手术室护理质量分析docx.docx
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手术室护理质量分析docx
2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结
一、检查项目：
本月检查项目为：
1、优质护理暨责任制整体护理2、护理查对/患者身份识别，3、药品/仪器设备/急救药物（药）品，4、消毒隔离，5、护理文件书写，6、护理教育，6、手术室综合护理质量.7、护理风险管理。
二、检查目标：
共查手术室护理组目标55个（见表1），其中不达标目标8个（见表2）。
表一、手术室9月份护理目标指标检查结果
目标号
目标名称
合格分
达标率（%）
扣分
得分
检查项目
目标1
基础护理合格率
90
100
-2
98
被子、约束带、术间物品
目标2
护士对分级护理知晓率
90
100
-2
98
提问
目标3
手术护士掌握患者病情“十三知道”合格率
90
100%
-5
95
提问巡回、洗手护士
目标4
接手术患正确率
90
100
100
查对制度、患者身份识别制度
目标5
急救药品（物）完好率
90
100
100
抢救车管理制度
目标6
接手术患者流程知晓率
90
100
100
工作流程
目标7
高危药品管理合格率
100
100
100
高位药品管理制度
目标8
毒麻（特殊）药品管理合格率
100
100
100
麻醉师管理
目标9
抢救车管理合格率
90
100
-4
96
抢救车管理制度
目标10
专科患者护理及记录记录单合格率
90
100
100
手术用物清点记录、安全核查、输血记录
目标11
各种记录本（紫外线、财产交接）登记合格率
90
100
-2
98
交接班制度
目标号
目标名称
合格分
达标率（%）
目标12
护理文书书写合格率
90
100
100
各类手术室记录单
目标13
护理查对执行合格率
90
100
100
查对执行情况
目标14
核心制度知晓率
90
100
-5
95
提问
目标15
医嘱核对制度与流程知晓率
90
100
100
术中医嘱执行单
目标16
用药观察及药物反应应急处理流程知晓率
90
100
-5
95
提问
目标17
患者身份识别执行正确率
100
100
100
手术安全核查
目标18
处方或用药医嘱转抄和执行时核对程序正确执行率
90
100
100
用药执行情况
目标19
关键治疗患者身份识别方法知晓率
90
100
100
提问
目标20
特殊患者身份识别方法知晓率
100
100
100
提问
目标21
护士知晓腕带使用相关制度和流程
100
100
100
提问
目标22
关键流程及转科交接患者身份识别正确率
100
100
100
围手术期患者交接班流程
目标23
特殊情况下有效沟通执行合格率
100
100
100
目标24
患者入手术室后解释和安慰执行率、
90
100
-2
98
手术室优质护理
目标25
术前、术后解释和宣教执行率
100
100
-5
95
术前、术后访视记录、访谈患者
目标26
患者入手术室时坠床、跌倒的防范措施执行率
100
100
100
术中患者的管理
目标27
患者入手术室时跌倒、坠床风险知晓率及告知率
90
100
-11
89
访谈患者
目标28
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率
100
100
100
提问
目标29
高危患者入院时压疮风险评估率
100
100
100
病历记录
目标30
压疮高风险告知率
90
100
-5
95
查高风险患者、访谈
目标31
压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率
90
100
-5
95
提问
目标32
压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率
90
100
85
提问
目标33
预防压疮措施执行有效率
100
100
100
手术患者的术中体位
目标34
护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率
90
100
100
提问
目标35
护理安全（不良）事件上报告率
100
100
100
不良事件记录
目标36
护理不良事件汇总分析执行率
100
100
100
不良事件讨论分析记录
目标37
护士对患者安全管理十大目标知晓率
100
100
-1
99
提问
目标38
护理质量持续改进
90
100
-15
85
护理质量分析记录
目标39
常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率
90
100
-15
85
提问
目标40
重点环节应急预案知晓率
90
100
-5
95
提问
目标41
输血前双人核对执行合格率
100
100
100
输血患者查对
目标42
