质量监督申请书.docx
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质量监督申请书
------------------------------------------作者------------------------------------------日期
质量监督申请书
附件：
1
青岛市交通工程质量监督申请书
工程名称:
董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段
申请单位:
青岛路桥建设集团有限公司
2013年7月24日
青岛市交通工程质量监督申请书
青岛市交通工程质量监督站:
董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段工程项目即将开工，按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》和《青岛市交通工程质量和安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续。
请予以办理。
联系人：
联系电话：
附表一:
工程概况表
附表二:
报送材料清单表
附表三：
有关资料
申请单位☎公章✆
2013年7月24日
附表一：
工程概况表
项目名称
董家口港区中心路（港区外）路面工程
建设规模
3.3k❍
技术等级
一级公路
工程造价
26478526.65元
计划工期
3个月
建安费
3576万元
建设（业主）单位
青岛市公路管理局
（地址、电话、传真，☜❍♋♓●、✈✈）
负责人
（姓名、电话）
联系人
（姓名、电话）
管理单位
（名称）
负责人
（地址、电话、传真，☜❍♋♓●、✈✈）
联系人
设计单位
中国公路工程咨询集团有限公司
设计代表
监理单位
青岛交通工程监理咨询有限公司
驻地监理工程师
施工单位
青岛路桥建设集团有限公司
项目经理
王红华
工程
设计
技术
标准
工
程
概
况
及
特
征
董家口港区中心路（港区外）路面工程，为滨海公路以北段，起自☝204K301+500处，向南依次经瓦屋庄村西、程家庄村东、穿高家庄、马家庄，终点位于滨海公路K158+962处，路线全长6.486k❍，路基宽度24.5❍，双向四车道一级公路，设计速度80k❍/♒，桥梁设计荷载为公路-
级。
我项目部承建第一标段，桩号为K0+000-K3+300，全长3.3k❍，全线横断面布置形式为0.75❍土路肩+2.5❍硬路肩+3.75❍×2行车道+3❍中间带+3.75❍×2行车道+2.5❍硬路肩+0.75❍土路肩。
工程内容主要包括：
路面、桥梁、绿化及安全设施等。
合同
质量
要求
合格
质
监
机
构
审
核
意
见
（公章）
年月日
附表二：
报送资料清单表
工程项目:
董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段
序号
附件内容
报送情况
备注
1
初步设计批复文件
复印件
2
施工图设计批复文件
复印件
3
主要图纸（总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸
4
公路工程建设项目基本信息表
5
单位、分部、分项工程划分清单
6
合同文件
7
参建单位资质证明材料
8
参建单位主要人员情况表
8-1
业主单位
8-2
监理单位
8-3
施工单位
8-4
试验检测单位（如果有）
9
工程质量责任登记表
9-1
从业单位工程质量责任登记汇总表
9-2
项目法人工程质量责任登记表
9-3
建设管理单位工程质量责任登记表
10
其他资料
注：
以上内容除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送，电子邮箱：
❑♎j♦zjz@163.♍☐❍）。
附表三：
工程建设项目基本信息表
项目名称
技术等级
行政等级
建设单位
负责人
项目所在区域
建设单位详细地址
联系人
联系电话
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
建设里程（k❍）
设计时速（k❍/♒）
路基宽度（❍）
桥隧比例（%）
工程概算（亿元）
建安费（亿元）
合同价（亿元）
办理监督手续时间
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
拟交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（❍）
特长隧道（座）
累计长度（❍）
大桥（座）
累计长度（❍）
长隧道（座）
累计长度（❍）
中桥（座）
累计长度（❍）
中隧道（座）
累计长度（❍）
小桥（座）
累计长度（❍）
短隧道（座）
累计长度（❍）
涵洞（座））
累计长度（❍）
-
-
-
-
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
监理合同段（个）
检测合同段（个）
设计单位（个）
有关情况说明：
说明：
1、技术等级：
高速、、一级、二级、三级、四级、等外；2、行政等级：
国道、省道、县道、乡道、村道、专用。
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
附表三－1：
工程建设项目主要结构物☎桥梁工程✆信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（❍）
结构形式
工程主要技术特点、难点
1
第一合同段
中桥
K0+118.748
56
现浇板
现浇板为大体积混凝土
注：
此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息。
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
附表三-2：
工程建设项目主要结构物☎隧道工程✆信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（❍）
结构形式
工程主要技术特点、难点
注：
此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞,长度按左右洞分别填写）。
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
附表三－3：
工程建设项目参建单位信息表☎施工单位✆
项目名称：
序号
合同段
起止桩号
里程
☎公里✆
施工单位全称
项目
经理
技术
负责人
桥隧
比例（%）
标底
（亿元）
合同金额
（亿元）
对应监理
合同段
1
一
K0+000-k3+300
3.3
青岛路桥建设集团有限公司
王红华
王冠欣
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
附表三－4：
工程建设项目参建单位信息表☎监理单位✆
项目名称：
序号
合同段
监理单位
负责人
（总监）
实验室
负责人
上岗监理人数
持部证
人数
持省证
人数
所监理施工合同段
1
K0+000-k3+300
青岛交通工程监理公司
宋秀美
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
附表三－5：
工程建设项目参建单位信息表☎试验检测单位✆
项目名称：
序号
合同段
监理单位
负责人
技术负责人
检测工程师
人数
检测员
人数
所承担施工合同段
1
K0+000-k3+300
青岛交通工程监理公司
王红华
王冠欣
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
