医技科室质量控制.docx
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医技科室质量控制
医技科室质量控制
医技科室质量控制
一、高压氧舱质量检查评分标准
检查部门：
门诊部
质量标准
评分
评估方法及标准
得分
1、建立质控持续改进登记薄，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员佩带胸牌上岗。
20
无建立质控持续改进登记薄，扣5分；科内无自查资料扣5分；无改进措施及改进效果扣2分，科内自查资料保管不全扣3分；发现工作人员未佩戴胸卡扣5分。
2、病人的治疗有详细登记
15
无高压氧治疗记录扣10分，记录不完善扣5分
3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。
8
无操作规程扣5分，无按全操作规程操作扣3分
4、有相关制度、职责、流程、质量安全指标及法律法规等培训学习计划，每月有学习内容的讲稿和学习记录，不断提高业务水平和安全管理水平。
6
查个人业务学习笔记，无讲稿扣3分，无个人学习笔记扣2分，个人笔记不认真扣1分。
8
随机抽查、考核工作人员，一项不知晓扣5分；考核不及格扣3分。
15
无操作规程扣5分；无日常维护保养记录扣5分；出现高压氧舱及附属设备带病工作扣5分。
10
无舱内“紧急意外情况”应急预案，扣5分；无演练扣3分，有演练无记录扣2分。
5
满意度每降低5%扣5分
9、高压氧舱内的氧浓度控制在23%以下。
5
高压氧舱内的氧浓度未控制在23%以下，扣5分。
10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须知”的知识宣传和签署高压氧治疗同意书。
10
无进舱前的“进舱须知”等知识宣传，扣5分；对高压氧治疗患者未签署高压氧治疗同意书扣5分。
总分
100
科室签名：
检查时间：
二、影像科质量检查评分标准
检查部门：
门诊部
质量标准
评分
评估方法及标准
得分
1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证及佩带胸牌上岗。
20
无建立质控持续改进登记薄，扣5分；科内无自查资料扣5分；无改进措施及改进效果扣2分，科内自查资料保管不全扣3分；发现工作人员未佩戴胸卡扣5分。
2、有相关制度、职责、流程、质量安全指标及法律法规等培训学习计划，每月有学习内容的讲稿和学习记录，有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训，不断提高业务水平和安全管理水平。
6
查个人业务学习笔记，无讲稿扣3分，无个人学习笔记扣2分，个人笔记不认真扣1分。
对新员工无进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训记录扣2分
3、每月抽查科室人员对相关制度、职责、流程及法律法规的知晓落实情况。
8
随机抽查、考核工作人员，一项不知晓扣5分；考核不及格扣3分。
4、出具诊断报告时限符合要求。
急诊报告时间＜30分；平诊2小时内出具报告。
4
查阅报告单，发现普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。
5、诊断报告质量：
诊断报告描述规范，语句正确通顺，包含片内所有阳性与必要的阴性信息，有精确的报告时间，按流程经过审核，有报告医师审核医师双签字。
报告单书写合格率＞95％
描述不规范，有错字、错句或语句不通顺扣5分，导致不良后果者扣10分；无精确的报告时间扣5分；无报告医师和审核医师双签字，扣5分。
报告单书写合格率每降低1个百分点，扣2分
6、设备有专人管理，日常维护保养有记录，有设备操作规程。
设备运行完好率≥95％
15
设备无专人管理扣1分；无操作规程扣5分；无日常维护保养记录扣5分。
7、科室有紧急意外抢救预案和必要的紧急意外抢救用的药品器材，且人人知晓。
10
一人不知晓扣5分。
8、紧急意外抢救用品，有专人管理，定点放置，定品种、定数量并有抢救用品清单，无过期，无破损，处于应急备用状态。
无紧急意外抢救用品扣5分，未设专人管理扣1分；无抢救用品清单扣1分；有过期或破损扣3分。
8、放射防护到位：
有环境防护、工作人员与受检者防护。
建立放射防护用品使用登记本，记录项目齐全。
有完整的放射防护器材与个人防护用品，对受检部位的临近器官或组织进行屏蔽防护，工作人员工作时间佩带剂量计。
无放射防护器材与个人防护用品扣5分，对受检部位的临近器官或组织未进行屏蔽防护扣5分；未建立放射防护用品使用登记本扣5分，记录项目不齐全扣2分。
工作人员工作时间未佩带剂量计扣5分。
9、建立“危急值”报告登记本，出现检查“危急值”时，按“危急值”报告制度与流程向临床科室报告并登记，登记项目齐全。
未建立“危急值”报告登记本扣5分；出现检查“危急值”时，未按“危急值”报告制度与流程向临床科室报告扣5分；未登记或登记项目不齐全扣2分。
9、每季度召开一次有临床医师参加的疑难病例或重点病例分析与读片会，参加人员覆盖科室80％人员。
15
每季度未开展有临床医师参加的疑难病例或重点病例分析与读片会扣5分，参加人员达不到科室80％人员扣2分。
10、医学影像诊断与手术后符合率≥90％；大型X线设备检查阳性率≥50％、CT检查阳性率≥60％；MRI检查阳性率70％。
2
医学影像诊断与手术后符合率抽查报告10份，结合病案，每低一个百分点扣1分；阳性率每项每降低1个百分点扣1分。
11、临床科室医务人员满意度≥90%
满意度每降低5%扣1分
12、成立图像评价小组，每季度开展多形式的图像质量评价活动，（要求图像位置正确、清晰、对比度合乎要求，病变显示清晰，号码、日期位置按规定摆放整齐无误，没有污点和划痕，均符合要求者为甲级片；不管何原因造成的病变显示不清或位置错误，不能达到诊断要求者为废片）。
甲片率≥95％，废片率小于等于1％。
。
质评小组的评价结果与持续改进措施的记录记录完整。
并作为对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容
