乘务室典型案例汇总人为失误篇.docx
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乘务室典型案例汇总人为失误篇
2009年典型事件汇总表
一、安全意识方面
序号
事件概况
问题及改进
1
2月23日18:
08,客车司机值乘2105次（K117）罗湖2道接车后未确认另一端钥匙未关就开了1176的主控钥匙，造成列车折返失败。
司机打开上客侧车门后，行调呼叫司机关门动车到国贸投入服务，司机关门出现夹人夹物，重新开关，在行调催促下司机关门后在车上确认车门屏蔽门状态，以RM动车。
列车运行至世界之窗后，得知罗湖发车时上客侧屏蔽门未关好。
问题：
1、接班司机违反站台作业程序，导致列车在整侧屏蔽门未关闭的情况下动车出站。
2、交班司机接800兆司机接班司机王跃交接程序简化。
措施：
1、如C-C对讲故障时由交电台司机与接班司机进行交接。
2、无特殊情况下，接班司机待接车司机将800M电台送达后，再打开发车端的主控钥匙。
3、车间编制并发布了第7期事件分析通报组织司机学习。
2
3月9日，16：
40，司机值乘1902次（117车）在国贸上行正常作业后发现TMS-MMI显示1175车BCU严重故障，司机切除B09后仍无法动车，16：
45，司机发现停放制动灯都不亮，合2S10动车约一米后无法动车，听行调指令清客，切ATP动车无效，合所有旁路后动车前往罗湖退出服务。
问题：
1、当值司机在处理故障时未遵循“3、5、7”原则。
2、合所有旁路后未关车门屏蔽门就动车。
3、在车辆故障或其它在线突发情况，厂调与队长要做好分工配合
管理问题：
当值队长及厂调在信息反馈上不及时。
措施：
1、加大对新司机安全意识的培养力度，由其是在对故障及应对突发事件时应有的安全意识。
2、对司机进行打旁路开关时机的培训。
3、车间编制并发布了第10期事件分析通报组织司机学习。
3
5月29日，6:
23,客车司机值乘0703次（108车）进罗湖Ⅱ道，由于列车故障司机按程序重启列车。
在DTI倒计为10秒时司机按时刻表动车，未确认X10112信号机冒进信号，行调通知停车后返回罗湖Ⅱ道。
问题：
1、行车安全意识淡薄。
2、标准化作业不到位。
3、各级管理问题。
措施：
1、乘务室全员进行安全大反思。
2、制定相关整改措施，层层落实。
（详见“5.29”事件整改措施）
4
7月1日，6：
50分，司机值乘早高2交路，在14B段整备107车时发现1071车第一转向架右侧下设有“纸铁鞋”后报厂调，整备完毕进入出厂端司机室后与跟车出厂的车辆人员谈话，忘记将纸铁鞋撤除，7：
15分压过纸铁鞋动车出厂。
车间已编写第17期《“7.1”司机压纸铁鞋动车事件分析通报》组织全体司机学习。
5
8月25日，8：
18，106/0506，司机接106车时，需人工折返，进入世界之窗上行按行调要求SM对标，在停车时发生低速紧制，司机打开车门上下客并在动车前重启ATP，报行调RM动车。
至购物公园出现空转滑行并牵引逆变器闪红，产生紧制，司机对位，因列车晚点，而且多站对标不准需要手动开屏蔽门，至国贸时未确认屏蔽门未开启后动车运行至罗湖。
（当天全部在线列车发生停车精度不准问题）
问题：
1、严重影响客运质量，造成多起投诉。
2、列车动车前后若乘客将车门拉下车门将会造成严重后果。
措施：
班组与车队要加强司机在非正常情况下的标准化作业鉴定，保证无论任何因素的影响下都能执行到位。
6
10月10日，17：
38111/0172列车司机到达福田口岸后，折返至发车端，正欲至通道门时遇见原车辆部员工李明超，询问车辆车门情况，司机给予简单解释后发现发车时间已到，便要李明超等人进入客室乘坐，关通道门时发现李明超尾随进司机室，司机要求该乘客进入客室，李明超要求在福田口岸下车，此时车门已关，司机通过侧门放李明超等人出去。
问题：
当值司机让无登乘证人员进入司机室，并将其放入车站设备区，造成不良影响。
措施：
