食管胃静脉曲张出血的治疗现状.docx

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食管胃静脉曲张出血的治疗现状

301医院消化科柴国君

写在课前的话

肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张，食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）的病死率很高，严重威胁着患者的生命。

因此，对EGVB的治疗是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的之一，具有十分重要的意义。

本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进在临床工作中指导对EGVB的正确诊疗。

一、概述

食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。

肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张。

有EGV的病人中约有50%～60%并发大出血。

其出血的突出特点是：

量较大、来势猛、病情险、病死率高达40％以上，如不及时治疗可因急性出血性休克而导致严重后果。

一直以来，对EGVB的治疗是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一，具有十分重要的意义。

二、EGVB的定义

EGVB是指门静脉高压症压力过高时，导致食管和/或胃底V曲张破裂的出血。

三、EGVB的发生机制

目前，认为EGVB的发生机制主要为以下两方面：

1、破裂学说：

静脉壁张力＝直径×压力

认为曲张静脉直径、曲张静脉内压力的增大与EGVB有关。

2、糜烂学说：

该学说认为EGVB与溃疡形成、酸反流有关，但尚未被组织学证实。

四、EGVB的特征

EGVB以呕血、黑便、便血和周围循环衰竭为主要特征。

该病是目前最常见、最危急、死亡率最高，且是需紧急抢救的内科急症之一。

五、静脉曲张的自然病程

肝硬化患者约50％有食管胃静脉曲张；静脉曲张的发生与肝病程度相关，其中，ChildA级患者40％发生；childC级患者高达85％。

无静脉曲张肝硬化者每年有8%出现静脉曲张；轻度曲张者每年有8%发展为重度曲张。

静脉曲张出血的发生率每年约为5%~15%。

六、预测出血的重要因素

预测出血主要根据以下几个方面：

1、静脉曲张程度：

静脉曲张的程度对预测出血是最重要的。

2、肝硬化分级：

依据ChildB/C分级可以帮助预测出血。

3、内镜下表现：

有红色征可以预测EGVB。

七、EGVB的征兆

1、门脉压力升高：

HVPG>1.6kPa或>12mmHg，内镜见重度食管胃静脉曲张。

（HVPG：

肝静脉压力梯度）

2、血容量增高：

临床见严重腹水、浮肿。

3、曲张静脉张力升高：

（曲张静脉内压－食管腔内压）x（血管半径/管壁厚度）。

同时，内镜可见红色征。

4、肝功能差（ChildC）、持续饮酒

八、EGVB的预后

第一，据统计资料显示，EGVB的自然止血率可达40%；6周死亡率在治疗技术进步的情况下仍有20%。

初次出血死亡率高达40%。

60%幸存者在2周至6个月之间将再次出血，而再次出血死亡率达30～50%。

第二，HVPG对预后的影响。

HVPG>20mmHg（出血后24内测定）的患者：

①早期再发出血（住院1周内）比例较高，为83%；②止血失败的风险较高：

29%；③1年死亡率远高于较低者：

64%vs20%；④未治患者约60%发生迟发再出血（大多发生在标志出血后的1～2年内）。

EGVB后一年生存率仅为32%～80%。

（AlaS:

NEnglMed.2001）

九、EGVB的诊断依据

1、临床表现：

罹患门静脉高压症患者出现：

呕血或/和黑便（便血），伴周围循环衰竭征象；除外PHG、HU、口鼻咽部或呼吸道病变出血；除外服用某些药物及食物等。

2、内镜检查：

见有食管或胃曲张静脉出血。

或见粗大曲张静脉和胃内血液且无它因可识别的出血。

十、EGVB的治疗

1、急性上消化道出血的治疗指南

注：

上图是加拿大消化内科杂志对于急诊上消化道出血病人的抢救指南。

当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁50ug入小壶，50ug/h静脉输注。

然后进行急症内镜检查，检查结果确定为非曲张静脉来源的出血时，停善宁，但如有再出血高危因素时可继续使用。

当确定为曲张食道静脉出血时，在内镜下进行套扎/硬化治疗,如果这样处理后止血成功，可停用善宁；当止血效果不肯定时，可继续用善宁2－5天；当继续有出血现象时，重复套扎/硬化疗法/TIPS。

