市第一人民医院ICU急性重症胰腺炎的护理常规.docx

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市第一人民医院ICU急性重症胰腺炎的护理常规

市第一人民医院ICU急性重症胰腺炎的护理常规

急性重症胰腺炎是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。

治疗原则为减少胰腺分泌的刺激，抑制胰酶合成，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性以及对症治疗。

严密的生命体征、器官功能监测，加强治疗精心护理将有效改善重症胰腺炎患者的预后。

一、监测并评估病情

重症胰腺炎极易导致其他器官功能障碍，应密切监测各器官灌注情况。

密切观察、及时发现病情变化，早期给予干预，将有效预防器官功能障碍的发生。

1、意识状态

意识状态反映脑组织的灌注情况，意识状态的改变是脑组织灌注不足的表现，也是胰性脑病的早

期预警指标，应予以高度重视。

2、肢体温度和色泽

肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。

患者四肢温暖，皮肤干燥,轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢皮肤常苍白、湿冷，提示组织灌注不良。

应该给予补液，保暖。

3、血压

监测血压，尤其是血压的变化趋势。

血压逐渐下降，脉压差减小，病人可能己出现休克，应积极抗休克治疗；血压回升，脉压增加，则表明休克有好转。

4、心率或脉率

心率加快或脉率细速常常出现在血压下降之前，是有效血容量不足的表现，应高度重视。

5、呼吸

呼吸频率增快常常出现在低氧血症之前。

当呼吸频率高于20次／分，呼吸节律发生改变时，应给予有效的氧疗和／或机械通气。

6、尿量尿量是反映肾脏灌注情况的指标．可间接反映其它器官的血流灌注情祝。

重症胰腺炎患者应常规放置导尿管，观察每小时尿量和尿比重。

重症胰腺炎患者一旦发生尿量减少，特别是尿量<30m1/h时，在充分维持循环稳定的同时，积极应用利尿剂如速尿等，保证尿量>30m1/h.若连续3h尿量<

30m1/h,给予常规剂量速尿干预无效，可给予速尿200mg静脉注射，每小时1次•连续注射3次。

如仍无效，可速尿0.1mg-3mg/min持续静脉泵入，并密切观察尿量的变化，必要时可采用持续性肾脏替代治疗。

二、一般护理疼痛是急性重症胰腺炎的主要症状，应积极便用非手术措施减轻疼痛，包括禁食、药物止痛和保持合理舒适的体位。

有效的镇痛和镇静，可以使患

者处干较

为舒适的安静状态，发病早期给予止痛药（哌替啶），同时给解痉药（山莨菪碱）。

禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，影响胆胰液的引流。

发热患者应及时给予降温。

可采用解热镇痛药物和物理降温。

给解热镇痛药后，应注意观察肾功能。

物理降温时，要防止患者出现寒战，以免增加机体氧需。

三、体位与活动根据病情给予合适的体位并经常变动，斜坡卧位可以使腹腔内渗出液流向盆腔，有利于局限和引流。

减少毒素吸收减轻中毒症状，另一方面可以增加胸腔容积，改善呼吸困难。

侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼痛。

出现ARDS时可取俯卧位，以改善氧合。

鼓励病人早期自主活动，尤其是下肢的自主运动，加强肌肉收缩，促进下肢静脉血液回流，减少深静脉血栓的发生。

四，心理护理

病人一般多急性起病，开始对疾病不够了解，不能做到高度重视。

治疗过程中较长时间的胃肠减压，尤其是经鼻腔置入的胃肠减压管使病人产生不舒适的感觉，应充分与病人交流沟通，使其了解胃肠减压的重要性，以配合治疗。

由于重症胰腺炎病程长，后期病人会产生悲观急躁情绪．应多鼓励病人。

以已治愈的病人为例，帮助病人树立战胜疾病的信心，确保各项治疗措施有效实施，促进康复。

五、氧疗

一旦重症胰腺炎患者出现呼吸急促．即使Pa02并无明显降低，也应积极给予氧疗。