重申：
当下反恐态化常，司机需提高警惕，司机不得将无关（无登乘证）人员放入司机室及轨行、设备区，违者考核。
7
10月17日，司机、学习司机值乘0705次列车，23：
12，学习司机SM模式进大剧院上行时冲标0.5米，列车退行后发生低速紧急制动（代码140-3）。
司机开关门作业后RM动车运行至老街站重启ATP，运行至罗湖晚点，且汇报行调时未如实反映。
措施：
1、乘务室拟发了《关于客车司机肖蔚违章违纪事件的通报》
2、10月21日起，乘务室开展为期一个月“RM模式报行调动车”专项检查活动。
8
10月20日，司机、学习司机值乘0609次列车，10：
20分，司机在车公庙下行关门作业时，发现列车1073车10/12车门无法关闭，前往切除无效，报行调按其指示清客后，关闭车门合02S13以URM限速35KM/H退出服务。
问题：
1、司机安全意识淡薄，无视规章制度，URM模式动车未报行调。
2、旁路车门程序不清，司机未按《指南》相关条款处理。
措施：
1、乘务室拟发了《关于客车司机高仲麟及黄钦生机班违规事件的通报》。
2、10月21日起，乘务室开展为期一个月“RM模式报行调动车”专项检查活动。
9
10月23日，司机、学习司机值乘2003次列车，7：
56分，列车运行至深大下行线，司机按AR按钮后关闭司机室门，操作DTRO，司机待DTI倒计时为零秒后，信号机X11812已开放，车仍未动，司机立即进入司机室报行调进行人工折返。
10
10月29日，受0918次列车故障影响，行调调整行车组织，17：
31分，行调发布命令通知“1419次列车岗厦下行清客“，此时该列车刚进入华强路下行线，司机错听为本站清客，在复诵行调命令时含糊不清，便在华强路下行清客。
问题：
司机听令不清，复诵行调命令含糊，臆测清客。
措施：
对当值司机进行教育与考核、罚款，各车队组织司机重点学习此事件，认真吸取教训，杜绝行车事故发生。
11
11月23日15：
20，司机值乘1216次列车（121车），在侨城东上行站台作业完毕，车门、屏蔽门全部关好后但没有速度码。
司机尝试RM动车，列车出现启动联锁，按压04S04门旁路后列车可以动车。
列车运行至竹子林，故障仍存在，司机先后按压了04S04及RM按钮以RM模式动车。
列车之后在车公庙、香蜜湖、购物公园均是按4S04后，列车收到速度码ATO动车。
司机根据行调通知在会展中心清客，进会展中心存车线退出服务。
问题：
1、当值司机未执行RM模式动车前汇报行调制度
2、当值司机业务能力不强。
措施：
1、室继续严查在线列车降级模式（RM、URM）动车报行调的执行情况，违规者一经发现严肃查处。
2、重申：
列车车门、屏蔽门关好后无速度码，报行调按压04S04门旁路，可ATO动车。
3、给予当值司机车间通报批评。
12
11月29日，6：
25，K122车0603次深大DTRO折返，列车在折返线停车点提前停车，导致列车尾部未能越过S11806信号机，不能进行DTRO折返，司机向行调说明情况并要求以RM模式动车，行调说屏显列车列车已过S11806（录音反映）并同意RM动车，司机约10km/h的速度越过P11806道岔后收到速度码。
后续K105车在6:
29分，K131车在6:
41分出现上述同样的现象，添乘协助进行处理，确保列车运行正常。
问题：
正线压信号存在安全隐患。
措施：
司机遇类似情况时需报行调返回深大方向司机室将列车牵引对位，再返回发车方向凭信号或行调命令动车，不得压信号动车。
二、工作责任心方面
1
3月1日，8：
08，客车司机在到达世界之窗上下客完毕与接班司机进行交接后，因心急吃早餐未操作DTRO钥匙，列车在前方进路信号开放的情况下，停在下行站台一分多钟后方操作DTRO，导致在世界之窗晚发4分多钟，终到罗湖晚点166秒。
问题：
1、工作责任心差，交接班标准化执行不认真。
2、未及时将违章作业信息向队长（督导）汇报。
措施：
1、当值司机抽下线培训一个月。
