基础护理学护理程序考点总结.docx

基础护理学护理程序考点总结.docx

《基础护理学护理程序考点总结.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基础护理学护理程序考点总结.docx（11页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

基础护理学护理程序考点总结

　基础护理学-护理程序考点总结

　　一、护理程序的概念：

是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。

　　二、护理程序的步骤

（一）护理评估

　　①为正确确立护理诊断提供依据。

　　②为制订合理护理计划提供依据。

　　③为评价护理效果提供依据。

　　④积累资料，供护理科研参考。

　　资料类型

　　主观资料-病人主诉：

病人所感觉、经历、看到的、想到的内容描述。

　　如：

头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

　　客观资料-护士观察、体验、室验室检查等到获得的病人健康资料。

　　如：

黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温等。

　　2019.（共用题干）

　　患者，男，76岁。

患慢性支气管炎24年。

主诉发热、咳嗽，咳黄色黏痰5天，自觉咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。

吸烟40年，20支/天，难以戒除。

体格检查：

精神萎靡，皮肤干燥，体温38.7℃，肺部听诊可闻及干、湿啰音。

　　1.属于主观资料的是

　　A.皮肤干燥

　　B.痰液黏稠

　　C.体温38.7℃

　　D.无力咳嗽

　　E.肺部干、湿啰音

『正确答案』D

『答案解析』主观资料即病人主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的主诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

选项D属于主观资料。

　　2.针对确定的护理诊断，预期目标是

　　A.患者3天内体温下降

　　B.患者3天内炎症控制，自行咳出痰液

　　C.指导患者叙述有关呼吸道疾病的预防保健知识

　　D.患病期间得到良好休息，体力得以恢复

　　E.遵医嘱静脉输液，增加患者组织灌注

『正确答案』B

『答案解析』患者目前最主要的是咳黄色黏痰，自觉咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，预期目标偶应该是患者可以自行排痰。

