人民调解卷宗样本最新版.docx

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人民调解卷宗样本最新版

人民调解委员会

调解卷宗

卷名：

卷号：

人民调解员：

调解日期：

立卷人：

立卷日期：

保管期限：

备注：

卷内目录

序号

文书名称

页号

备注

1

人民调解申请书

或人民调解受理登记表

2

人民调解调查记录

3

人民调解证据材料

4

人民调解记录

5

人民调解协议书

或人民调解口头协议登记表

6

人民调解回访记录

7

司法确认有关材料

8

卷宗情况说明

9

封底

人民调解申请书

申请人:

姓名樊浩性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

被申请人：

姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷简要情况：

许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内

排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解

当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面

齐平

当事人申请事项2、

当事人申请事项3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

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人民调解申请书

申请人:

姓名许岭军性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

被申请人：

姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷简要情况：

许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房

当事人申请事项2、

当事人申请事项3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解

第页共页

人民调解受理登记表

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委

员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：

案件来源：

①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）

登记人（签名）

人民调解委员会

年月日

备注：

此表由人民调解委员会填写

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人民调解调查记录

时间：

地点：

参加人：

被调查人：

樊浩

记录：

李：

樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解

你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：

好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军

在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，

建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息

李：

你确定许岭军厂房为加工机械的吗？

樊：

是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：

你确定许岭军所建厂房地基较高？

樊：

是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

李：

好的，我了解了全面情况后会和你再进行联系的

（以下无正文）

调查人（签名）：

被调查人（签名）：

记录人（签名）：

第页共页

人民调解调查记录

时间：

地点：

参加人：

被调查人：

许岭军

调解记录：

李：

许岭军，我是咱村民调员，受村调会指派前

来调解你与樊浩之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉

我。

许：

好的，我如实向你反映，我所建设厂房为自己家地，与

其他邻居无碍，所建厂房为封闭式的，且地基由于要铺设水泥路面，院内地基略高，院外与公路齐平，不影响樊浩家日常生活，现在樊浩一家阻挠我施工。

李：

你确定所建厂房对邻居无噪音污染且不影响邻居家排水？

樊：

是的，我建厂房是已经经过专业人员进行规划，不影响其

他邻居

李：

好的，我了解了全面情况后会和你再进行联系的

（以下无正文）

调查人（签名）：

被调查人（签名）：

记录人（签名）：

年月日

第页共页

人民调解记录

时间：

地点：

当事人：

樊浩、许岭军

参加人：

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

李：

现在，我们将大家召集来，在这里调解孙柯和张谦之间的纠纷，村民调委由我和李某某进行调解，你们双方是否申请回避和不公开调解。

樊：

不申请。

许：

不申请。

李：

下面我们开始调解，你们二人经过这几天的思考，谁先陈诉自己的观点。

樊：

我先说吧，我和许岭军为前后邻居，平时关系也不错，他在家里修建厂房，建成后加工机械时噪音较大，影响我家老人和孩子的休息，且地基较高，下雨时会造成我家排水不畅，我不同意许岭军修建厂房，垫高地基。

李：

许岭军，你说说你的看法吧。

许：

好的，我来说两句，我所见的厂房为标准化的封闭厂房，对邻居基本上无噪音污染，所见地基为水泥地基，院内地基虽高，但墙外与路面平，不会影响樊浩家排水的，正所谓远亲不如近邻，我也不想为此事伤害邻里关系，我看是这吧，我厂平时生产时间为白天正常上班时间，不会影响樊浩家人休息，修建围墙时为樊家建设一道排水槽，保证雨水顺利排出，你们觉得怎么样？

第页共页

李：

樊浩，你也听了，我看许岭军这个提议不错，不能因为这事伤了大家的和气，你觉得这事这样办怎么样？

樊：

中，这我也赞成，但是如果建成后影响我家人休息，许岭军自行拆除该厂房

李：

好，就这样办，和解后，我们签个协议书，调解结束。

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）:

当事人（签名盖章或按指印）:

人民调解员（签名）:

记录人（签名）:

年月日

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人民调解协议书

编号：

当事人

姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

当事人

姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

经调解，自愿达成如下协议：

1、许岭军厂生产时间为白天正

常工作时间，如影响樊浩家日常生活，自行拆除厂房，停止生产。

2、徐岭军为樊浩家修建一条排水槽。

履行方式、时限

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）

第页共页

（人民调解委员会印章）

年月日

人民调解回访记录

当事人:

调解协议编号:

回访事由:

回访时间:

回访情况:

许岭军建造一个封闭式厂房，生产时间为正常上班时间，对樊浩家无影响，且为樊浩家修建一条排水槽，二人均感满意。

回访人（签名）:

人民调解委员会

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年月日

卷宗情况说明

第页共页

立卷人:

第页共页

封底

立卷人：

审核人：

立卷日期：

年月日

第页共页