未成立图像评价小组扣1分；无图像质量评价活动及记录扣1分；甲片率小于95％，扣1分，废片率大于等于1％。
12、科内成立质量与安全管理小组。
有质量与安全管理小组职责、质量与安全管理工作方案、教育培训计划、质量与安全指标；每月进行一次质量与安全管理小组活动并有记录；质量与安全管理小组能运用管理工具开展质量与安全管理、质量与安全管理措施及考核标准，体现持续改进效果。
科内无成立质量与安全管理小组扣5分；无质量与安全管理小组职责扣1分、无质量与安全管理工作方案扣1分、无教育培训计划扣1分；无质量与安全指标扣1分；无质量与安全管理小组活动扣1分，有活动无记录扣1分。
科室签名：
检查时间：
病理科质量检查评分标准
检查部门：
医务科
质量标准
评分
评估方法及标准
得分
1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员佩带胸牌上岗。
20
无建立质控持续改进登记薄，扣5分；科内无自查资料扣5分；无改进措施及改进效果扣2分，科内自查资料保管不全扣3分；发现工作人员未佩戴胸卡扣5分。
2、有相关制度、职责、流程、质量安全指标及法律法规等培训学习计划，每月有学习内容的讲稿和学习记录，有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训，不断提高业务水平和安全管理水平。
6
查个人业务学习笔记，无讲稿扣3分，无个人学习笔记扣2分，个人笔记不认真扣1分。
对新员工无进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训记录扣2分
3、每月抽查科室人员对相关制度、职责、流程及法律法规的知晓落实情况。
8
随机抽查、考核工作人员，一项不知晓扣5分；考核不及格扣3分。
4、出具诊断报告的医师资格：
（1）出具病理诊断报告的医师具有临床执业医生资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。
4.16.2.2
（2）快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
4.16.2.2
（3）疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
4.16.4.1
（4）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。
4.16.4.4
（5）细胞病理学和补充、更改或迟发的病理诊断报告，由授权的具有资质的病理医师签发。
4.16.4.3；4.16.4.4
（6）无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告；XX的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术；病理报告单签字与授权文件符合率100％。
4.16.2.2；4.16.2.3；4.16.4.3
１、每份病理诊断报告书的医师签名符合要求。
一份不合格扣５分。
5、病理诊断报告书写格式：
病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
诊断报告书写内容与格式如下：
（１）病理号、送检标本科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号／住院号（２）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断（３）原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够，影响正确的诊断，需在报告中说明。
（４）其它需要报告或建议的内容。
（５）报告医师签名（盖章）（疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名），报告时间（６）病理诊断报告书的书写内容与格式合格率≥90%【Ｂ】和100%【Ａ】
1、抽查报告单，发现病理诊断报告的书写内容与格式1例不合格扣1分；依次增加扣分。
2、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够，影响正确的诊断时，未在报告中说明扣1分。
3、疑难病例，无上级医师复核并签署全名者扣1分。
6、补充、更改或迟发的病理诊断报告：
（1）不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
（要有文字记录）
（2）每一份补充或更改的病理诊断报告均应遵循病理报告补充或更改制度与审核批准流程，经授权的病理医师审核后发出。
（需在病理档案中有完整记录）
1、未说明迟发病理学诊断报告书的原因者扣2分。
（看文字记录）
2、发出的补充或更改的病理诊断报告XX的病理医师审核的扣2分。
（看病理档案记录）
7、出具诊断报告时限符合要求：
（1）常规病理诊断报告应在5个工作日内发出，细胞病理诊断报告在２个工作日内发出，疑难和特殊病例除外。
（2）术中快速冰冻病理诊断报告在30分钟内完成，必须采用书面形式，严谨采用口头或电话报告方式，从标本接受到发出报告时间，应在病理申请单上注明。
病理诊断报告在规定时限内发出率≥85%【C】≥90%【Ｂ】和9５%【Ａ】；
4
1、抽查报告单，发现无原因超时限出具的病理诊断报告1例扣1分；依次增加扣分
2、术中快速冰冻病理诊断报告不以书面形式发出，仅按“危急值”报告制度执行电话报告者，扣3分；术中快速冰冻病理诊断报告发出后，未在病理申请单上注明从标本接受到发出报告时间者，扣3分。
8、病理诊断报告准确率
（1）常规病理诊断报告准确率≥95%【C】≥97%【Ｂ】和99%【Ａ】；
（2）术中快速冰冻病理诊断报告准确率≥90%【C】和≥95%【Ｂ】；
（3）冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率＞95％；？
（4）建立术中冰冻质控记录。
对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。
1、常规病理诊断报告准确率≥95%；术中快速冰冻病理诊断报告准确率≥90%。
