建筑工程安全检查所需表全.docx
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建筑工程安全检查所需表全
工程概况表
表1编号：
工程概况
工程
名称
工程
地址
邮政
编码
所在区县
所属
街道
建筑面积
或工作量
层次
地上
结构类型
地下
建设
单位
负责
人
电话
监理
单位
负责
人
资质等级
设计
单位
负责
人
资质等级
开工
日期
计划竣工日期
项目部情况
项目
经理
职称
联系电话
生产
经理
职称
联系电话
技术
负责人
职称
联系电话
安全
负责人
职称
联系电话
承包
总承包
单位
负责人
资质等级
电话
单位情况
施工
单位
负责人
资质等级
电话
施工
单位
负责人
资质等级
电话
施工
单位
负责人
资质等级
电话
施工
单位
负责人
资质等级
电话
施工
单位
负责人
资质等级
电话
施工
单位
负责人
资质等级
电话
安全监督概况
安全管理
目标
受监
安全站
受监登记日期
监督
负责人
联系电话
注：
本表由项目安全员开工之前填写，一式两份，一份报公司安全管理部门备案，一份留项目作为安全管理资料备查
管理人员上岗登记表
表2编号：
工程名称：
序号
姓名
性别
年龄
文化
程度
职务
发证
机关
证件
号
备注
制表人：
年月日
特种作业人员登记表
表3编号：
工程名称：
施工单位：
编号
姓名
工种
发证单位
发证时间
复训时间
证号
制表人：
年月日
会议记录
表4编号：
会议主题
主持人
时间
地点
与会人员：
会议内容纪要：
记录人：
施工现场平面布置图
表5编号：
工程名称
设计
图纸名称
制图
图号
审核
安全教育培训计划表
表6编号：
送培单位
培训时间
编号
姓名
职务（岗位）
编号
姓名
职务（岗位）
项目经理意见：
人事教育部意见：
填表人
填表日期
职工三级安全教育名单
表7编号：
单位
单位
编号
姓名
性别
年龄
编号
姓名
性别
年龄
公司教育内容
项目部教育内容
班（组）教育内容
1、国家《安全生产法》的相关内容：
2、公司的相关规章制度：
安全生产责任制度及其奖惩制度：
3、典型事故及各种案例分析：
4、《建设工程安全生产管理条例》中关于从业人员的要求，劳动者的各种权利与义务；
教育人：
1、介绍本工程的基本概况，水文、地质级别的类型；
2、介绍本施工现场的各项规章制度；
3、讲解各种安全防护用品法人正确使用方法，及其检验检测方法；
4、严禁私自拆除施工现场的各种安全防护设施；
5、发现各种安全隐患应及时报告。
6、本工程的重大危险源、重大危险因素。
教育人：
1、学习本工程的安全技术操作规程；
2、施工过程中不能违章操作，更不能违章指挥；
3、施工过程中要不伤害自己人，不伤害他人，不被他人所伤害；
4、发现各种违章要坚决纠正，每天上班前，要认真检查格式设备设施的可靠，严禁私自拆卸各种设施设备。
5、本班组的重大危险源、重大环境因素、应急预案。
教育人：
学习时间：
学习时间：
学习时间：
安全教育记录
表8编号：
教育类别：
教育课时：
年月日
单位
名称
主讲单位
（部门）
主讲人
工程
名称
受教育单位（部门）
人数
教育内容：
记录人：
参加对象（签名）：
记录人：
安全教育记录台账
表9编号：
单位名称：
教育类别：
序号
姓名
性别
年龄
工种
文化
程度
受教育时间
考核结果
制表人：
班前安全活动记录
表10编号：
工程名称
施工班组
时间
参加人员
活动内容
月日
（星期一）
月日
（星期二）
月日
（星期三）
月日
（星期四）
月日
（星期五）
月日
（星期六）
月日
（星期日）
注；该表以班组为单位，每班组一册，班前安全活动制度附在首页。
安全检查记录表
表11编号：
工程名称
施工单位
分部或分项
检查日期
记录人：
工程负责人：
整改措施：
整改责任人：
整改时间：
自月日
到月日
复查情况：
复查人：
年月日
工伤事故月报表
表12编号：
工程名称：
全员人，其中：
管理人员人，生产工人人，
配合施工人，事故人次，事故频率％
事故记载：
时间
姓名
工种
事故类别
伤害程度
事故简要经过
预防事故重复发生的措施：
落实措施责任人
工程项目负责人：
填报人：
年月日
注：
工程项目每月向企业上报报表，一式二份，一份留存。
职工因伤亡事故调查报告书
表12编号：
职工因伤亡事故调查报告书
一、企业详细名称：
地址：
电话：
二、经济类型：
国名经济类型：
隶属关系：
直接主管部门：
三、事故发生时间
四、事故发生地点
五、事故类型
六、事故原因：
其中直接原因：
七、事故严重级别
八、人员伤亡情况
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种及级别
本工种工龄
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
九、本次事故损失工作日总数
十、本次事故经济损失其中直接经济损失：
十一、事故详细经过
十二、事故原因分析
1、直接原因
2、间接原因
3、主要原因
十三、预防事故重复发生的措施
十四、事故责任分析和对事故责任者的处理
十五、事故调查的有关资料
十六、事故调查组成员名单
安全防护、文明施工费用统计表
表14编号：
工程名称：
序号
类别
栏目
