医疗质量管理主任组长职责.docx

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医疗质量管理主任组长职责

一、医疗质量管理科工作计划

一、落实医疗核心制度，保证提升我科医疗质量和安全1.要点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、核对

制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同讲话制度等。

2．增强

医疗质量环节的管理，特别对运转病历进行质量督察。

3．增强全员质量意识和医疗安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格履行医疗技术操作

规范和惯例。

4．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技术）要求人人达标。

二、病历书写1.《病历书写规范》的学习和领悟，《临床、医技科室医疗质量查核手册》解说和学习；2.病历书写中的实时性和完好性；3.体检的全面性和正确性；4.上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；5.平时病程记录的实时性和完好性（包含上司医师的医疗指示，药物使用的记录，疑难危大病人的议论记录，急危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和

病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等）；6.治疗知情赞同书的规范性（包含住院病人72小时内知情赞同谈

话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自费＜

特别＞药品和器材知情赞同讲话记录等；7.治疗的合理性（特别

是抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报

告和记录，处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档

病历按规准时间上交。

三、增强监察1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。

2．对科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。

建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。

要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，

治疗知情赞同记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每个月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估，每季度按期研究医疗质量管理

等有关问题，每年总结一次，检查办理状况实时进行通告。

4．增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和领悟，严

格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人。

住院医师、主治医师、科主任负责对科室病历归

档行进行三级质量检查，查出缺点实时反应及更正。

5.搞好医疗服务。

达到以服务为中心，着重对患者服务态度、诊断规范、生

活服等。

6．整体提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。

每个月进行业务学习一次，疑难病例议论一次，把好医疗质量关。

二、

（一）护士长医疗质量工作职责

在院领导的领导下，辅助科室护士做好本病区的护理工作。

负责本科室护士排班，并对本科室护士进行劳动纪律考评。

1、辅助科室护士做好病区行政管理，依据科内护理工作质量标

准、工作计划，负责拟定本病区详细工作计划，组织实行、检查与总

结。

落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区物件摆设规范化

要求。

2、辅助科室护士达成全科病历及护理文书的审察、改正并保证

质量达标。

3、负责科室护理工作量的统计，实时上报月报表。

4、负责检查平时医疗活动中所需表格及物件，实时增补。

5、拟定本科工作计划，肩负业务授课及业务查核任务。

6、辅助科室护士做好科内后勤工作，敦促后勤部门实时维修，

指导护理人员落实有关物件的洁净消毒。

（二）护理医疗质量工作制度

1、依照质量标准对护理质量实行全面控制，实时发现工作中存

在的问题与不足，对出现的质量缺点进行剖析，拟定改良举措。

检查

有登记、记录并实时反应，每个月填写检查登记表及护理质量月报表上

一级质控组。

护理部随时向主管院长报告全院护理质量控制与管理情

况，依据实质状况召开护理质量剖析会，每年进行护理质量控制与管

理总结并向全院护理人员通告。

2、每个月有计划地或依据科室护理质量的单薄环节（急救室、产

房、手术室、换药室）进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表关于检查中发现的问题实时研究剖析，拟定确实可行的举措并落实。

3、每个月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各

病区护理工作进行检查评论，填写检查登记表及综合报表。

实时研究、剖析、解决检查中发现的问题。

依据实质检查状况向医疗质量管理科反应检查结果，并提出整顿建议，限时整顿。

4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员查核内容。

5、参加科主任查房、大手术或新展开的手术前、疑难病例的讨

论。

增强医护交流，充足认识医生对护理工作的要求。

掌握全病区护

士的工作状况，参加并知道本病区危重、大手术、急救、特别检查及

要点患者的护理。

三、

（一）住院部科主任医疗质量工作职责

在院领导的领导下，辅助科室医生做好本病区的医疗工作。

负责本科室医生排班，并对本科室医生进行劳动纪律考评。

（1）负责住院部的医疗质量控制工作，每份终末病历科主任和质控员负责质控达标。

（2）对各样医疗文书的书写状况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。

（3）对履行医疗核心制度状况进行检查。

（4）对检查中发现的问题实时记录，提出改良建议并敦促落实。

（5）按期剖析评判科室质量动向，敦促做好医疗活动环节的规范操作及诊断方案的实行，总结概括，提出建议报告，以及辅助整顿举措的落实履行。

（6）按期向医护办反应质控工作进行状况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成结果的事件，写出版面资料实时上报医疗质量管理委员会。