参建单位主要人员情况表
单位类别：
施工
单位名称：
青岛路桥建设集团有限公司
承担工作内容：
施工
序号
姓名
性别
年龄
担任职务
身份证号码
学历
职称/执业资格
备注
1
王红华
女
44
项目经理
43010319690930106✠
本科
一级建造师
2
王冠欣
女
项目总工
3
刘明攀
男
37
道路工程师
370212197606291036
本科
4
于长河
男
43
质检工程师
370205197007213518
本科
高级工程师
5
宋秀美
女
51
试验工程师
370202196201234925
专科
高级工程师
6
赵红芳
女
43
安全工程师
370221197012204544
本科
高级工程师
7
徐利田
男
桥梁工程师
8
王伟成
男
9
郭柏言
男
注：
单位类别填写业主、代建单位、设计、监理、施工、检测等；单位名称注明合同段；人员按合同约定的填写。
填报人：
联系电话：
填报时间：
2013年7月24日
从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
合格
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
名称
法定代表人
项目负责人
勘察单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
设计单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
施工单位
名称
青岛路桥建设集团有限公司
合同段号
一
法定代表人
项目负责人
监理单位
名称
青岛交通工程监理公司
合同段号
一
法定代表人
项目负责人
试验检测单位
名称
法定代表人
项目负责人
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
注：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
项目法人工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
项目主管负责人
姓名
身份证号
项目技术总负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
注：
本表由项目法人填报，内容可增加。
项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
注：
本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
附件：
2
青岛市交通工程中间交工质量检测申请书
青岛市交通工程质量监督站：
工程合同段项目已于年月日按照施工合同和设计文件要求建成，并经施工单位自检和监理单位抽检合格，按照《青岛市交通工程质量和安全生产监督管理办法》的要求，现向贵站提供下列资料，并申请对该工程进行中间交工质量检测。
联系人：
联系电话：
附表一：
施工单位自检报告；
附表二：
监理单位抽检报告。
申请单位（公章）
年∙∙∙∙月∙∙∙∙日
附件：
3
青岛市交通工程原材料和成品半成品
质量检测申请书
青岛市交通工程质量监督站：
∙∙∙我合同段拟使用的∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙品牌∙∙原材料和成品半成品（生产批号：
），经施工单位自检和监理单位抽检合格，按照《青岛市交通工程质量和安全生产监督管理办法》的要求，现向贵站提供该原材料和成品半成品的出厂合格证和自检、抽检结果，并申请对该原材料和成品半成品进行质量检测。
联系人：
联系电话：
附表一：
原材料和成品半成品出厂合格证；
附表二：
施工单位自检报告；
附表三：
监理单位抽检报告。
申请单位（公章）
年∙∙∙∙月∙∙∙∙日
附件：
4
外地入青试验检测机构备案登记表
机构名称
设立时间
机构地址
邮编
联系电话
电子邮箱
机构性质
法定代表人
工商营业执照注册号
注册资金
检测机构等级类型
证书编号
计量认证证书号
从业人数
仪器设备配置
工作面积（㎡）
检测机构试验检测项目及参数
备案审核质监机构意见
（公章）
年月日
备注
附件：
5
附表一
交通建设工程安全生产监督申请书
：
工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
单位地址：
邮政编码：
申请单位：
（公章）
年月日
附件：
1、有关部门批复该工程项目的文件；
2、施工、监理合同副本；
3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况、安全文明生产施工组织计划；
4、监理单位安全工作计划，安全管理体系；
5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。
注：
本申请书由建设单位填写。
附表二
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表
编号：
工程项目
施工标段
施工单位
监理单位
序号
核验内容
好
中
差
备注
1
安全生产保证体系与安全责任制
2
主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况
3
施工组织计划中的安全保证措施
4
施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定
5
施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置
6
现场
安全
应对
措施
高空作业
7
水上作业
8
现场用电
9
施工机具
10
特殊工艺、非常规施工等
11
重大危险源检测、评估、监控情况
12
劳保用品、安全设施配备
13
地质灾害及其它自然灾害防治预案
14
大型机械设备拆装、使用许可证办理
15
安全经费使用计划及办理保险情况
16
安全教育
17
安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备
核验意见：
（公章）
年月日
注:
1、本表由建设单位填报；
2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：
①符合安全生产条件。
②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。
③不符合安全生产条件。
3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况
附表三
交通建设工程项目建设、勘察设计、
监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表
项目名称：
编号：
工程规模
批准概算
批准文号
建设单位
☎项目法人✆
单位责任人
项目责任人
勘察单位
承揽的内
容及范围
单位责任人
项目责任人
设计单位
山东省交通规划设计院
承揽的内
容及范围
单位责任人
项目责任人
监理单位
青岛交通工程监理公司
承揽的内
容及范围
单位责任人
项目责任人
试验检测
单位
承揽的内
容及范围
单位责任人
项目责任人
填报单位:
填报人:
年月日
注:
本表由建设单位☎项目法人✆统一填报，填表单位要盖公章。
如从业单位不止一家，可加行填写。
附表四：
交通建设工程项目施工单位
（施工总承包）安全生产责任人汇总表
项目名称：
编号：
合同段
单位名称
资质
施工内容
合同价
（万元）
单位责任人
项目责任人
填报单位:
填报人:
年
升级会员 