因此，善宁是治疗食管胃静脉曲张急性大出血的一线用药，抢救用药。

加拿大消化内科杂志对于急诊上消化道出血病人的抢救指南认为（）

窗体顶端

A.当疑为食道静脉曲张出血时，应先进行急症内镜检查再行药物治疗。

B.当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁50ug入小壶，50ug/h静脉输注。

C.当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁20ug入小壶，20ug/h静脉输注。

D.当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁100ug入小壶，100ug/h静脉输注。

窗体底端

A.当疑为食道静脉曲张出血时，应先进行急症内镜检查再行药物治疗。

B.当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁50ug入小壶，50ug/h静脉输注。

C.当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁20ug入小壶，20ug/h静脉输注。

D.当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁100ug入小壶，100ug/h静脉输注。

正确答案：

B

解析：

当疑为食道静脉曲张出血时，可先给与善宁50ug入小壶，50ug/h静脉输注，然后进行急症内镜检查。

2、急性静脉曲张出血治疗指南

Ala.IS.NEnglJMed2001

2006中华内科杂志对食管胃静脉曲张出血的建议诊治流程是什么？

3、食管胃静脉曲张出血诊治流程图

4、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）

5、急性EGVB的治疗原则

急性EGVB的治疗原则是：

第一，多学科协作；第二，按危重症监护与处理；第三，补充血容量；第四，控制急性出血；第五，预防并发症。

控制EGVB的方法主要包括哪几个方面？

6、控制EGVB的方法

控制EGVB的方法主要包括基础治疗、药物治疗、内镜治疗、气囊填塞、放射介入、外科手术几方面。

（1）基础治疗-补充血容量

1）中心静脉置管＋CVP监测

2）积极输液输血，进行液体复苏。

需掌握的原则是：

短时间内输入大量液体有诱发再出血和腹水的危险；高龄、心肺肾疾患者，防止输液过多引起急性肺水肿；依据输血指征：

①SBP<80～90mmHg，或较基础SBP降低>30mmHg，②HGB＜50～70g/L，HCT<25%，③HR>120bpm。

不宜将Hb升至90～100g/L以上，以免诱发再出血；血小板＜50×109/L者，可输注血小板；

PT延长者应补充凝血酶原复合物。

（2）药物治疗

1）药物治疗优点

药物治疗仍然为目前最常用的有效治疗方法，药物治疗的关键在于快速降低门脉压力,减少内脏血流量。

它的优点是：

第一，能够即刻开始治疗；第二，可降低门脉压力（不同于内镜治疗）；第三，有利于内镜检查及治疗；第四，对EV、GV、门脉高压性胃病均有效。

2）药物用法

目前公认降低门脉压力的药物是血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物以及其他药物，如抑酸药物和止血药物。