　　3.该患者的主要护理问题是

　　A.清理呼吸道无效：

与呼吸道炎症、痰液黏稠、咳嗽无力有关

　　B.体温异常：

因呼吸道炎症导致

　　C.活动无耐力：

因呼吸道炎症，氧供应减少引起

　　D.知识缺乏：

缺乏关于慢性支气管炎的相关知识

　　E.组织灌注量不足：

与发热、皮肤干燥有关

『正确答案』A

『答案解析』患者自觉咳嗽无力,痰液黏稠不易咳出。

此时主要的护理问题是“清理呼吸道无效与呼吸道炎症、痰液黏稠、咳嗽无力有关”。

　　2013.下列信息中，属于客观资料的是

　　A.头痛2天

　　B.感到恶心

　　C.体温39.1℃

　　D.不易入睡

　　E.常有咳嗽

『正确答案』C

『答案解析』客观信息：

为护士观察、体检、借助其他仪器检查所获得。

选C。

　　2016.患者女，60岁，主诉头晕、乏力、全身酸痛、恶心呕吐入院，入院时患者面色潮红、皮肤干涸、发烫、呼吸急促，体温39.8℃，属于客观资料的信息是

　　A.全身酸痛

　　B.头晕

　　C.恶心

　　D.乏力

　　E.体温39.8℃

『正确答案』E

『答案解析』39.8℃是通过体温计测量得到的，属于客观资料。

　　2016.（共用题干）患者男，40岁。

汉族，教师。

以“心慌.气短.疲乏”为主诉入院。

护士入院评估：

P120次/分，BP70/46mmHg，脉搏细弱：

口唇发绀、呼吸急促，患者自制力差、便秘。

此外还收集了患者的既往病史、家庭关系、排泄等资料。

　　1.以下属于患者主观资料的是

　　A.P120次/分，心慌、气短

　　B.心慌、气短、脉搏细弱

　　C.P120次/分，BP70/46mmHg，脉搏细弱

　　D.心慌、疲乏、口唇发绀

　　E.心慌、气短、疲乏

『正确答案』E

『答案解析』心慌、气短、疲乏属于该患者自身感觉，属于主观资料。

　　2.患者应该优先解决的问题是

　　A.低效性呼吸型态：

发绀，呼吸急促

　　B.语言沟通障碍

　　C.便秘

　　D.营养失调

　　E.潜在并发症：

心律不齐

『正确答案』A

『答案解析』该患者心慌、气短、疲乏。

脉搏细弱，口唇发绀，呼吸急促，患者自制力差、便秘。

当前最困扰患者的症状是呼吸困难，应当予以优先解决。

　　2017.下列患者资料中属于主观资料的是

　　A.颈项强直

　　B.头晕、麻木、乏力

　　C.体温39℃

　　D.黄疸、发绀

　　E.呼吸困难

『正确答案』B

『答案解析』头晕、麻木、乏力是患者自觉症状，属于主观资料。

　　资料来源

　　直接来源：

患者本人

　　间接来源：

病人的家属及其他与之关系密切者，其他卫生保健人员，前或既往的健康记录或病历等，如：

朋友、同事、邻居、保姆、医师、营养师、理疗师。

　　★资料的内容

　　★收集资料的方法

　　1.观察：

（1）视觉观察

（2）触觉观察

　　（3）听觉观察

　　（4）嗅觉观察

　　2.护理体检

　　3.交谈

　　4.查阅

　　★资料的整理与记录

　　1.资料的整理：

将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。

　　2.记录

（1）收集的资料要及时记录。

（2）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。

　　（3）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

（二）护理诊断

　　1.概念：

是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。

　　2.护理诊断的组成

　　名称：

对健康问题的概括性描述（现存的、危险的、健康的）

　　定义：

对护理名称的一种清晰、正确的描述，以此与其它护理诊断相鉴别

　　诊断依据：

是作出该护理诊断时的临床判断标准（诊断该问题时必须存在相应的症状、体征和有关病史）

　　相关因素：

生理、治疗、情境、年龄方面的因素等

　　3.护理诊断

　　陈述方式

　　·问题P——护理诊断的名称

　　·症状/体征S

　　·相关因素E——“与……有关”

　　如：

皮肤完整性受损：

压疮，与局部组织长期受压有关

　　营养失调：

肥胖，与饮食摄入过多有关

　　2015.某急性白血病患者，因“乏力，食欲减退，消瘦1个月余，伴发热1周”收入院。

行化疗后出现恶心，但无呕吐。

血常规检查：

白细胞2×109/L，血小板150×109/L。

该患者的护理问题不包括

　　A.潜在的感染

　　B.营养失调：

低于机体需要量

　　C.活动无耐力

　　D.舒适的改变：

发热、恶心

　　E.潜在的颅内出血

『正确答案』E

『答案解析』血小板的正常值100～300×1012/L,低于50×1012/L易内脏出血，低于20×1012/L易脑出血。

　　2015.患者女，30岁。

急性支气管炎，咳嗽剧烈，咳脓性痰、量较多，呼吸痛（咳嗽时胸痛）。

查体：

T37.8℃，P98次/分。

目前该患者最主要的护理问题是

　　A.清理呼吸道无效

　　B.疼痛

　　C.气体交换受损

　　D.体温过高

　　E.知识缺乏

『正确答案』C

『答案解析』该患者咳嗽剧烈，咳脓性痰，量较多，呼吸痛。

体温37.8℃，属于低热，呼吸为98次/分，呼吸急速伴有呼吸痛，说明患者存在呼吸道受损。

过快的呼吸不利于肺内气体交换，导致患者机体缺氧。

此时，在护理上最主要考虑该问题。

故答案选C。

　　2015.属于健康性护理诊断的是

　　A.语言沟通障碍

　　B.清理呼吸道无效

　　C.有窒息的危险

　　D.母乳喂养有效

　　E.活动无耐力

『正确答案』D

『答案解析』健康性护理诊断是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。

　　2016.患儿男，10岁，室间隔缺损，拟次日行室间隔缺损修补术，夜间护士巡视病房时发现患儿不肯入睡，哭诉不想手术，此时患儿主要护理问题是

　　A.活动无耐力

　　B.营养失调：

低于机体需要量

　　C.潜在并发症：

心力衰竭

　　D.有感染的危险

　　E.焦虑/恐惧

『正确答案』E

『答案解析』该患儿不肯入睡，哭诉不想手术。

此时主要考虑其害怕手术，因此主要护理问题是想办法减轻患儿对手术的焦虑以及恐惧心理。

故答案选E。

　　2016.患者男，35岁.10月10日因胆结石收入院，在院期间饮食，作息，排泄均正常，手术拟于10月18日进行，10月16日值班护士巡视时发现其晚上入睡困难夜间常醒来，且多次询问护士做手术会不会痛，手术有无危险，对于该患者目前的情况，正确的护理问题是

