人工气道的建立.ppt

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人工气道的建立,福建中医药大学附属人民医院陈怀宇,正常气道的解剖,人工气道路径,人工气道的概念,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。

人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。

人工气道技术的分类,手法开放气道简易呼吸器非确定性口咽和鼻咽通气管喉罩气管食管联合通气管经口气管插管术经鼻气管插管术确定性逆行性气管插管环甲膜穿刺气管切开术,一、非确定性人工气道技术,1、徒手开放气道,如怀疑颈椎受伤则改为仰头拉颌法。

2、简易呼吸器的使用,适应范围：

心肺复苏；各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。

目的：

维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症,操作方法（单/双人）,1.单人：

困难、效差。

将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC手法固定面罩：

左手母指和食指成C形按住面罩，中指和无名指小指（构成“E”字）则紧按住下颚，按紧不漏气。

2.双人：

容易，效佳。

两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。

深度球体的1/2-2/3氧流量8-10L/min潮气量400-600ml频率10-20次/分（有脉搏无呼吸者）成人10-12次/分儿童及婴儿12-20次/分送气时间1秒胸外按压与挤压球囊之比为30:

2（频率8-10次/分）,观察及监测,注视患者胸部是否随着压缩球体而上升与下降经由透明盖，观察单向阀是否正常运作经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度,操作中的注意事项,1.根据病人选择合适的面罩以便得到最佳效果。

2.调节氧气流量，至储氧气袋充满氧气后再使用。

3.如无氧气源，应该取下储气袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）。

4.注意人工通气频率的掌握。

如有自主呼吸的患者，应注意同步辅助人工呼吸。

5.随时观察简易呼吸器是否工作正常、通气有效性。

6.注意病人症状的缓解情况，有无其他并发症的出现（如呕吐、腹胀、人工呼吸与自主呼吸的不同步等）。

7.完毕后应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以保持备用状态。

3、口咽通气管,适用范围：

1.昏迷、舌根后坠病人2.牙关紧闭病人3.便于口腔护理，吸取分泌物插管技巧：

1.反向进入口腔2/3翻转2.从口侧向进入2/3摆正,功能1.防止舌后坠2.加强牙托3.利于导入吸痰管选择通气管：

1.口角（门齿）到耳垂（下颌角）的距离。

2.过小不能压舌3.过大会压会厌,禁忌症,1.喉头水肿2.气管内异物3.哮喘4.咽反射亢进病人禁用；呕吐频繁者5.口腔内牙齿有脱落或折断危险者,并发症,悬雍垂损伤门齿折断口咽部粘膜损伤窒息烦躁不安,注意事项,置管不正确可能导致进一步的气道梗阻及咽、舌等组织的损伤。

放置前未清除口咽部异物或分泌物时将导致误吸。

为避免呕吐误吸，患者呕吐反射恢复后应立即拔管。

对于呼吸缺失或置入无效，应立即运用恰当的设施开始正压通气。

测试人工气道是否通畅检查口腔，防止舌头夹置于牙和通气管之间。

4、鼻咽通气管,功能1.鼻呼吸管2.氧气导管选择通气管1.鼻孔至耳垂2.过大损伤鼻粘膜出血3.过长刺激喉、呕吐,1.舌跟后坠造成的不完全呼吸道梗阻病人：

如OSA。

2.咳痰无力，需经上呼吸道进行吸引者：

如格林巴利综合症、AECOPD。

3.牙关禁闭不能经口吸痰的：

帕金森破伤风4.防止反复经鼻腔吸引易引起鼻腔黏膜破损。

5.口腔创伤严重6.对口咽管抗拒,适用范围,鼻息肉凝血机制异常、鼻腔出血或有出血倾向鼻外伤、鼻腔畸形、鼻腔炎症、明显的鼻中隔偏曲颅底骨折、脑脊液耳鼻漏。

禁忌症,刺激小，便于置入，不需要特殊器械即可实施；可以减少病人口腔及鼻腔黏膜的损伤；明显改善舌后坠所致的呼吸道梗阻；对病人刺激小，减轻由于气管内插管、口咽通气管留置而导致的明显不适、不合作，血流动力学稳定，可以放置更长时间，降低了意外拔管的风险；有利于有效吸痰，且易于固定、更换，便于护理。