方法有鼻塞吸氧、鼻导管吸氧和面罩吸氧。

普通面罩吸氧常使患者感到空气饥饿和憋气，应采用Ventri面罩，以提供较高的气体流量和较准确的Fi02。

当患者Sa02难以维持在90%-94%以上时，可适当提高氧流量，或改用面罩法无创通气，直至气管插管实施机械通气，以确保氧供，减少氧耗。

六、制酸及保持胃肠减压保持胃肠减压通畅、早期禁食、禁水是急性重症胰腺炎重要的治疗和护理措施之一。

为了减少胰酶分泌，在急性期应禁食、禁水。

保持胃肠减压通畅，可以减少胃内容物进入肠道，减少胰腺的分泌，同时防止呕吐和误吸。

怀疑胃管不通畅时应及时处理，可以用少量生理盐水冲洗胃管，并将生理盐水全部抽出。

如无法抽出，可能胃管不通畅，应调整胃管位置或更换胃肠减压管。

监测胃液pH,调整H2受体阻滞剂（如西米替丁）或质子泵抑制剂（洛赛克或奥美拉唑）的用量和间隙时间。

提高胃液的pH值，减少酸性胃液对胰腺的刺激作用。

七、营养支持治疗与护理不同病情阶段营养支持的途径不同。

营养支持的途径有全肠外营养、肠外营养联合肠内营养和肠内营养三种。

在禁食、禁水期间，应选择全肠外营养（TPN）,

由静脉给予。

营养液是细菌良好的培养基，为避免

感染，配制时应严格无菌操作，配制完毕及时用于病人。

根据病情调整营养液输入速度，配制后的营养液必须24小时内用完，超过24小时应弃去并重新配制。

输注营养液应使用单独的静脉通道，不宜与其他药物共用静脉通道，以免增加污染的可能。

肠内营养的途径包括①鼻空肠管：

放置鼻空肠管，并证实其头端达到理想位置，给予要素饮食。

②空肠造痿：

手术患者在术中放置空肠造痿管，也可在病情允许情祝下，行空肠造瘘术。

根据营养途径选择合适的营养液，滴入营养液

前后要用温水冲洗营养管，以保持管道通畅。

营养

液温度适宜，开始速度要慢，逐渐加快。

细菌污染营养液后可以迅速大量生长繁殖，因此营养管开口要用无菌纱布包裹，以防污染。

当肠道功能完全恢复后，机体营养支持可完全依靠肠内营养，则可停止肠外营养。

急性重症胰腺炎进行肠内营养尤其是经口进食时，应密切观察患者进食后腹部症状体征有无加重，血淀粉酚有无增高。

八、保持肠道通畅，保护肠道屏障早期积极灌肠，刺激肠蠕动恢复、清除肠道毒素。

可采用生大黄10-15g，煎汤100-200ml，灌肠3-4次/天。

也可用开塞露200-300ml或123灌肠200-300ml灌肠，3-4次/天。

灌肠后，注意观察大便的性状及量，听诊肠鸣音的强弱，观察灌肠的效果。

鼓励患者活动，促进肠蠕动的恢复。

空肠喂养可以维护肠道粘膜机械屏障。

食物尤其是谷类食物中的谷氨酰胺，营养肠道粘膜，同时，肠道进食食物刺激本身可以增加肠道粘膜血供。

如肠道不能耐受食物，可补充谷氨酰胺颗粒。

补充谷氨酰胺颗粒时，应用60度左右温水溶解，水温过高易破坏谷氨酰胺活性，过低则无法将颗粒溶解。

为了尽早恢复肠道正常菌群，常使用细菌制剂。

细菌制剂应用冷开水送服，以免送药水温过高，使细菌失去活性。

九、预防感染

1、各项操作严格按照无菌技术要求，并加强呼吸道管理，保持皮肤黏膜的完整，预防肺部及皮肤的感染。

2、合理使用抗生素，抗生素的使用以及机体免疫力减低，患者易发生真菌感染，予以2.5%碳酸氢钠漱口、口腔护理及膀胱冲洗，预防真菌感染。

3、保护肠道的屏障功能，防止肠道细菌移位。

十、休克的防治与护理重症胰腺炎可因大量的有效循环血量丢失、感染等原因导致休克，应密切观察各项生命体征。

准确判断患者的血容量状态，给予容量复苏或调节血管活性药物，使患者的血液动力学稳定。

十一、术后各种管道的护理

胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿

是急性重症胰腺炎严重威胁生命的并发症。

有手术指征者需手术治疗。

手术后可能放置双套管、腹腔引流管及腹腔造痿管，应妥善固定各引流管，定时挤捏，保持通畅。

观察引流液的行状、色泽、量，定期作细菌培养，检查引流液中淀粉酶。

保持引流管局部干燥，不污染。

十二、健康教育

急性期严格禁食，禁水，症状缓解后应在医师指导下逐渐恢复饮食，并密切注意腹部症状，复查血淀粉酶、血糖，定期随访。