输血观察记录执行合格率
100
100
100
输血记录
目标43
输血反应应急处理知晓率
90
100
-5
95
提问
目标44
输血查对制度知晓率
90
100
-11
89
提问
目标45
正确洗手合格率
100
100
100
现场检查
目标46
手卫生依从性
90
100
100
现场检查+手卫生依从性登记
目标47
护士依法执业
100
100
100
执业资格证
目标48
优质护理服务的目标和内涵知晓率
90
100
-10
90
提问
目标49
护士对科室奖金分配方案知晓率
90
100
-5
95
提问
目标50
护士知晓责任制整体护理的含义
90
100
-10
90
提问
目标51
本班岗位职责及工作流程知晓率
90
100
-15
85
洗手、巡回护士工作流程、手术工作流程
目标52
患者对责任护士知晓率
90
100
-5
95
提问
目标53
层级管理执行合格率
90
100
-10
90
培训计划
目标54
交接班制度执行合格率
100
100
100
交接班制度
目标55
护理服务满意度≥90%（患者对手术室）
90
100
100
访谈患者
表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析
目标号
目标名称
合格分
达标率（%）
实际达标率（%）
问题
目标25
术前、术后解释和宣教执行率
100
100
不达标
患者不在病房时，术前访视未做。
目标27
患者入手术室时跌倒、坠床风险知晓率及告知率
90
100
不达标
未及时告知患者坠床的风险。
目标32
压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率
90
100
不达标
护士对压疮的处理措施不熟悉。
目标37
护士对患者安全管理十大目标知晓率
100
100
不达标
护士对患者安全十大目标回答不全面。
目标38
护理质量持续改进
90
100
不达标
护理质量未体现持续改进，无结果分析。
目标39
常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率
90
100
不达标
护士对常用护理操作并发症的预防不熟悉，处理流程不熟悉。
目标44
输血查对制度知晓率
90
100
不达标
输血时患者身份识别制度不熟悉。
目标51
本班岗位职责及工作流程知晓率
90
100
不达标
岗位职责不熟悉。
二、检查存在问题
目标1
一室垫子使用后未及时清洁、消毒。
目标2
提问护士谢沛沛特级护理的要求，回答不全面。
目标3
提问巡回护士徐慧娟手术患者十四知道，回答不够流畅。
目标9
提问护士卢凤英对抢救车药品基本用法不熟悉。
目标11
输血患者登记本签名不规范。
目标14
提问护士黄勤对核心制度不熟悉
目标16
护士对药物不良反应应急处理不熟悉。
目标24
患者入室后巡回护士未及时做好解释工作
目标30
对压疮高危患者未做好宣教
目标31
提问护士不熟悉压疮报告流程。
目标40
提问护士对大批量急诊手术的应急预案不熟悉。
目标43
提问护士出现输血反应时的应急处理流程不熟悉。
目标48
护士对手术室的优质护理内容不熟悉。
目标49
科室人员对奖金分配方案不知晓。
目标50
提问护士对责任制整体护理的含义不知晓。
三、原因分析：
1、护士的培训效果未落实。
2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。
3、工作流程会做，表达不详细。
4、手术室优质护理工作未全面开展。
5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。
四、整改措施
1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。
2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。
3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。
加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。
4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。
5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处理流程。
6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。
7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。
8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。
9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。
