比喻：

在寒冷的冬季，屋外是冰天雪地，屋里面有火热炉子。

在屋里面，我们是不是只要穿一件羊毛衫就够了？

但如果你要出门到外面冰天雪地的世界去，是否应该穿一件大衣？

我说，社保，就相当于那件羊毛衫，维持最低的保障，而我们的商业保险就相当于那件遮风挡雨的大衣，是必不可少的生活质量的保障。

一般来说，单位给每个员工保的是社保，有一些单位还给职工保了意外伤害保险，仅此而已。

而对于威胁人类最大的疾病：

重大疾病，单位不会为每个职工保的，更别说养老分红的保险了。

用社保看病，有很多的药不能报销，一定是在社保范围内的药才好报销，而且，社保的资金不是马上划到你的帐上的；而商业保险就不一样，只要医院确诊，资金马上到帐，而且随便你用什么药都可以。

比如一个重病人，要打针才能好，这里有两个针剂，一个是社保不好报销的，只要一针就好了，另一个是社保报销的，要打五针才好，你说病人自己希望打哪一针？

进口针剂社保不好报销，那么，没有买保险的人只好受那五针之苦了。

具体来说，社保养老的缴纳比例是职工工资总额的28%，这其中，单位补贴20%，而职工自负8%，每个月从工资上面扣除；而这8%当中，真正到最后打到个人养老帐户上面，只有3%左右，而剩下自负的5%和单位负担的20%则都是社会统筹了，就是说用在别人身上了；再说社保医疗这一块，现在每个月从工资上面扣除医疗社保118元左右，一年扣下来就是1416元，而这其中只有400元是在每年的4月份由社保局打在职工参保的社保医疗卡上，作为每年的门诊医疗费用，如果超额，则自己负担，没有超额，则可以留在以后年度。

那么，工资上面每年扣下来1416元，去掉那400元，还有1016元哪里去了？

统筹了。

再说住院医疗，现在如果住院，医院里面会先收押金2000元，那么，这2000元中，800元是要自负的，还有1200元可以在社保那里报销，按照实际的操作水平，外国进口药和非社保药都不好报销，那么实际用下来，据统计，能够报销的比例一般在55%-60%左右已经是很好了，那么，就是说，那1200元一般在社保可以报销600元左右，这样一来，800元加600元=1400元还是要自己负担的。

因此，参加社保，还是很不够的，还要自己负担很多的医疗费用，只能是最基本的社会平均水平的保障。

那么，在参加社保的情况下，我们当然有必要参加我们的商业保险，作为一个补充，可以更好的省钱。

因为社保每年的缴纳数目不是确定的，有增长的趋势，而且，到最后自己真正能有多少的利益得到是很难计算出来的；而商业保险一旦签订保单，则缴纳的数字一直是固定的，不会年年增长，最后的利益是可以看得到的。

作为社保的补充，商业保险可以为您的今后生活锦上添花，到老了以后可以安度晚年，保障您的生活质量，您可以用我们的一大笔养老金旅游，可以享受强大的医疗保障，更可以给后代留下一笔可观的不要缴税遗产，保障终身。

在报上常看到某某需要献爱心，拯救亲人，需要社会的捐助，很多是没有买大病医疗保险的，社会救助是有限的，还是要靠自己。

再说了，好工作今后是否能一直维持下去？

万一工作单位换了，没有以前那么好的保障了，该怎么办？

如果自己买了保险，我可以走到哪里都不用担心我的保障问题，人总是要往高处走的。

现在就行动吧，为自己、为家人的健康，买一份保障吧！

社保与商保相辅相成，互为补充。

谢谢,