2、车间编制并发布了第8期事件分析通报组织司机学习。
2
3月9日，6：
31，司机值乘121时刻表（早11交路）1102次，在库内整备完毕后未将客室照明关闭，出厂后以SM模式进入竹子林停车，误开上客侧车门并载客，直至车公庙后发现列车为通过列车，司机报行调按其指示香蜜湖清客，空车至罗湖。
问题：
未做好预想，在运转出勤时未确认自己的交路。
措施：
1、早班及高峰司机出勤时在司机日志上写明交路及目的地码及车次，当值队长检查并询问。
2、车间编制并发布了第9期事件分析通报组织司机学习
3
4月10日，20：
35司机（代码220）值乘1126次在岗厦上行1164车18/20车门无法关闭，司机按规定切除后报行调（切门超时），且在退勤时填写切门地点为华强路，乘务日报录入错误。
问题：
思想不重视，工作不认真。
措施：
1、司机在处理故障时要养成在日志上记录关键时间、地点、号码、事件的行车习惯。
2、车间及班组对其进行了谈话，深入了解原因，效果良好。
3、在线晚点事件，队长查看相关车站进行核对，防止类似事件发生。
4
5月21日，8：
21，0705次列车在世界之窗下行站台清客后，当事司机站台作业完毕，未操作DTRO即进换乘室。
司机马新亮在换乘室接到接车司机电话询问车为何未开后立即出来操作DTRO，导致列车折返延误4分08秒，终到罗湖晚2分59秒。
措施：
1、鉴于事后司机谎报事实,车间给予当值司机车间级通报批评。
2、警示全体司机要引以为戒，严肃对待行车工作，自觉遵守各项作业纪律，如实反映行车信息，坚持良好的职业道德和安全责任意识。
5
5月15日，司机擅自授权学习司机处理故障后操作错误（重启ATP时误将3S01分断），晚点3分56秒。
问题：
当值司机违反《师徒带教指引》中徒弟只能ATO驾驶的规定。
措施：
1、全体司机学习《师徒带教指引二》2、针对学习司机重点培训基础的故障处理。
6
9月4日，11：
01120/0510老-国区间120车为考试用车，考员何伟文以ATO模式出站200M左右发现接触网上有白色亮光时改为SM模式运行，此时列车正处于一个变速点，未及时采取制动措施，列车产生紧急制动，报告行调，RM模式运行到国贸站仍未接收到速度码，重启ATP后RM出站则到速度码，终到罗湖晚点5分06秒。
1、考员线路变速点掌握不熟，导致区间SM操作时紧制。
加之老街~国贸区间不足列车经过2个轨道区段，列车全程RM模式运行，导致司机在国贸重启ATP后再以RM模式运行，列车延误较多。
2、学习司机加强学习SM模式各项技能，值乘司机要严格执行乘务室带教相关规定。
7
11月28日，19：
43，111/0384，列车ATO模式进会展上行时司机发现无停车点后立即拉快制停车，但列车停下后仍然冲出站台3个车门左右，报行调，根据行调指示司机切ATP退行对位，站台作业完毕后，恢复ATP，报行调RM模式动车。
问题：
28日机班反应相对迅速，27日机班发现越标时机较晚，错失了提早制动的机会，严重影响客运质量。
措施：
司机进站时要认真确认“目标距离棒”发现异常及时手动干预。
8
11月27日，17：
27分102/1718次，列车在上行ATO进高新园站无停车点，司机拉快制越出站台一节车，经行调许可越站至白石洲。
三、业务技能方面
1
1月5日8：
47，客车司机值乘1207次，因等待票务人员送报表，擅自在大剧院多停120多秒，造成列车终到延误。
原因：
1、当事人受带教师傅影响（一定要带报表）；2、当事人运营时间观念淡薄。
改进：
当事人下早班后车间及时对其调查了解，查明原因。
针对新司机在该方面出来的误解，当即组织当事人和20名新司机进行安全教育。
2
1月5日8：
28，客车司机罗湖动车后发生140紧制，未能本站重启ATP，造成列车终到晚点279秒。
问题;1、对低速紧制故障现象判断不准；2、易受外界干扰（行调指示可以动车），未能准确把握司机故障处理职责和行调行车指挥之间的关系，盲目动车。
改进：
当天教育培训了本人，并教育20名新司机引以为戒。