10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。
11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。
售后服务方案（赠送）
1.售后服务概述
公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺
一、项目售后服务内容承诺
我公司贯彻执行：
“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期
在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：
１、售后服务期； ２、维护人员； ３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期
在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期
质量保证期：
在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
如因非质量因素造成的故障，收取更换设备、元器件及材料成本费。
质量维护期：
在质量保证期之后，即自行进入质量维护期。
我方对所承担端拾器项目提供终身质量维护服务，以不高于本合同设备单价的优惠价格提供所需更换的元器件及材料，另收维护人员工本费。
四、具体措施承诺
1、首先在签订项目合同的同时与客户签订售后服务保证协议书，排除客户的后顾之忧，对客户做出实事求是的、客观的承诺。
2、对已经验收合格交付用户的端拾器项目，在合同期内与用户进行联系，记录用户使用情况，系统运行状况等进行质量跟踪调查，变被动服务为主动服务。
3、对已交工的端拾器项目建立系统运行档案，并进行质量跟踪。
4、系统运行档案记录其端拾器项目运行情况、各类设备使用情况、操作人员操作水平情况及人员流动情况。
5、针对各用户单位操作人员出现的代表性问题，定期对操作人员进行技术培训或到现场培训及指导。
6、正在使用中的系统、设备出现故障时，公司维修服务人员接到报告后及时赴现场处理、维修。
7、对于运行时间较长的端拾器项目，公司维修服务人员定期与客户进行联系询问情况，定期到客户方进行巡视、检查，并做出记录，记录归档保存。
8、施工保证 将选派具有丰富经验的技术人员负责端拾器项目具体施工，保证安装质量及系统使用功能，并保证整个系统运行平稳、高效、可靠。
9、系统保修 作为项目承包单位，我公司将严格遵循招标文件及合同的规定，向业主提供端拾器项目最终验收合格之日起，在保质期范围内免费维修。
10、保修期内设备损坏，经鉴定为设备本身原因造成的故障，我方负责免费维修或者更换；同时负责在保修期内定期对设备提供保养维护服务。
总之，为使业主使用放心、使用方便、保证端拾器项目正常运行，公司全体技术、维护人员本着客户第一的原则，全心全意地为客户着想，全力以赴的进行工作，让我们共同携手，为创造美好的明天而努力工作。
五、保修服务内容及范围
我公司将为所承担的各个端拾器项目提供保修服务，有效期从项目验收后，业主在竣工报告上签字之日起。
1、响应时间：
具体的响应时间将按故障级别划分；
2、维修地点：
用户现场。
我公司负责实施的所有系统项目，在正常环境下做适当使用时所发生的故障，我公司将提供约定保修服务。
非当前故障，我公司安排提供服务，但需按收费标准另收费用。
我公司的保修服务仅限于经我公司认定的合格产品。
所谓不合格的产品包括：
非经我公司供应的产品、非经我公司认定合格的产品及顾客不允许我公司做功能改进的产品。
下列情况所发生的系统损害不包括在保修服务范围内：
1、使用不适当的工具进行系统维护时造成的系统设备损坏；
2、现场环境不符合我公司建议的规范；
3、意外、自然灾害、疏忽及不当使用、战争、暴动、罢工、雷击或电力故障、顾客搬运不当的损坏，经由非我公司人员或其授权的子承包商对系统进行修改和变动；
4.设备的维护和信息处理方式。
六、系统维护
１、系统运行管理工作
为了保证系统能够长时间的正常运行，我们将进行完善的系统培训，同时制定各个系统项目操作规程，并配合业主制定操作人员责任界面及合理的交接班制度。
２、系统维护保养
我公司的售后服务人员在维护期内将对贵方的系统项目提供服务，使它们保持良好的运行状态。
３、月度保养
坚持月度维护保养，保证每个系统项目机械装置保持最佳工作状态。
七、维护及服务支持措施
１、电话支持服务
电话服务热线号码以我方提供给业主的号码为准（包括电话和传真号码）。
如有更改，我方至少在自更改之日起3天内以电子邮件、传真、电话的方式通知业主。
２、现场排除故障或技术指导
我方在接到业主的电话支持服务请求后，如果不能通过电话支持服务解决设备或产品发生的技术故障，且经双方商议确认需要进行现场支持的情况下，我方将派专业项目技术人员及时前往现场协助业主排除故障。
３、电话咨询服务 对业主在使用设备或产品过程中产生的非故障类问题，我方提供电话咨询服务。