鼻咽通气管的优点,导管刺激使口咽分泌物增多，加之导气管内径小，必须定时用细吸痰管吸引，以防堵塞。

在呼吸道通畅及通气功能恢复满意后，应尽早去除通气管，以免诱发频繁的吞咽、咳嗽，减少感染的机会。

对于牙关紧闭、有舌咬伤危险的病人，应配合使用牙垫，妥善固定，定期更换。

若患者为呼吸肌麻痹或出现中枢性呼吸衰竭，即使放置，也不能改善呼吸情况，此时必须行气管插管或气管切开，进行机械通气。

鼻咽通气管置入注意事项,5.喉罩,喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。

适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。

喉罩作为一种新型通气道，既可以让患者自主呼吸，有能实行正压通气，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。

6.食道气管联合导管（ETC）,具有食道阻塞式通气管和常规气管内插管的联合功能的一种新型双腔、双囊导管，称为食管气管联合导气管（ETC，又称联合导气管）。

在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时，ETC比喉罩（LMA）能更加迅速、有效地开放气道，并且减少胃内容物误吸等致命性的并发症发生。

1993年美国麻醉医师协会（ASA）将ETC列为困难气管插管的解救措施之一。

气管食管联合通气管：

是一种双腔管。

操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。

将兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15ml气体。

通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用该管腔通气。

如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。

优点：

1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，误吸及胃扩张，可用于非禁食病人；3.不需太多培训，易于掌握，可在自然体位插管。

缺点：

1.必须用于没反应和没有咽反射的成人；2.部分病人密封性差不能完全避免误吸；3.多数有反应的病人拔管时出现呕吐可能误伤食道。

适应症：

呼吸停止、心跳停止、无意识，没有咽反射、气管导管插管失败。

禁忌症：

（1）年龄16岁；

（2）身高不足于150cm；（3）张口反射强烈；（4）食道病变或急性腐蚀性食管炎。

二、确定性人工气道技术,经口/鼻气管插管术气管切开术环甲膜穿刺术传统气管切开术经皮气管切开术,1、气管插管概念,气管插管将合适的导管插入气管内的操作。

它是建立人工通气道的可靠途径其作用有：

任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。

气管插管前的评估：

（1）.插管方式的选择？

经口或经鼻

（2）.预测是否存在插管困难？

a.颌面部骨与软组织有无畸形b.张口度：

张口切牙间距3cmc.甲颏距6cmd.Mallampati分级级（发声时）e.上唇咬合试验f.头颈屈伸度：

颈项强直,插管用品准备,麻醉喉镜气管导管气管导管衔接管导管管芯牙垫,注射器吸痰管氧气抢救药品呼吸机、简易呼吸器监护仪等,喉镜型号和类型,型号选择成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。

类型包括弯镜（macintosh）直镜（miller）。

5岁以下的儿童选用直镜。

导管的准备,导管的准备：

根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。

男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mrn；女性口插管内径为78mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。

口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。

鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm，女性2224cm，儿童为年龄2+15。

8岁以下的儿童使用无气囊（cuff）插管。

经口气管插管,1仰卧，头垫高10cm，置入导管芯。

2右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。

3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。

4喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门。

5右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管。

6.放牙垫，退喉镜。

7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫。

8注套囊空气（3-5m1）。

操作步骤,经鼻气管插管,有自主呼吸，需要气管插管的病人1婴幼儿、小儿行机械通气；2成人机械通气时间超过3天；3张口困难者需机械通气；,经鼻插管操作方法,NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。

1.盲插：

通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。

导管的斜面朝向鼻甲，轻轻经一侧鼻孔插入导管，顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感，向前送导管的同时，耳听导管口的气流音，气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管，直至将导管送入气管内。

2.明插将鼻气管导管插入鼻腔内取舌正中位将镜片插入患者的口腔内在显示器上依次可见到舌根、腭垂、会厌，并可见到位于口咽部的鼻气管导管前端将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜，以在显示器上显露喉部在显示器监视下将鼻气管导管插入气管内直至合适的深度撤出喉镜,3.纤维支气管镜引导下气管插管,先1%肾上腺素收缩鼻粘膜。

将无菌石蜡油润滑过的气管导管顺入鼻腔内。

取已消毒的纤支镜，沿气管导管顺入。

在显示器指引下将纤支镜顺入气道。

将鼻气管导管插入气管内，在显示器监视下直至合适的深度。

撤出纤支镜,经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点易于插入，适于急救易于耐受，留置时间较长管腔大，易于吸痰易于固定便于口腔护理，患者可经口进食缺点容易移位、脱出管腔小，吸痰不方便不宜长期使用不适于急救不便于口腔护理易发生出血、鼻骨折可引起牙齿、口腔出血可合并鼻窦炎、中耳炎等,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM（纤支镜探查）经口插管（222）CM经鼻插管（272）CM小儿年龄/2+12厘米,位置管理,1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。

