6岁儿童健康检查记录表(全套)2.doc

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6岁儿童健康检查记录表(全套)2.doc

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

头围（cm）

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

—————

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）满月：

皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。

满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（2）3、6、8月龄：

皮肤：

当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

眼外观：

结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：

当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常

听力：

6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。

检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。

口腔：

3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。

心肺：

当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：

肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

脐部：

无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：

上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

可疑佝偻病症状：

根据症状的有无在对应选项上划“√”。

可疑佝偻病体征：

根据体征的有无在对应选项上划“√”。

肛门/外生殖器：

男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为未见异常，否则为异常。

血红蛋白：

仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在　g/L内。

4．户外活动：

询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：

填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：

按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。

否则为不通过。

7．两次随访间患病情况：

填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。

附件3

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

—————

1通过2未通过

—————

出牙/龋齿数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

—————

血红蛋白值

—————

　g/L

—————

　g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

—————

发育评估

1通过2未过

—————

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

皮肤：

当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

前囟：

如果未闭，请填写具体的数值。

眼外观：

结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：

外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常

听力：

使用行为测听的方法进行听力筛查。

检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。

出牙数/龋齿数（颗）：

填入出牙颗数和龋齿颗数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

心肺：

当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：

肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：

上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

步态：

无跛行，判断为未见异常，否则为异常。

佝偻病体征：

根据体征的有无在对应选项上划“√”。

4．户外活动：

询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：

填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：

按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。

每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。

否则为不通过。

7．两次随访间患病情况：

填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8.其他：

将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

9转诊建议：

转诊无、有在相应数字上划“√”。

并将转诊原因及接诊机构名称填入。

10．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

11．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件4

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

—————

听力

1通过2未过

—————

牙数（颗）/龋齿数

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

其他

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。

3．体格检查

（1）视力检查：

填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

（2）听力检查：

3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

（3）牙齿数与龋齿数：

据实填写牙齿数和龋齿数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

（4）心肺：

当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（5）腹部：

肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

（6）血红蛋白值：

填写实际测查数据。

（7）其他：

将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

4．两次随访间患病情况：

在所患疾病后填写住院次数。

5．其他：

当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

6．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

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