４、投诉受理服务
我方在公司设有用户投诉电话
售后服务方案（赠送）
1.售后服务概述
公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺
一、项目售后服务内容承诺
我公司贯彻执行：
“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期
在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：
１、售后服务期； ２、维护人员； ３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期
在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期
质量保证期：
在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
如因非质量因素造成的故障，收取更换设备、元器件及材料成本费。
质量维护期：
在质量保证期之后，即自行进入质量维护期。
我方对所承担端拾器项目提供终身质量维护服务，以不高于本合同设备单价的优惠价格提供所需更换的元器件及材料，另收维护人员工本费。
四、具体措施承诺
1、首先在签订项目合同的同时与客户签订售后服务保证协议书，排除客户的后顾之忧，对客户做出实事求是的、客观的承诺。
2、对已经验收合格交付用户的端拾器项目，在合同期内与用户进行联系，记录用户使用情况，系统运行状况等进行质量跟踪调查，变被动服务为主动服务。
3、对已交工的端拾器项目建立系统运行档案，并进行质量跟踪。
4、系统运行档案记录其端拾器项目运行情况、各类设备使用情况、操作人员操作水平情况及人员流动情况。
5、针对各用户单位操作人员出现的代表性问题，定期对操作人员进行技术培训或到现场培训及指导。
6、正在使用中的系统、设备出现故障时，公司维修服务人员接到报告后及时赴现场处理、维修。
7、对于运行时间较长的端拾器项目，公司维修服务人员定期与客户进行联系询问情况，定期到客户方进行巡视、检查，并做出记录，记录归档保存。
8、施工保证 将选派具有丰富经验的技术人员负责端拾器项目具体施工，保证安装质量及系统使用功能，并保证整个系统运行平稳、高效、可靠。
9、系统保修 作为项目承包单位，我公司将严格遵循招标文件及合同的规定，向业主提供端拾器项目最终验收合格之日起，在保质期范围内免费维修。
10、保修期内设备损坏，经鉴定为设备本身原因造成的故障，我方负责免费维修或者更换；同时负责在保修期内定期对设备提供保养维护服务。
总之，为使业主使用放心、使用方便、保证端拾器项目正常运行，公司全体技术、维护人员本着客户第一的原则，全心全意地为客户着想，全力以赴的进行工作，让我们共同携手，为创造美好的明天而努力工作。
五、保修服务内容及范围
我公司将为所承担的各个端拾器项目提供保修服务，有效期从项目验收后，业主在竣工报告上签字之日起。
1、响应时间：
具体的响应时间将按故障级别划分；
2、维修地点：
用户现场。
我公司负责实施的所有系统项目，在正常环境下做适当使用时所发生的故障，我公司将提供约定保修服务。
非当前故障，我公司安排提供服务，但需按收费标准另收费用。
我公司的保修服务仅限于经我公司认定的合格产品。
所谓不合格的产品包括：
非经我公司供应的产品、非经我公司认定合格的产品及顾客不允许我公司做功能改进的产品。
下列情况所发生的系统损害不包括在保修服务范围内：
1、使用不适当的工具进行系统维护时造成的系统设备损坏；
2、现场环境不符合我公司建议的规范；
3、意外、自然灾害、疏忽及不当使用、战争、暴动、罢工、雷击或电力故障、顾客搬运不当的损坏，经由非我公司人员或其授权的子承包商对系统进行修改和变动；
4.设备的维护和信息处理方式。
六、系统维护
１、系统运行管理工作
为了保证系统能够长时间的正常运行，我们将进行完善的系统培训，同时制定各个系统项目操作规程，并配合业主制定操作人员责任界面及合理的交接班制度。
２、系统维护保养
我公司的售后服务人员在维护期内将对贵方的系统项目提供服务，使它们保持良好的运行状态。
３、月度保养
坚持月度维护保养，保证每个系统项目机械装置保持最佳工作状态。
七、维护及服务支持措施
１、电话支持服务
电话服务热线号码以我方提供给业主的号码为准（包括电话和传真号码）。
如有更改，我方至少在自更改之日起3天内以电子邮件、传真、电话的方式通知业主。
２、现场排除故障或技术指导
我方在接到业主的电话支持服务请求后，如果不能通过电话支持服务解决设备或产品发生的技术故障，且经双方商议确认需要进行现场支持的情况下，我方将派专业项目技术人员及时前往现场协助业主排除故障。
３、电话咨询服务 对业主在使用设备或产品过程中产生的非故障类问题，我方提供电话咨询服务。
４、投诉受理服务
我方在公司设有用户投诉电话
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