（二）住院部科主任医疗质量工作制度

1、各科一定把医疗质量放在首位，把质量管理归入科室的各项

工作中，着重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提升

医疗质量。

2、各科室要增强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加

质量管理活动。

3、医院每个月对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗

制度的履行状况。

检查标准为区质控标准及医院所定标准。

检查结果

作好详尽记录、并汇总及全院通告。

4、每个月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果实时汇总剖析、

实时反应给科室，各科室要提出针对性整顿建议及详细实行方法并及

时书面上报医疗质量管理科。

5、每个月对各科室运转病历抽查5-10份以及对归档病历和各样检

查申请单、报告单、处方若干份，进行检查、评分。

对检查中存在的

问题进行剖析、反应，实时提出整顿建议。

6、质量检查结果与评优、赏罚相联合，详细操作按医院有关规

定进行奖罚。

四、

（一）医院感染管理小组职责

1、由科主任，护士长及监控护士（总务护士）构成，在院感科

的指导下工作。

2、拟定本院感染管理制度。

3、敦促，检查本科室有关院感的各项工作，对可疑病例，可

能存在感染的环节进行监测，采纳有效的防备举措。

4、对医院感染发散病例按要求登记报告，对暴发，流行病例

立刻向院感科及卫生防疫部门报告，对法定传得病按《传得病防

治方法》要求报告。

5、对疑似或确诊医院感得病例留取临床标本，进行病原学检

测和药敏试验。

6、监察本院抗生素的合理使用，组织和参加院感知识培训。

7、严格履行无菌技术操作，对空气，物表，手，按期进行卫

生学监测，确实做好对卫生员，陪住，探视者卫生学管理。

8、有针对性地进行目标监测，采纳有效举措，降低本院院感

发病率。

（二）、院感管理制度

1、指引和敦促本院医务人员进行平时医院感染的预防工作，指导

临床控制各样医院感染危险要素和流行病学监测，拟定医院感染监控

规划和条例，并对医院各科室发展和实行医院感染管理条例赐予详细

指导。

2、按期向分管院长报告本院医院感染监测和控制状况，负责准备

医院感染管理委员所需的资料文件并提交工作方案或议题，供医院感

染管理委员会议论决议。

3、成立和完美医院各科及门诊的医院感染监测，普及医院感染知

识，使医务人员在平时医疗中注意到医院感染的预防和举措。

4、对医院感染进行流行病学的监测和控制，每个月采集剖析，汇总

医院感得病例资料，并上报医院领导。

5、当发生医院感染，如暴发流行时，有责任深入科室进行流行病

学检查，并赶快与有关部门联系，采纳实时有效的防备和控制举措。

6、有责任帮助和监察各科室对医院感染监控工作的实行，指导和

检查各科室的消毒与隔绝举措，必需时针对详细病例拟定隔绝方案。

7、达成医院任职人员的医院感染知识的培训任务。

按期总结汇总

有关医院感染的资料向全院宣布。

参加医院内消毒剂和抗生素的使用

管理，参加医院医疗质量的管理工作。

8、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，报告感染管理状况

和改良举措。

9、如发生2例相像症状，应视为院内感染暴发流行，立刻组织调

查，实时查找原由，以便采纳举措阻断延伸。

五、

（一）药房小组长医疗质量工作职责

在院领导的领导下，辅助科室人员做好药房相应工作。

负责本科室人员排班，并对本科室人员进行劳动纪律考评。

1、仔细贯彻履行《药品管理法》及其实行细则，并组织制定本院相应的药事管理规章制度。

监察检查医院贯彻履行药政法例及有关规章制度的状况，发现问题，指导改良，严肃办理。

2、在院长领导下，负责鉴定医院的用药计划。

制（修）定医院

基本用药品种目录及处方手册，检查鉴定院部用药计划，组织评论新

老药物的临床疗效与不良反应，按期鉴定需增添或裁减的药品品种。

3、审察药品采买计划及实质履行状况。

4、按期组织检查各科药品使用、管理状况。

协调敦促临床药学

工作的展开，研究解决医院医疗用药的重要问题。

指导监察临床各科

合理用药，剖析药物不良反响，研究防备用药事故和药源性疾病的措