数量
单价
小计（元）
备注
1
文明施工与环境保护
2
现场办公、生活设施
3
施工现场临时用电
4
临边、洞口
防护
5
高处作业
防护
6
其他
合计
审核：
审批：
填报时间：
年月日
安全技术措施方案会签审批表
表15编号：
工程名称
施工单位
结构形式
建筑面积
层数
工程高度
编制部门
编制人
部门
会签
部门
签字
科技质量部
安全生产部
项目管理部
财务部
审核意见
审核人签字：
年月日
审批意见
审批人签字：
年月日
审查意见
审查人签字：
年月日
安全生产技术措施交底记录
表16编号：
工程名称
施工单位
分项工程名称
施工部位
交底部门
交底人
接受
交底人
交底
日期
注；技术措施交底由技术部门按相关安全技术标准规范及施工方案的要求进行。
本表一式二份，交底人、被交底人各一份
本工程分包名录
表17编号：
工程名称：
序号
企业名称
类别
资质等级
承包性质
负责人
人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
制表人：
年月日
施工现场消防器材和设施分布记录表
表18编号：
工程名称：
年月日
序号
名称
规格与数量
置放地点
维护人
制表人：
施工现场安全标志牌登记表
表19编号：
工程名称：
年月日
序号
类别
数量
位置
备注
1
警示牌
2
警告牌
3
指示牌
4
责任牌
制表人：
现场消防保卫检查记录
表20编号：
工程名称
参加检查人员
检查记录
整改措施：
落实人：
复查结论：
复查人：
年月日
施工现场噪声测量记录
表21编号：
工程名称：
施工阶段
气候
测量仪器型号
测点编号
检测时间
主要
噪声源
噪声限值【Db（A）】
实测声值【Db（A）】
监测结论
昼间
夜间
昼间
夜间
整改措施：
整改责任人：
复查意见：
复查人：
负责人：
监测人：
记录人：
落地式外脚手架验收单
表22编号：
工程名称：
搭设部位：
搭设安装单位
验收项目
验收评定
验收项目
验收评定
管
理
施工方案
作
业
面
防
护
防护栏杆
施工交底
脚手板
材
质
钢管
挡脚板
扣件
立网
跳板
兜网
杆
件
间
距
立杆
架
体
稳
固
基础
大横杆
拉结
小横杆
卸荷措施
剪刀撑
验收意见：
验收负责人
验收日期
年月日
悬挑式脚手架验收单
表23编号：
工程名称：
搭设部位：
搭设安装单位
验收项目
验收评定
验收项目
验收评定
管
理
施工方案
作
业
面
防
护
防护栏杆
施工交底
脚手板
材
质
钢管
挡脚板
扣件
立网
跳板
兜网
杆
件
间
距
外挑杆
荷
载
设计荷载N/㎡
立杆
荷载试验N/㎡
横杆
拉结
验收意见：
验收负责人
验收日期
年月日
整体升降式脚手架验收单
表24编号：
工程名称：
搭设部位：
出租单位：
搭设安装单位：
验收项目
验收评定
验收项目
验收评定
管
理
施工方案
架
体
材质
施工交底
架体构造
安全装置
附着支撑
架
体
防
护
脚手板
升降装置
防护栏杆
防坠落装置
立网
导向防倾斜装置
兜网
提升保险装置
荷
载
设计荷载N/㎡
荷载试验N/㎡
验收意见：
验收负责人
验收日期
年月日
吊篮脚手架验收单
表25编号：
项目名称：
搭设部位：
搭设安装单位
验收项目
验收评定
验收项目
验收评定
管
理
施工方案
钢
丝
绳
承重绳规格
施工交底
保险绳规格
材
质
钢管
升
降
葫
芦
单个起重量
扣件
保险卡
跳板
吊钩保险
挑
梁
规格
作
业
面
防
护
防护栏杆
固定措施
脚手板
荷
载
设计荷载N/㎡
挡脚板
荷载试验N/㎡
立网
吊篮规格
长×宽×高（m）
兜网
里皮与墙间距
验收意见：
验收负责人
验收日期
年月日
基坑支护验收记录
表26编号：
单位工程名称
序号
部位与项目
监测时间
年月日
年月日
年月日
年月日
1
边坡稳定
2
支护锚固稳定
3
坑边荷载
4
周边建（构）筑物、构筑物
5
临边防护设施
隐患处理记录：
验收人：
基坑周边环境沉降观测记录
表27编号：
项目名称：
施工单位：
观
察
点
编
号
第次
第次
第次
第次
年月日
年月日
年月日
年月日
标高
（m）
沉降量
（mm）
标高
（m）
沉降量
（mm）
标高
（m）
沉降量
（mm）
标高
（m）
沉降量
（mm）
本次
累计
本次
累计
本次
累计
本次
累计
工程部位
观测者
检测者
填表单位：
负责人：
制表人
模板工程支撑系统验收单
表28编号：
工程名称：
验收部位：
验收内容
检查情况
混凝土输送方法及制定的
安全措施
支撑系统是否
符合设计要求
支
撑
立
柱
使用材料
立柱间距
纵横连接
稳固措施
作业面监边烂护及
孔洞周边防护
验收人：
技术负责人：
安全员：
模板工程负责人：
模板拆除申请表
表29编号：
工程名称
混凝土浇捣日期
拆除部位
混凝土达到设计强度
拆除班组
申请人
日期
年月日
审批意见：
审批人：
安全防护设施交接验收记录
表30编号：
工程名称
总承包单位
设施移交单位
设施接受单位
移交部位或设施
移交单位意见：
接受验收意见：
移交单位安全
接受单位安全员
移交单位负责人
接受单位负责人
移交日期
年月日
接受日期
年月日
总承包单位意见：
负责人：
年月日
洞口临边防护验收单
表31编号：
工程
名称
工程类型
项目经理
施工
单位
