三甲医院评审医疗核心制度.docx
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三甲医院评审医疗核心制度
评审标准
评审要点
11
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
11
1．3．1．1
【Ｃ】
将对口支援县医院和乡
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
镇卫生院（以下简称受援
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
医院）及支援社区卫生服
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中
务工作纳入院长目标责
选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
任制与医院年度工作计
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
划，有实施方案，专人负
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
责。
（★）
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量
与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院
是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
19
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
19
1．4．2．1
【Ｃ】
建立健全医院应急管理
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
组织和应急指挥系统，负
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
责医院应急管理工作。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
（★）
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协
调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，
确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续
改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
20
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
20
1．4．3．1
【Ｃ】
开展灾害脆弱性分析，明
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排
确医院需要应对的主要
序，明确应对的重点。
突发事件及应对策略。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
（★）
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并
开展再培训与教育。
21
1．4．3．2
【Ｃ】
编制各类应急预案。
（★）
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事
件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各
个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、
应急物资、应急通讯工具等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门
和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
41
2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
45
2．3．2．1
【Ｃ】
加强急诊检诊、分诊，
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
落实首诊负责制，及时
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
救治急危重症患者（★）
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊
科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救
治疗，保持绿色通道畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊
与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基
层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，
提高效率。
46
2．3．2．2
【Ｃ】
建立急性创伤、急性心
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
肌梗死、急性心力衰
伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
竭、急性脑卒中、急性
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
颅脑损伤、急性呼吸衰
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
竭等重点病种的急诊服
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
务流程与规范。
（★）
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
50
2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
56
2．6．1．1
【Ｃ】
患者或其近亲属、授权委
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
托人对病情、诊断、医疗
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行
措施和医疗风险等具有
病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
知情选择的权利。
医院有
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
相关制度保证医务人员
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
履行告知义务。
（★）
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中
体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
55
2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
61
2．7．1．1
【Ｃ】
贯彻落实《医院投诉管理
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
办法（试行）》，实行“首
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
诉负责制”，设立或指定
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
专门部门统一接受、处理
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者和医务人员投诉，及
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投
时处理并答复投诉人。
诉协调处置机制。
（★）
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
62
2．7．1．2
【Ｃ】
妥善处理医疗纠纷。
（★）
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
66
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
73
3．1．2．1
【Ｃ】
在诊疗活动中，严格执
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份
行“查对制度”，至少
确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
同时使用姓名、年龄两
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、
项等项目核对患者身
病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
份，确保对正确的患者
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
实施正确的操作。
（★）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
74
3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
81
3．3．3．1
【Ｃ】
有手术安全核查与手术
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓
名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻
醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、
抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手
术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查
由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、
实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查
皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”
制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等
内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
80
3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。
88
3．6．2．1
【Ｃ】
严格执行“危急值”报
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确
告制度与流程。
（★）
认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、
和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做
好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发
出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
85
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
93
3．9．1．1
【Ｃ】
有主动报告医疗安全（不
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
良）事件的制度与工作流
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
程。
（★）
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
103
4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
122
4．3．5．1
【Ｃ】
实行高风险技术操作的
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实
卫生技术人员授权制
行授权的管理制度与审批程序。
度。
（★）
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
123
4．3．5．2
【Ｃ】
建立相应的资格许可授
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
权程序及考评标准，对资
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
格许可授权实施动态管
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门
理。
（★）
审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管
理的完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
152
4．5．7．4
【Ｃ】
对各临床科室出院患者
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
平均住院日有明确的要
2．有缩短平均住院日的具体措施。
求。
（★）
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预
约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
【Ｂ】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
【Ａ】符合“B”，并
平均住院日达到控制目标。
153
4．5．7．5
【Ｃ】
对住院时间超过30天的
1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
患者进行管理与评价。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
（★）
3．有主管部门监管。
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
170
4．6．8．2
【Ｃ】
医院对手术科室有明确
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
的质量与安全指标，医院
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
与科室能定期评价，有能
（2）手术后并发症例数。
够显示持续改进效果的
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
记录。
（★）
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗
能力与质量水平。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
171
4．6．8．3
【Ｃ】
有“非计划再次手术”
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
的监测、原因分析、反
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
馈、整改和控制体系。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
（★）
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
130
4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
182
4．7．5．1
【Ｃ】
麻醉后复苏室合理配置，
1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
管理措施到位。
（★）
2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻
醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，
复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2．对设施设备进行定期维护。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
配置符合规定要求，管理措施到位。
183
4．7．5．2
【Ｃ】
有麻醉复苏室患者转入、
1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
转出标准与流程。
（★）
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病
历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室定期自查、分析、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
201
4．8．4．3
【Ｃ】
有保证相关人员及时参
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
加急诊抢救和会诊的相
2．有明确的会诊时限规定。
关制度。
其他科室接到急
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
诊科会诊申请后，应当在
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
规定时间内进行急诊会
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
诊。
（★）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，
持续改进会诊质量。
140
4．9．1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
206
4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★）
4．9．1．1．1
【Ｃ】
重症医学科布局、设备设
1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指
施符合《重症医学科建设
南（试行）》的基本设备要求。
与管理指南（试行）》的
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
基本要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一
个单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊
疗提供及时支持。
4．9．1．1．2
【Ｃ】
重症医学床位设置与人
1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。
力资源配置符合《重症医
2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5～
学科建设与管理指南（试
3∶1。
行）》的基本要求。
3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。
4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能
力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。
2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
2．科主任具有主任医师资格。
141
4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评
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