施，保证安全有功效药。

5、按期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理

状况，发现问题实时纠正。

对违纪者，要严肃办理，并实时上报。

6、药事管理委员会每季召开一次会议。

（二）、药房小组长医疗质量工作制度

1、踊跃宣传和仔细贯彻履行药品管理的有关法律法例。

2、依据《国家基本药物》、《国家医疗保险用药》等有关目录，

按期订正本院《基本用药目录》药品品种范围。

3、鉴定新药新制剂的采用，裁减疗效差、不良反响严重的药品

和制剂，由药剂科提名，报委员会审批。

4、审讲和监察本院用药计划，药品年度估算及其履行状况。

5、检查病区药品管理耗费状况以及药剂科药剂质量状况。

6、对医护、药剂人员用药合理性进行查核。

7、实时研究办理药疗事故、严重用药差错及其余医疗用药的重

大问题。

8、按期或不按期组织药师查阅病历、医嘱处方，检查合理用药

状况；进行处方和病历用药剖析，不停提升医生用药水平。

9、按期检查药品管理状况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗

用毒性药品、名贵药品的使用、保存和耗费状况。

实时纠正和办理滥

用成瘾、积压变质等违犯制度和管理不善的状况。

10、要求药房对门诊和临床各科差错处方进行登记，实时转给有

关科室，作为查核医生的依照之一。

11、成立药物不良反响登记制度，按《药品不良反响监测管理办

法（试行）》的规定的内容按期向药监部门报告。

12、依据医院实质状况，由主要科室提出基本用药范围，经药房

人员汇总议论鉴定，确立本院的基本用药目录。

依据应用状况，基药

每季度订正一次。

13、组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物

评论、药品法律法例等讲座，与医护人员进行交流。

六、

（一）功能科主任医疗质量工作职责及制度

在院领导的领导下，辅助科室医生做好本病区的医疗工作。

负责本科室医生排班，并对本科室医生进行劳动纪律考评。

1、在院长和分管院长领导下，制定科室医疗质量工作计划，组

织实行，敦促检查。

2、敦促检查科室人员仔细履行各项规章制度和技术操作规程，

敦促科内人员做好资料保存、登记、统计工作。

3、注意各样操作的规范性，报告单填写规范，仪器标准校订、

保护，并成立规范登记，做好质控小结，负责检查科内人员的诊断质

量和报告书写、名贵仪器保存状况，参加临床会诊、疑难病例议论及

科内会诊工作，实时总结经验。

每季度对医技科室（查验科、彩超室、

放射科）进行一次医技质量检查，

4、监察科内人员仪器操作程序、养护保护状况、仪器安全使用

状况以及医用资料的成本控制。

5、负责科室人员的业务训练、技术查核，提出升、调、奖、惩

建议。

6、常常与临床科室联系，征采建议，改良工作，推行新技术。

7、增强科室医疗质量管理，严防医疗差错事故发生。

8、负责科室治安管理、安全生产和信访稳固工作，保护正常工

作次序。

9、负责放射科平时事务。

（二）查验科、彩超室小组长医疗质量工作制度

1、依据临床要求选择展开查验项目，并每个月与临床科室交流，征

求建议，提出建议及改良举措。

2、每天对该科室仪器设施进行检查，保证全部仪器设施常常处于

惯例或急诊需要的正常工作状态，并负责本科室仪器养护。

3、每一种精细仪器设施均应成立一份详尽的档案。

4、负责本科室试剂、设施的新购或改换，提出建议或申请。

5、敦促检查科室人员仔细履行各项规章制度和技术操作规程，督

促科内人员做好资料保存、登记、统计工作。

6、对工作中可能发生的不测事故，如触电、失火、割伤、刺伤、

烧伤、中毒等，应有应急办理方案。

7、每个月对临床医师的报告单填写进行评论。

七、

（一）门诊部主任医疗质量工作职责

在院领导的领导下，辅助科室人员做好门诊部相应工作。

负责本科室人员排班，并对门诊部医护人员进行劳动纪律考评。

1、在院长及分管院长的领导下，负责门诊的医疗、护理和行政

管理工作。

2、组织拟定门诊部的工作计划，经领导赞同后组织实行，常常

监察检查，准时总结报告。

3、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治及急诊、危重疑难病

员的会诊和急救工作。

4、负责组织各样健康检查工作及门诊部服务工作。