①血管加压素及其类似物

血管加压素：

0.4U/kg静注，后以0.2-0.4U/min静滴。

三甘氨酰赖氨酸加压素：

2mg静注，后每4小时静注1mg，持续24-36小时或出血控制。

国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。

推荐联合硝酸甘油：

10-50µg/min静滴。

止血率60%～80%。

不降低再出血率和病死率。

副作用是明显的增加外周阻力；减少心排出量和冠脉血流量等。

硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。

②生长抑素及其类似物

生长抑素（Somatostatin）是一种环状的十四肽，由于肽链短，结构简单，容易用化学方法合成。

奥曲肽（Octreotide）是含有八个氨基酸的环状多肽，其前段的4个氨基酸与自然的生长抑素14肽前端结构相似,故有生长抑素类似物之称。

生长抑素（如思他宁）：

250ug静推后，以250ug/h静脉维持3-5d，如仍有出血,可增加剂量至500ug/h维持。

奥曲肽（如善宁）：

50ug先静脉推注,后以25～50ug/h静脉维持;持续应用3-5d。

早期多次冲击疗法：

早期冲击即是在治疗早期以思他宁250μg缓慢推注，又称弹丸冲击（bolusinjection））。

原理在于冲击剂量的生长抑素能显著降低门静脉压和曲张静脉压,其作用优于持续静脉点滴的效果。

给药时机分别于治疗开始时，及治疗1h、2h时予以冲击；后两次也可于胃镜治疗前及发生活动性出血时静脉推注。

方法是可从3mg*500ml中抽取40ML静推；如用微泵3mg*50ml中可抽取4ml静推，或调节微泵速度达成。

生长抑素及其类似物其作用等于或优于血管加压素；并且等于或优于内镜下EIS等；与EIS/EVL联合应用，效果优于单一方法。

副作用比血管加压素少。

③β—受体阻滞剂

作用机制是收缩内脏小动脉引起门脉血管减少门脉压力下降，改善胃肠黏膜微循环治疗PHG及其出血。

Triger推荐初始剂量10-20mg，每天2次，24h后每天可递增50%～100%。

一般需达240～320mg/d,可获得控制出血、改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的效果。

急症出血时一般不予使用。

④抑酸剂

H2受体拮抗剂，如西咪替丁、法莫替丁。

质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥洛克、埃索美拉唑镁等。

⑤止血药

蛇毒血凝酶、维生素K、止血芳酸、安络血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、凝血酶。

⑥抑菌药物

活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。

荟萃分析表明，抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率。

肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物，可使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素（Ⅰ，B）。

（3）内镜治疗

目前治疗EGVB的首选方法是内镜下曲张静脉套扎治疗（EVL）和内镜下曲张静脉硬化治疗（EIS）。

该疗法是控制活动性出血和预防再出血的主要措施；二者间疗效差异尚待临床验证。

1）硬化治疗

①适应症

急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。

不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。

由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用EIS。

但在下列情况下可将胃静脉曲张EIS作为临时止血措施：

急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血；胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡。

②禁忌症

有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水；或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。

③治疗时机的选择

治疗的时机可分为急诊硬化治疗、择期硬化治疗和预防硬化治疗。

④疗程要求

第1次EIS后，再行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。

每次EIS间隔时间约1周。

第1疗程一般需3～5次EIS。

⑤术后处理

禁食6～8h后可进流质饮食；注意休息；适当应用抗菌药物预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。

⑥随访建议

疗程结束后1个月复查胃镜；每隔3个月复查第2、3次胃镜；6～12个月后再次复查胃镜。

发现静脉再生，必要时行追加治疗。

内镜下曲张静脉硬化治疗的禁忌症是（）

窗体顶端

A.出血性休克未纠正；

B.肝性脑病≥Ⅱ期；

C.伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水；

D.以上均是

窗体底端

A.出血性休克未纠正；

B.肝性脑病≥Ⅱ期；

C.伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水；

D.以上均是

正确答案：

D

解析：

内镜下曲张静脉硬化治疗的禁忌症包括有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水等。

⑦硬化剂治疗的机制

⑧硬化剂治疗的方法

⑨注意事项

硬化剂应注入至EV的供血血管。

先从粗的容易注射的EV开始。

注入量以必需的最小剂量为度。

胃镜观察，若硬化剂注入组织内或EV内无法判断时应终止注入硬化剂。

治疗后体温逐渐升高，疼痛逐渐加重时应疑发生并发症。

⑩并发症

硬化剂治疗的并发症主要有胸骨后疼痛、暂时的吞咽困难、胸膜渗出、食管狭窄、食管穿孔、纵膈炎、粘膜溃疡形成等。

并发症的频度主要取决于操作者的经验，且与硬化剂注射的总量成正比，严重并发症发生率在16％～20％，死亡率为2％～5％。

2）套扎治疗

该疗法是内镜下治疗EV的主要方法之一,于1986年被Stiegmanm首先报告。

实践证明该法能有效的消除曲张静脉且并发症较少。

现多有报道将EVL用于急诊止血治疗，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。

①适应症

急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中、重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。