验收层数
验收日期
验收
项目
防护标准要求
验收情况
楼梯口防护
1、设置防护栏杆：
上杆离地高度为1.2m，下杆离地高度为0.5-0.6m，最大间距不超过2m设栏杆柱，保证上杆任何方向能随1000N的外力。
2、楼梯中间围成的孔，应按要求设水平防护。
电梯口防护
1、井口应设置固定栅门（门栅网格的间距不应该大于15cm）。
2、井内每隔两层设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10cm
3、不得采用硬质材料做水平防护
预留洞口防护
1、按照方案中做法具体实施。
2、竖向洞口高度大于75cm、水平洞口短边尺寸大于2.5cm都必须进行防护
3、采用定制盖板的，必须采取可靠固定措施
通道口防护
1、防护棚长度符合坠落半径的尺寸要求。
2、项部可采用5cm厚木板或相当于5cm厚木板强度的其他材料。
当采用强度较低材料时，应采用双层防护。
3、防护棚上严禁堆放材料。
4、防护棚两侧沿栏杆架用密目网走封严。
临边
防护
1、工作面边沿无防护设施或维护设施高度低于80cm时，都要按规定设置临边防护栏杆。
2、设置防护栏杆：
上杆离地高度为1-1.2m，下杆离地高度为0.5-0.6m，最大间距不超过2m设栏杆柱，保证上杆任何方向能随1000N的外力。
3、防护栏杆必须自上而下用密目网封闭，或在栏杆下边设置严密固定高度不低于18cm高德挡脚板。
4、临边外临街道时，在设备防护栏杆的同时，敞口面必须全封闭。
验收结论：
参加验收人员
搭设负责人：
安全员
挑式钢平台验收单
表32编号：
单位
名称
验收
日期
载重量（kg）
工程
名称
层次
合格牌编号
设计制作安装要求
序
号
验收要求
结果
1
按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计
2
搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上
3
斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中德每到均应作单道受力计算。
一道做保险丝钢绳
4
设置4个经过验收的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环
5
安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于4人，间距10-12cm，
并设安全湾
6
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动
7
平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1M高围护，栏杆红、白漆相间
8
显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载
验收意见：
搭设人员
参加验收人员
工程项目负责人
验收日期
注：
1、悬梁式钢平台，每移位一次须重新验收。
2、悬梁式钢平台不宜过大，应控制其面积。
落地操作平台验收单
表33编号：
类型：
固定、移动
单位名称
验收日期
工程名称
平台面积
搭设高度
容许荷载
（kg）
合格牌
编号
序号
验收单位
结果
1
施工组织设计、平面布置、设计计算资料齐全
2
底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施
3
立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵杆平稳
4
剪力撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、方式符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固，材质符合规定
7
架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定
8
操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全
9
操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙
10
进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低
11
设置操作平台的限载标志牌（内外）
验收单位意见：
搭设班级负责人
验收人员
单位工程
项目责任人
保养人
落地操作平台验收单
表34编号：
工程名称：
验收日期：
年月日
施工单位
结构
类型
层数
建筑
面积
验收项目
验收要素
结果
外电防护
在建工程（含脚手架具）的外侧边缘与外架空线路的边线之间，满足如下最小安全操作距离：
1KV以下4米，1-10KV6米，35-110KV8米
施工现场的机动车道与外电架空线路交叉时的最小垂直距离：
1KV以下6米，1-10KV7米
线路设架
采用专用电杆，设横担和绝缘子，电杆埋设深度为杆长1/10加0.6米。
架空线采用16mm2以上的绝缘铝芯线或10mm2以上的绝缘铜芯线，线高大于4米
在一个档距内每
升级会员 