接受大量外

伤、中毒、传得病员时，要实时上报并采纳相应举措。

5、负责疾病诊断书的管理、发下班作。

6、敦促科室人员履行各项规章制度，医疗、护理惯例，技术操

作规程。

优化就诊流程，改良医疗作风，改良服务态度，严防差错事

故。

7、负责组织工作人员做好卫生宣教、洁净卫生、消毒隔绝

疫情报告。

8、组织科室人员的业务学习和技术查核，并对科室人员的荣膺、

赏罚提出详细建议。

9、负责科室治安管理、安全生产和信访稳固工作，保护正常工

作次序。

（二）、门诊部主任医疗质量工作制度

1、科室一定把医疗质量放在首位，把质量管理归入科室的各项

工作中，着重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提升

医疗质量。

2、各科室要增强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加

质量管理活动。

3、每个月对门诊部进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的

履行状况。

检查标准为区质控标准及医院所定标准。

检查结果作好详

细记录、并汇总及全院通告。

4、每个月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果实时汇总剖析、

实时反应给科室，各科室要提出针对性整顿建议及详细实行方法并及

时书面上报医疗质量管理科。

5、每个月对门诊日记、各样检查申请单、报告单、处方抽出若干

份，进行检查、评分。

对检查中存在的问题进行剖析、反应，实时提

出整顿建议。

6、质量检查结果与评优、赏罚相联合，详细操作按医院有关规

定进行奖罚。

八、

（一）分院主任医疗质量工作职责

在院领导的领导下，辅助分院人员做好分院医疗工作。

负责分院人员排班，并对分院人员进行劳动纪律考评。

1、在院长、分管院长领导下，负责分院的行政管理、后勤保障、

基本医疗、公共卫生服务工作。

2、领导分院工作人员，仔细履行卫生院的各项规章制度，拟定

分院工作计划并组织实行。

严格依照卫生院拟定的工作平时要求，检

查和组织落实。

3、负责领导分院工作人员，增强分院团结和工作协作，做好房

屋、设施的平时养护和保护。

4、负责分院人员的考勤、查核、换班、告假及工作安排，促使

医护人员团结奋进。

5、负责领导分院内急诊、急救、会诊、查房、会议、协调科内

工作，踊跃展开科内医德医风学习和业务学习培训活动。

6、负责领导分院工作人员突发性公共卫惹祸件的应急处理。

7、仔细听取分院内医护人员的建议和建议，按期向院领导报告

科内工作，规范各科室各样资料采集整理归档。

8、增强科室医疗质量管理，指导分院内医护人员展开健康教育

和宣传活动，落实医疗安全责任制，严防医疗差错事故发生。

9、组织安分院人员的业务学习和技术查核，并对科室人员的晋

升、赏罚提出详细建议。

10、遇有上司业务部门检查工作时要实时向上司领导报告，并做

好迎检工作。

11、负责分院治安管理、安全生产和信访稳固工作，保护正常工

作次序。

（二）分院主任医疗质量工作制度

1、一定把医疗质量放在首位，把质量管理归入医疗活动各项工

作中，着重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提升医

疗质量。

2、增强对全体人员进行医疗质量教育，组织全体人员参加质量

管理活动。

3、每个月辅助院部对各科室进行一次医疗质量检查，检查各项医

疗制度的履行状况。

检查标准为区质控标准及医院所定标准。

检查结

果作好详尽记录并实时将院部建议及办理举措反应回去。

4、每个月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果实时汇总剖析、

实时反应，并提出针对性整顿建议及详细实行方法并实时书面上报院

部及医疗质量管理科。

5、每个月抽查科室运转病历、归档病历和各样检查申请单、报告

单、处方若干份，进行检查、评分。

对检查中存在的问题进行剖析、反应，实时提出整顿建议。

6、敦促分院医务人员仔细贯彻和落实院部拟定的有关制度、规

定。

7、辅助分院护士长、功能科室人员达成和落实各项医疗工作，

协调各科室间关系。

8、各分院人员的要求、建议实时上报分管领导，辅助分管领导

解决问题。