3
1月18日19：
37，客车司机值乘1425次，列车状态正常但收不到速度码，经行调同意RM模式无法动车，MMI显示无故障的启动联锁，重新激活列车后恢复。
问题：
1、司机处理程序不当，未按《指南》4.8.13条执行；2、由于《指南》描述不清，对司机有误导。
改进：
该故障08至今累计发生5起。
车间反馈车辆部后，车辆部以工联单形式对该类故障的处理程序予以更新，目前正在执行中。
4
1月24日10：
56，客车司机值乘0331次，少年宫到达后未关闭主控钥匙即进行交接班作业，辅助司机龙命未按规定进行监控；接班司机误以为列车发生故障从而进行处理，导致列车终到晚点297秒。
问题：
1、交接班流于形式；2、安全联控不到位；3、新司机对车辆折返状态不了解。
改进：
车间及时将该事件传达所有司机以警示，同时加强交接班检查，并且对当事人进行绩效考核。
5
2月18日，7：
00分，当值司机值乘0109次（K108）在福田口岸Ⅰ道车门、屏蔽门关好后，没有收到速度码，报行调RM动车时出现启动联锁，行调要求司机自行处理，司机客室广播后重启列车，故障消除。
问题：
1、对于无速度码无法动车的车辆故障，当值司机张俊鹏采用重启列车的方式属处理不当2、部分司机对《指南》中4.8中第13条与4.2中的10.5条的判别与处理存在混淆。
管理问题：
暴露出车队对新程序跟踪检查不到位，同时也是关键人管理问题（2月7日夜班检查有司机未贴13条，并交代了队长交班各自检查）
措施：
自08以来此故障已累计出现6起。
为便于司机理解和判断，车间编制并发布了第4期事件分析通报组织司机学习。
7
4月18日，21：
53，司机（代码291）值乘0830次121车在侨城东ATO出站时发生低速紧制，报行调并按其指示RM动车，运行至竹子林未收到速度码，司机在竹子林重启ATP，终到晚点4分32秒。
（4月15日22:
24司机庄蕾值乘0402次在四号线SM进站对标时越标约1米,退行对位时发生紧制报行调并重启ATP后恢复正常，特此表扬。
）
问题：
1、自身低速紧制类的故障处理没有足够自信，业务有待加强
2、司机没有明确列车在线故障处理职权，而受行调影响，未能正确判断及处理该故障。
措施：
1、加强业务学习，提高处理能力，增强判断信心。
2、车间编制并发布了第13期事件分析通报组织司机学习。
8
5月3日，13：
50，司机值乘0349次在福田口岸关好门后，收到速度码，按压ATO无效，并启动联锁，由于处理不当晚点7分40秒。
问题：
1、司机对《故障处理指南》不熟。
2、对正线列车故障处理求援程序不清。
措施：
1、班组加强司机日常业务培训力度和加大基本求援程序的抽考
2、车间编制了第15期事件分析通报组织全体司机学习。
9
7月27日，6：
48分，117/0903次，罗湖I道ATO起动，运行1米后自动停车，ATO指示灯亮，无故障信息显示，反复二次后以SM动车，无牵引力报行调，行调通知退行对标清客，清客后重启列车，最后空车回车厂。
问题：
1、当值未按《车辆故障处理指南》新修订的4.2中10.7条合2S14的规定。
2、司机在退行时未按规定切除ATP，造成多次紧制。
3、司机在报单中未记录罗湖RM动车时监控人员的名字。
措施：
1车队在故障处理方面的培训力度（尤其是修订过的条款）在进一步加强。
2、加强对新老司机基本技能的检验与抽查。
3、要严格执行《关于罗湖变更折返方式的通知》中的规定，班组、车队要对其执行情况进行重点跟进。
10
8月1日10：
17，司机值乘121车1502次在车厂Ⅱ道出厂动车时发生紧制，司机RM动车后收不到速度码报行调无回复，竹子林站停车载客后，司机未及时重启ATP，动车后接行调800兆通知以RM动车运行至车公庙站处理，司机车公庙站重启ATP，RM动车后恢复正常，终到罗湖延误5分12秒。
问题：
车厂Ⅱ道动车低速紧制，当值司机经验不足，RM模式运行至竹子林未重启ATP，继续以RM运行至车公庙处理。