　　A.睡眠型态紊乱：

与入睡困难，夜间常醒有关

　　B.睡眠型态紊乱：

与环境的改变有关

　　C.睡眠型态紊乱：

与护士夜间巡视有关

　　D.睡眠形态紊乱：

与即将手术，心理负担过重有关

　　E.睡眠形态紊乱：

与生理功能改变有关

『正确答案』D

『答案解析』该患者是由于害怕手术而导致的，因此最关键的护理问题是患者对手术的心理负担。

故答案选D。

　　2017.患者女，30岁.因淋雨受凉2日后，出现咽痛，畏寒.体温39.0℃，伴头痛，乏力，食欲减退，体重下降，近两日来体重减少2公斤。

根据以上资料判断，该患者目前不存在的护理问题是

　　A.疼痛：

头痛、咽痛、与鼻、咽、喉感染有关

　　B.体液过多：

与体循环瘀血有关

　　C.营养失调：

低于机体需要量，与食欲减退有关

　　D.体温过高：

与病毒或细菌感染有关

　　E.潜在并发症：

气管支气管炎，肾小球肾炎

『正确答案』B

『答案解析』由题干可知，患者有发热症状，与病毒或细菌感染有关，加上体重减轻，考虑有消耗性脱水，因此存在有体液不足、体温过高的护理问题，B错误、D正确；食欲减退，结合体重减轻，考虑营养不良，C正确；病毒感染和高热引起头痛、咽喉痛，因此有疼痛的护理问题，A正确。

故本题选B。

　　4.书写护理诊断时应注意的问题

（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

（2）一个护理诊断针对一个健康问题

　　（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

　　（4）护理诊断必须是以收集到的资料作为诊断依据。

　　（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

　　（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

　　5.医护合作性问题

　　是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。

　　合作性问题的陈述以固定的方式进行，即

　　“潜在的并发症：

……”

　　6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

（1）临床研究的对象不同：

　　护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；

　　医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。

（2）描述的内容不同：

　　护理诊断是个体对健康问题的反映，并随病人的反应变化而变化；

　　医疗诊断在病程中保持不变。

　　（3）决策者不同：

　　护理诊断的决策者是护理人员

　　医疗诊断的决策者是医师。

　　（4）职责范围不同：

　　护理诊断属于护理职责范围

　　医疗诊断属于医疗职责范围。

　　（三）护理计划

　　★设定优先次序

　　1.排序原则

　　★优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。

　　★按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

　　★在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。

　　★优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题

　　2.排列顺序

　　★首优问题：

直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

　　★中优问题：

不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

　　★次优问题：

人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

　　★设定预期目标

　　指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。

　　远期目标：

指需较长时间才能实现的目标。

　　近期目标：

指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天

　　★设定护理计划（制订护理措施）

　　护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所釆取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。

　　护理措施的类型

　　1.依赖性的护理措施:

即护士遵医嘱执行的具体措施。

　　2.独立性的护理措施：

即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。

　　3.协作性的护理措施：

即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。

　　（四）实施

　　发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取救护措施，再书写完整的计划

　　（五）评价

　　了解病人是否达到了预期的护理目标。

　　评价内容

　　★护理过程的评价：

　　是评价护士在进行护理活动中行为是否符合护理程序的要求。

　　★护理效果的评价：

　　是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

　　★评价目标实现程度：

　　护理目标实现的程度分为：

　　①目标完全实现；

　　②目标部分实现；

　　③目标未实现。

　　护理评价中最重要的是

　　A.护理目标的评价

　　B.护理措施的评价

　　C.护理过程的评价

　　D.护理效果的评价

　　E.护理内容的评价

『正确答案』D

　　三、护理病案的书写

　　1.病人入院护理评估单

　　2.护理计划单

　　3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：

　　P（problem）：

病人的健康问题。

　　I（intervention）：

针对病人的健康问题所采取的护理措施。

　　O（outcome）：

护理后的效果。

　　4.住院病人护理评估单

　　5.病人出院护理评估单