....医疗质量管理手册
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医
疗
质
量
管
理
手
册
医疗质量管理组织
医院医疗质量管理委员会
主任：
副主任：
成员：
质控办设在医务科，主任由同志兼任
科室质控组织及组员
儿科：
组长：
许
影像科：
组长：
检验科：
组长：
麻醉科：
组长：
护理质控：
组长：
药剂科：
组长：
医院医疗质量管理委员会职责
（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他
职权。
医疗质量管理委员会工作制度
1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。
2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。
医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。
3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。
4、委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。
5、医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：
（1）住院部各科室执行“临床医疗工作质量标准”。
（2）门诊部执行“门诊工作质量标准”。
（3）医技科室分别执行相应的工作质量标准.
（4）护理部分别执行有关各项护理工作质量标准。
6、医护质量检查每月1次，检查过程中发现的问题应详细记录，认真分析研究，并如实向科室反馈，必要时发出整改通知，限期纠正。
7、委员会制定医疗纠纷（事故）防范措施，并督促落实。
8、委员会在医疗纠纷（事故）发生后，立即启动“医疗纠纷（事故）处理方案”，要求当事医务人员及科室按医疗过失报告制度及时上报，并组织人员现场进行调查及封存相关实物、病历资料。
9、委员会应依据医疗事故技术签定结论，对发生医疗事故的责任人及相关人员进行经济的、行政的处理。
10、每月召开医疗质量全委扩大（科主任、护士长）会议，将该月医疗质量检查的情况及医疗纠纷（事故）的处理情况进行分析、总结和通报，作为该月发放效益工资的奖惩依据。
医疗质量管理方案
一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织：
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理等委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
（1）病历书写制度及规范
（2）危急重症抢救制度及首诊责任制
（3）三级医师负责制及查房制度
（4）术前讨论及手术审批制度
（5）医嘱制度
（6）会诊制度
（7）值班及交班制度
（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
（10）传染病登记及报告制度
（11）业务学习制度
（12）查对制度
（13）医患沟通制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。
逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
医务科工作计划
为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：
一、加强质量监督、保证措施落实到位：
要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。
1、每月组织一次医务人员学习《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。
2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。
3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。
二、加强科研教学工作：
1、每月组织2-3次业务讲座，每年组织2-3次业务考试。
2、两大临床科室年度开展1-2项新技术。
3、每季度组织一次全院病历评比活动。
4、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。
三、加强中青年医师培训工作：
1、争取选2-3名中青年医师到省部级医院进修学习。
2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。
医疗质控工作计划
根据《浙江省二级妇幼保健机构评审细则》，配合开展医疗机构“管理年”活动及2017年医院管理方案的实施，特制定本工作计划：
1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。
2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。
3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。
4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。
5、凡医院季度检查扣分超过70分以上的科室，扣发科室负责人20%的职务津贴。
6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。
医疗质量工作任务
一、有全院的质量管理方案及考核细则，定期检查考评，奖惩落实。
二、门诊管理1、院有专科，科有专室，严格按规定书写门诊病历
及工作日志，及时规范填写各类报告卡并上报。
2、各重点区域急诊急救设施药械齐全，多用设备状态完好。
3、值班人员固定落实，应急能力强。
三、医疗文书质量1、门诊处方合格率≥95%，门诊病历合格率≥90%。
2、住院病历甲级率≥90%，归档率为100%，无丙级病历。
3、各种检查报告合格率≥98%。
4、急诊危重病人抢救成功率≥80%，病房危重病人抢救成功率≥85%，手术前后诊断符合率≥95%，出入院诊断符合率≥90%。
四、医疗安全管理1、加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传，
制定防范、处理医疗事故预案，医疗事故防范措施落实到位，全年无医疗责任事故及一级甲等技术事故发生。
2、依法执业，按规定科目执业，持证上岗，持证率达100%。
3、严格执行疾病诊疗常规，落实技术操作规程。
4、制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理细则并严格执行到位。
5、严格首诊负责制，严格执行疑难、危重、死亡、手术病例讨论、三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。
6、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制度。
7、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。
8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。
9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。
10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。
11、合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。
五、卫生技术人员基培训及业务学习1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度100%。
2、每月2-3次业务学习，每年2-3次三基考试。
防范医疗事故预案
为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合“医院
管理年”相关文件精神，特制定本预案。
一、目的：
杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，
做到防范于未然。
二、预案启动：
本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。
对手术室、妇产科和儿科进行重点预防。
三、组织管理：
我院成立以贲继宏院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下：
组长：
贲继宏副组长：
苏艳飞成员：
孟宪章付艳
慧许伟力付丹隋金波孙立祥；
四、防范措施及职责：
1、根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。
每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处理。
定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。
通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全
预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。
2、负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。
每日对在岗人员的院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。
对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物
的业务人员要坚决查处。
努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。
3、负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。
能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。
五、结果评价：
院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，