措施：
1、动车发生低速紧制或两个区段未收到速度码，应在当前站（事发地点）或下一站（载客列车在区间除外）重启ATP。
2、已编写第18期安全事件通报组织司机学习。
11
8月26日，18：
59，106/1123，侨城东下行因BCU严重故障，实行列车救援，后推进至世界之窗存车线。
问题：
1、司机看的少、经历少，易受外界干扰，在处理不到2分钟时，行调发布清客命令，司机中断故障处理。
2、没有按照《指南》相关条款切除相应车的B09。
3、司机在行调通知救援准备后，救援车来之前，没有进一步尝试处理故障及向SME技术支援。
4、司机未发现1066车设备柜2F12跳闸。
措施：
车间对《指南》中涉及到的5类不能动车的车辆故障，乘务室将制定强化培训计划，以实作为主（在库内车辆上模拟实作），持续开展培训，人人过关，9月份完成。
表扬：
陈朕嵩担当救援司机程序熟练，救援顺利。
故障影响
中断正线行车14分02秒（19:
01:
53～19:
15:
55）；
救援时间26分12秒（19:
00:
08～19:
26:
20）；
行车大间隔：
下行终到世界之窗最大行车间隔为25分13秒（19:
02:
00～19:
27:
13）；上行终到罗湖最大行车间隔为15分钟（19:
39:
30~19:
54:
30）；其中下行的最大行车间隔减去行车间隔5分钟后大于15分钟而计入当日运营指标：
大间隔1次。
列车延误情况（共计8列次）
上行方向：
2010次延误5分；0926次延误3分。
下行方向：
1623次延误15分；0825次延误7分；1025次延误11分51秒；1907次延误10分34秒；1423次延误10分；0525次延误9分53秒。
列车兑现情况
抽线3列：
上行2208次、1624次、1824次。
未完成单程6列：
竹子林备用车开行1124次，1823次在竹子林备用线清客折返后开行0826次，2107次在竹子林备用线清客折返，0827次在会展下行线投入服务，1825次在竹子林备用线投入服务。
清客情况，共4列次
1123次在侨城东下行线清客，
2207次在竹子林下行线清客，
1823次在竹子林备用线清客折返，
2107次在竹子林备用线清客折返。
下线1列次，1123次（106）下线
四、作业程序方面
1
1月27日14：
05，客车司机值乘1711次，在罗湖换乘室待乘时接行调电话得知所接列车晚点8分钟，因换乘室与列车上均无时刻表，且确认DTI显示为零，立即动车，造成列车早发。
问题：
1、司机未与行调确认发车时刻；2、新版时刻表放置未能跟踪到位，由于备用司机出厂未认真执行标准化作业。
改进：
当值队长和督导加强在线检查
2
1月24日21:
26司机0829次在香蜜湖下行线屏蔽门不能打开（车门当时已打开），司机手动尝试两次也不能打开，报行调，行调通知车站协助处理，车站报在两端封锁解除均不能打开，21:
30行调令0829次做好广播后在本站越站（不上下客），事件导致0829次延误4分13秒发出,终到延误4分19秒。
问题：
据机电设备记录反映司机操作PSL不当导致屏蔽码不能打开。
实际原因有待继续跟进。
改进：
当天将该事件传达全体司机引以为戒，并重申了PSL操作规范。
3
2月14日17：
43，客车司机值乘0623次（K110）在老街站台作业时发现车门关闭后关门灯不亮，重新开关仍不亮，查看MMI发现1101车14/16门蓝闪，并将其切除。
延途乘客较多，到终点站晚218秒。
问题：
两人处理故障前未做好分工协商；主司机通过MMI查看车门切除后，未确认辅助司机处于安全位置，存在隐患。
措施：
1、车间将针对双人值乘的情况对部分作业程序进行梳理规范。
2、车间编制并发布了第3期事件分析通报组织司机学习。
4
2月23日16:
28,客车司机值乘1518次（104车）进入世界之窗折返线后点击TMS-MMI的“驾驶”屏按钮无效，16：
29列车折返至世界之窗上行站台，司机再次点击无效，而且DTI倒计时为59秒。