每降低一个百分点扣1分
9、病理申请单书写及质量要求：
（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。
（2）患者临床病史和其它（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。
（3）取材部位、标本件数。
（4）既往曾做过病理检查者，须注明病理号和病理诊断结果。
（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
4.16.6.2
（6）申请单与相关标本同时送达病理实验室。
4.16.6.3
（6）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则，不应出具书面病理报告。
4.16.6.3
1、抽查病理申请单，发现1份不合格扣申请医师1分；依次增加扣分。
2、无书面病理申请单而出具书面病理诊断报告者，发现1例扣1分，依次增加扣分。
10、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。
（1）有每年至少一次的对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度院外年度检测报告；接触有害品的工作人员定期体检健康档案。
无环境污染事件和职业损害事件发生。
4.16.3.1
（2）有上级医师会诊、科内疑难病例会诊的相应记录和签字。
重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
4.16.4.1★
（3）说明病理诊断报告的补充、更改或迟发原因的档案记录。
（4）标本的送达与接收：
有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接记录，标本自离体到固定的时间不宜超过半小时；有标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人等相应登记及人员签字。
曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。
（5）不能接收的申请单和标本需当日退回申请医师，不予存放，并记录。
（6）有标本检查与取材时的标本观察文字记录、取材工作记录单及对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的记录。
（7）有冰箱运行温度记录。
4.16.6.9
（8）有仪器、设备使用、保养、维修记录。
4.16.6.9
（9）有科室质量与安全控制小组活动记录本及每周一次的活动记录。
4.16.6.1
（10）院、科自查及检查质量记录及质量控制资料完整。
包括检查及自查问题、原因分析、整改措施及效果评价等。
（11）病理档案的保存与管理（病理科建设与管理指南）：
【1】病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年；阴性涂片保存期限为1年；取材后剩余的标本在标本柜中
2、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。
10
查登记本和抽查原始资料，无登记扣2分，原始资料不全扣1分。
6
抽查报告单，发现常规报告延时1例扣1分；依次增加扣分
3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于97%。
8
检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣2分，记录不全扣1分
4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。
8
检查标本接收记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
5、标本取材规范，操作熟练，大体描述准确、详细，建立取材质控记录。
8
检查标本取材质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作熟练，常规切片优良率>85%，建立石蜡切片质控记录。
8
抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率＞95％；术中冰冻病理自接收到出具结果时间≤30分钟，建立术中冰冻质控记录。
对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。
8
检查冰冻记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分；无追踪与讨论扣3分
8、严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操作过程，记录免疫组化和特殊染色质控记录。
8
抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在2个工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。
8
抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
10有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完好率＞95％，有使用、保养、维修记录。
5
查记录，无操作流程扣2分，无专人维修保养记录扣1分
11坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，并有记录。
5
缺一项制度扣2分，缺一项记录扣1分
12医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关记录。
10
检查医疗废物登记本，无记录扣扣1分
13、临床科室医务人员满意度≥90%
8
满意度每降低5%扣1分
总分
100
科室签名：
检查时间：
升级会员 