插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。

2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。

3、在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班。

4、妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。

对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。

躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。

5、整理体位。

将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。

经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。

适应证,1、经口气管插管

（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

2、经鼻气管插管：

除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。

并发症,插管期间并发症：

气管导管误入食管、口鼻软组织损伤、牙齿损伤、高血压及心动过速、心律失常、胃内容物误吸、颅内高压、休克导管留置期间并发症：

气管导管阻塞、意外拔管、气管导管误入单侧主支气管、支气管痉挛、肺部感染、中耳炎及鼻窦炎、黏膜溃疡、鼻唇坏死、肉芽形成、气道黏膜损伤、气管食管瘘、气管无名动脉瘘拔管时并发症：

喉痉挛、喉头水肿或声门下水肿、勺子软骨脱位、异物阻塞声门、拔管后气管塌陷窒息拔管后并发症：

气管软化、声带粘连或麻痹、气管狭窄、喉狭窄,注意事项,操作轻柔。

选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。

导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。

套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。

放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

2、逆行气管插管术,适应证：

由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。

主要作为困难气道管理的一种补救措施。

操作方法：

先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管，固定导管后拔出导丝。

3、紧急环甲膜穿刺或切开术,紧急环甲膜切开术,仰卧暴露颈部于喉结下方23cm处扪及环甲间隙以尖刀作横切口，切开皮肤、皮下组织、环甲肌用剪刀或者针头穿刺环甲膜，向下、后伸入声门腔。

扩大切口，置入合适的气管套管。

紧急状况下可以直接用锐器刺入环甲膜或者用数根粗针头插入环甲膜。

气管切开-对于短期內无法脱离呼吸机的病患以及咳痰能力不佳的病患而言，气切是建立人工气道最佳的做法；病患较舒适，活动不受限，甚至可由口进食不易滑脱且换管容易故较安全清除呼吸道分泌物容易套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脱离呼吸机,4、气管切开,气管切开适应症,

（一）喉阻塞：

由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。

喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

（二）下呼吸道分泌物潴留：

由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。

上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。

同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。

此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。

（三）预防性气管切开：

对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。

有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。

（四）取气管异物：

气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。

一旦需要即行气管切开。

气管切开的方法,外科手术-传统气管切开术经皮气管切开术-一种先进的、低侵害的气管切开技术,常规气切方法,术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。

对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。

2-7固定套管,经皮气切技术简介,经皮气切技术使用“SeldingerTechnique”，利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。

扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管壁定点伤害，减少对气管的伤害。

导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管。

经皮气管切开术的优势,可以在床旁实施气管切开；手术出血少、创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部；安全简便、成功率高、并发症少；,步骤一：

病人仰卧位，头后仰,步骤二：

确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。

可以在局部行局麻。

建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。

步骤三：

在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。

步骤四：

注射器内充入1-2ml水，刺入气管。

如果回抽注射器时有气泡，说明已进入气管,步骤五：

移去注射器，将导丝沿针导入气道，移去针头,步骤七：

合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，取出气切钳,步骤六：

用皮肤扩张器扩张皮下组织,步骤八：

第二次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁,第九步：

按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。

将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。

打开扩张钳扩张气管。

在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。

第十步：

沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。

气管切开术并发症,围手术期的并发症：

出血皮下气肿纵隔气肿气胸窒息,套管留置期间常见并发症：

套管脱出肺部感染套管堵塞气管食管瘘气管无名动脉瘘气管软化及气管狭窄,人工气道的管理,一、环境管理：

1、病室：

安全、舒适ICU、空气净化无条件者单人房间清洁：

每日地面消毒2次、床单位擦拭定时通风换气室温24-26度，湿度50%,2、人员管理,限制探视与陪住减少室内流动人员医护人员手消毒、无菌操作入室者帽子、口罩、隔离服上呼吸道感染者禁止入内,二、气管插管和气管切开管的监护注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头部。

气管切开后用固定导管，金属外套管1周更换1次，内套管1天2次。

二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护低压高容的气囊：

多用，气囊压力维持在25cmH2O以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：

少用。

呼吸道分泌物的清除,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫气道压力升高每分通气量不足氧饱和度较前明显下降,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧气道冲洗吸痰更换气管插管,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药,拔管标准,最小的FiO2（40%）氧合丰富自主呼吸，潮气量正常（35ml/kg）加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸频率（20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）,小结,人工气道的建立是保证危重症患者抢救成功的重要手段之一。

确定性人工气道技术保证可靠的有效通气并适宜长时间使用，但需要专业人员操作；而非确定性人工气道技术操作简单、设备简单，常常在急救早期使用。

患者没有因为不能插管而死亡，只有因为不能通气而死亡。

“待气管如血管”严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。

谢谢大家！