于是司机打开车门上客，并再次尝试用中指指背按压，此时显示屏被按压破裂。
问题：
司机在点击MMI时方法不正确，导致其破裂。
措施：
1、对点击“启动联锁”无效与其它届面无效的情况及处理做出区别。
2、重申司机要爱护行车设备，规范其使用方法。
3、车间编制并发布了第5期事件分析通报组织司机学习。
5
2月23日17：
42，1421次（118）运行中列车出现AUX严重故障信息，当值司机报行调按其指示运行至罗湖后重启列车，接班司机张清泉/王永旺打开6端主控钥匙时，发现TMS-MMI只显示本单元车，报行调按其指示清客退出服务。
司机确定故障处理程序为复位非操纵端的4F01，但未立即前往处理，待交班司机到达沟通协商后，前往1181端分合4F01。
表扬：
当值司机王跃在重启列车前能与接班司机主动取得联系，便与更快的处理故障。
问题：
1、新司机对故障处理存有依赖心理，做出判断后未能及时处理。
2、接班司机在事件信息反馈中未能准确汇报。
措施：
1、在终点、始发站处理故障时要加强前后司机的沟通与配合。
2、处理故障要及时果断3、罗湖需重启列车时，由接班司机负责重启。
4、对安全事件报告单的填写必须严肃认真。
5、车间编制并发布了第6期事件分析通报组织司机学习。
6
3月1日司机在世界之窗折返时不慎将1066司机室的长颈麦克风折断。
爱护设备，小心使用。
7
3月24日，8：
34，司机值乘0317次至会展中心下行关门后，无速度码，RM动车启动联锁，司机按压4S04，RM动车后收到速度码，市民中心故障仍在，同样处理后至少年宫清客通知接班司机。
司机到K1166后开钥匙，折返失败，关钥匙25秒后再开钥匙，约2分钟清客完毕后，车门屏蔽门关好，RM无法动车，显示启动联锁，按交班司机要求按压4S04无效，，司机切ATP，打2S13旁路车门，都无效，重新激活列车后恢复正常，运行至福田口岸Ⅱ道退出服务。
表扬：
交班司机能够按《指南》正确处理。
问题：
1、交班司机对列车站内清客的主体认识不清。
2、接班司机接车后未尝试与交班司机联系及未确认司机室状态，错开钥匙导致折返失败。
措施：
1、需要清客退出服务的载客列车，其清客工作主要由车站负责，司机在广播清客期间关闭客室照明。
2、车间制定并发布了第11期事件分析通报组织司机学习。
8
4月26日，21：
35，司机（代码317）在车公庙下行报紧急通话装置报警，报行调未经允许后离室处理，后经行调用800兆通知司机返回司机室。
问题：
当时司机误将恢复紧急通话装置记成恢复车门拉手程序。
措施：
1、班组要加强对其进行跟盯和辅导。
2、明确PECU由车站人员恢复。
9
5月13日，9：
38，司机值乘0708次列车进华侨城上行站时未有减速趋势，立即快制，列车冲出四个车门，报行调按其指示越过华侨城。
问题：
近两个月来，信号问题不断涌现，期望引起各位司机的高度重视。
措施：
司机在ATO驾驶时要提高警惕，进站密切注意目标距离棒与速度，发现异常立即采取相应措施。
10
6月24日，10:
17120/0909在罗湖II道出发时学习司机（302）误按紧停按钮，导致两个受电弓降下，司机重新处理好后开车，出发延误1分32秒，运行到会展后恢复正点。
问题：
1、误按紧停按钮后司机与学习司机均未及时发现。
2、当值队长未在当天乘务日报录入此事件。
表扬：
交接电台司机冯细乙发现该列车仅有紧急照明，并积极主动协助当事司机处理并恢复紧停按钮。
措施：
1、司机在值乘期间要认真谨慎，车辆异常时要善于观察现象，快速准确的进行处理。
2、当值在乘务日报信息录入时要认真准确。
11
6月10日，16：
35121/1020老街站台作业完毕，学习司机动车时发现列车有速度码但ATO灯不亮，司机报行调并打开门后未发现有故障显示，经过仔细检查后发现牵引手柄在牵引位与“0位”临界点，司机立
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