②禁忌症

有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。

③套扎治疗的机制

④操作要点

⑤疗程

首次套扎间隔10～14d可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。

⑥随访意见

疗程结束后1个月复查胃镜；然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后每6～12个月进行胃镜检查；如有复发则在必要时行追加治疗。

⑦术后处理

术后一般禁食24h；观察有无并发症如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎感等。

3）孤立性胃曲张静脉出血的治疗

内镜治疗（氰基丙烯酸酯等）是首选的止血方法，有效地控制活动性出血和预防再出血，有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。

①组织黏合剂适应症

急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。

②治疗原理

③治疗方法

三明治夹心注射方法是目前最好的注射方法。

总量根据胃曲张静脉的大小估行，最好一次将曲张静脉闭塞。

1-2周可重复注射，1周、2周、1月、3月及6月复查胃镜。

可重复治疗至胃静脉闭塞。

④术后处理

同EIS，给予抗菌药物治疗5～7d；注意酌情应用抑酸药。

酌用止痛药物。

⑤注意事项

组织黏合剂疗法有效而经济。

但治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。

有一定的操作难度及风险。

（4）双囊三腔管压迫

1）该疗法的特点

简便有效，但并发症多，病人常难以耐受。

2）双囊三腔管压迫止血须知

第一，气囊压迫对暂时止血非常有效，80%以上患者可迅速止血。

第二，潜在的致死并发症：

如误吸、移位、食管坏死或穿孔，其死亡率可高达20%。

基于此，气囊压迫仅用于出血无法控制且24h内有明确治疗计划（如TIPS）的患者。

第三，应用气囊压迫时，应加强气道保护"

（5）放射介入

1）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

TIPS对于控制出血有效；但有明显增加肝性脑病的危险。

该疗法适用于对药物和内镜治疗难以控制的出血；适用于EGVB和等待肝移植的患者。

①适应证

TIPS适用于以下情况：

食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。

TIPS有争议的适应证包括：

肝功能Child-PughC级，尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于参考范围上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS；门静脉高压性胃病经保守治疗无效者等。

②禁忌证

救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。

下列情况下应持谨慎态度：

重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者；难以纠正的凝血功能异常；未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者；肺动脉高压存在右心功能衰竭者；顽固性肝性脑病；多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性。

③优点

能在短期内明显降低门静脉压；推荐用于治疗门静脉高压和GOV破裂出血（Ⅰ，C）。

与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。

TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％～99％。

④缺点

明显增加肝性脑病的危险。

其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。

影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月。

2）其他介入疗法

经皮脾动脉栓塞术（TSAE：

可用于PHG出血的止血和预防治疗,特别适用于巨脾伴脾功能亢进的PHG患者。

经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）：

适用于一般治疗方法无效而又不能紧急进行外科分流术的患者。

双介入栓塞：

双介入是指经皮、肝胃冠状静脉栓塞与脾动脉同时进行或先后进行。

（6）外科手术

经以上多种治疗措施，仍有约20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发出血。

HVPG＞20mmHg（出血24h内测量）但对Child-PughA级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命。

手术治疗控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实。

外科手术的注意事项包括：

围手术期病死率高；术后肝性脑病发生率高；适用于药物和内镜治疗无效、无法TIPS者。

ChildC级肝硬化：

不宜急诊外科手术，必要时肝移植。

预防并发症的发生应注意保护气道、预防感染、预防肝性脑病，保护肾脏功能和防治水与电解质代谢紊乱。

十一、问题与展望

肝硬化的病理生理及细胞分子生物学机制尚不十分清楚；对于肝硬化门静脉高压症仍无理想的根治方法。

HVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门静脉压药物效果的可靠指标，但应用受限。

目前临床上亟需可准确监测门静脉压力的无创性手段。

对于GOV的各种预防和治疗方法，国内目前尚缺乏大样本、随机、对照研究和系统的长期随访资料。

本节课首先介绍了食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）的现况、发生机制；然后分别介绍EGVB的特征、征兆以及该病的诊断依据和预后；最后介绍EGVB的治疗，包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗等几方面。

该课件为促进临床中正确的诊疗EGVB起到积极的指导作用。