制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。
处理医疗事故预案
为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、正确、合法解决医疗事故，结合“医院管理年”相
关文件精神，特制定本预案。
一、目的：
及时、正确、合法处理医疗事故或医疗纠纷。
尽最大限
度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。
二、预案的启动：
发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行
为时即启动本预案。
三、组织设置：
医院成立以贲继宏院长为组长的处理医疗事故领导小组。
名单如下：
组长：
贲继宏副组长：
苏艳飞成员：
孟宪章付艳
慧许伟力
四、处理措施及职责：
1、全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时报
告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。
2、科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立
即赴事故现场，同时向院长报告。
3、医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内会诊，制定进一步诊治方案。
如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关病历资料和药物器械进行封存。
争取
采取合法途径解决纠纷。
4、在发生医疗事故后的6小时之内，领导小组向县卫生局报告，由医务科和护理部配合县卫生局相关部门作好调查取证工作。
5、如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全的事件，由办公室向派出所报告。
五、结果评价：
对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。
医疗安全防范措施
一、加强医院管理，建立健全、落实医院的各项规章制度
（一）院级和职能部门在安全行医及医疗质量管理中主要起组织管理、宏观控制与协调、指导作用，并以不同形式参与医疗质量控制，院长必须坚持定期查房，发现问题及时解决，职能部门通过日常业务活动进行质量检查、组织协调，根据医疗质量管理计划和标准，定期组织实施全院性医疗质量检查和分析，针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制定改进措施，不断修改、补充、建立、健全和完善各项规章制度。
（二）科室质量控制从某种意义上讲，科主任的技术和管理能力决定了该学科的质量水平。
一般业务行政职能部门没有能力直接控制质量形成的全过程。
因此，医疗质量管理主要靠科室、责任在科主任，科室医疗质量是以科主任负责制形成展开的，环节质量的控制和终末质量的检查评价是科主任的职责，是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作。
然而正如一个政策执行效果的好坏，一方面取决于制定者的素质，另一方取决于执行者的素质，科主任应该严于律己，以身作则，带好头、把好关，若一个科室频繁出现病人投诉、差错甚至事故的话，科主任负有不可推卸的责任。
（三）认真严格执行、落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人员岗位职责安全行医是最基本的措施，就是严格格执行、认真落实各项规章制度、各级人员岗位职责的技术操作常规，也是防范医疗差错乃至医疗事故的有效措施。
临床医学是应用科学，而这些制度、职责和常规是行医过程中不断探索总结出来的，是用无数的生命换来的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志来违反这些制度、职责和常规，更不能存有侥幸心理而不严格执行制度、职责和常规。
1、三级医师查房制度医疗质量及医疗安全考核细则
1）、各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。
否则每例次扣款50元。
2）、对门诊病人及住院病人，必须按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。
所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。
处罚按病历质量评分标准执行。
3）、一般急诊病人上级医生8小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。
如不按时完成每例次扣款20元。
4）、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。
否则每例次扣款50元。
5）、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。
否则每例次扣款50元。
6）、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。
否则每例次扣款20元。
7）、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。
否则每例次扣款20元。
8）、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作15好相关记录。
否则每例次扣款50元。
9）、凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。
否则每例次扣款10元。
10）、急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。
否则每例次扣款10元。
11）、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。
不得过份向病人强调某种药物的疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。
应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。
否则每例次扣款20元。
12）、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。
否则每例次扣款20元。
13）、危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。
否则每例次扣款50元。
14）、院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科同意后方可进行。
否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。
15）、凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报医务科审批。
否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。
16）、大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。
否则每例次扣款50元。
17）、药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌错误时应与医16生联系，改正后才能配方。
否则每例次扣款50元。
18）、实习、见习医生开的处方，下面必须有实习生、见习医生本人的签名，带教老师在上面签名，否则药房拒绝发药。
实习医生、见习医生原则上不能书写病历。
否则每例次扣款100元。
19）、门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。
否则每例次扣款100元，所导致的一切后果由责任人承担。
20）、对医疗过程中发生的差错事故，科内必须作好登记并及时上报医务科处理。
否则每例次扣款20元。
21）、严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊断。
否则每例次扣款100元，所发生的一切后果由责任人承担。
22）、不得非法从事血液疗法，临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。
否则每例次扣款100元。
23）、严格按麻醉药品、精神药品管理规定，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。
否则每例次扣款50元。
24）、严格传染病预检、分诊、转诊制度，按规定时限填写传染病、伤害监测等报告卡，并及时上报。
否则每例次扣款5元。
25）、临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重病人的知情权、隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。
否则每例次扣款100元，所发生的一切后果由责任人承担。
26）、要因病论治、合理检查、合理治疗，严禁开单提成、严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。
否则每例次扣款50元。
27）、未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的一切损失由相关责任人全额承担。
28）、科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任（包括病医疗文书书写缺陷）或科室管理不当所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内规定承担。
医疗管理核心制度
1、医疗质量管理制度
（1）坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。
（2）建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专
（兼）职人中，负责质量管理工作。
（3）院、科两级质量管理组织要根据医院分级管理标
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