意大利法国医疗卫生体系与我国的比较及启示.docx
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意大利法国医疗卫生体系与我国的比较及启示
意大利、法国医疗卫生体系
与我国的比较及启示
摘要：
目的：
法国和意大利的医疗卫生体系均取得了较出色的成就，在我国当前深化医药卫生体制改革的背景下，分析两国的医疗卫生体系的经验并获得对我国的医改工作的启示。
方法：
从法国和意大利的医疗卫生体系现状入手，着重分析其体系的特点。
结果：
法国和意大利的医疗卫生体系在医疗保障制度的、卫生服务供方支付制度、家庭医生制度等方面都有一些值得肯定的做法。
结论：
法国和意大利医疗卫生体系良好绩效的取得，对于我国新医改政策背景下的医疗卫生保健体系建设具有很好的启示。
关键词：
医疗卫生体系；医疗保障；法国；意大利
Abstract:
Objective:
ThehealthcaresysteminFranceandItalyhasachievedremarkableresults.Analysisoftheexperienceofthetwocountries'healthcaresystemandtheenlightenmenttoourcountry'shealthcarereform，underthebackgroundofdeepeningmedicalandhealthsystemreforminChina.Method:
BasedonthecurrentsituationofmedicalandhealthsysteminFranceandItaly,thispaperfocusesonanalyzingthecharacteristicsofthesystem.Result:
ThereissomeexperiencewecanlearnfromthehealthcaresystemofFranceandItaly,suchasthemedicalsecuritysystem,paymentsystemforhealthserviceproviders,andfamilydoctorsystem.Conclusion:
ThegoodperformanceofthehealthcaresysteminFranceandItalyhasagoodinspirationforhealthcaresystemunderthebackgroundofChina'snewmedicalreform.
Keywords:
medicalhealthsystem;medicalsecurity;France;Italy;
意大利是自英国之后的第1个在医疗服务系统中实行统一原则的欧洲国家[1]，法国的社会保障体系在2002年被联合国评为最佳的社会保险体系[2]。
在《Theworldhealthreport2000》中，法国和意大利的整个卫生系统的总体绩效分别排名第1、2位。
而同比美国、英国和日本的整个卫生系统的总体绩效分别位列第37、18和10位。
法国和意大利医疗卫生体系均取得了突出的成效[3]。
1.意大利医疗卫生体系概况
1.1医疗卫生服务体系
意大利国家医疗卫生服务组织（SSN）成立于1978年，SSN以英国的国家卫生服务系统为模版，在全国范围内实行统一的卫生资源分配以及提供全面的医疗卫生服务。
税收是它的主要资金来源。
SSN的责任SSN向所有的意大利居民提供全面的医疗服务，从2002年开始，外国的合法居民也被纳入了在这个范围。
意大利的国家体制决定了医疗卫生的责任是由国家和地区共同承担的[4]。
1.2医疗卫生费用
根据WHO资料显示：
2012年，卫生总费用为140.7亿欧元，占国内生产总值9.2%，公告医疗支出占78.2%，个人支付占17.8%，人均卫生总支出3040.1国际美元[5]。
近几年，医疗卫生服务支付模式的改变，有效地促进了医疗机构组织结构的调整，控制了医疗费用的不合理增长。
1.3卫生资金筹资
SSN的资金来源于公共财政和一部分公共与私人共同提供的资金。
意大利卫生保健筹资主要来自于地区生产税（IRAP）和个人所得税（IRPEF）。
近几年来，SSN基金的来源出现多样化：
强制执行的医疗保险中所占的份额，税收，药品的共付所得以及专家门诊收入。
资金的收支由地方卫生局（AziendeSanitarieLocali，ASL该国一个公共事业部门）负责。
1.4卫生服务供方支付制度
地方卫生局（AziendeSanitarieLocali，ASL该国一个公共事业部门）作为医疗服务的购买方,直接去选择公立医院和私立医院作为服务的供给方。
所有人口超过30万的地区，都由国家预算拨款。
国家按床位、病种和床位周转率进行拨款，如有缺口由各个大区自行补齐。
国家按照每个住院患者住院7天拨付资金，如患者3～5天痊愈出院，结余费用为医院所得；对于超过7天的患者，医院只好赔钱。
1.5医疗卫生体系评价
2001年，意大利以效力、效率和适当性为标准考量了SSN给国家医疗卫生事业方面带来的正面和负面影响。
正面影响包括了SSN向所有地区提供的全面医疗服务。
负面影响包括了三个部分，这三个部分都是关于医院服务和人员的流动性：
①由于临床医疗服务的低效率，有一小部分的医疗服务干脆从SSN中分离了出来（如医疗整形、包皮环切等）。
②一些特殊的诊疗只有特殊病例才能享受这类项目（如骨密度的测量，激光手术等）。
③在医院的准入制度方面同样存在着可以预见的不合适之处。
1.6意大利医疗卫生体系特点
1.6.1公立医疗机构实行企业化管理。
公立医疗机构又称企业型医院，由政府投资。
根据单位规模、技术条件和承担的医疗任务，实行经费总额包干[6]。
1.6.2家庭医生首诊制。
意大利全国约有5~6万名家庭医生，按规定每名家庭医生负责1000人以上，但最高不得超过1500人。
家庭医生业务素质很高，能够胜任医保守门人。
患者可以自由选择家庭医生，而家庭医生不能拒绝患者，家庭医生属于私立性质，受雇于政府，家庭医生收入根据服务对象的数量和质量由国家统一确定，同其他公立医疗机构医生收入大体相当，但仍可对外兼职。
1.6.3就医实行预约制。
在意大利所有门诊、住院及手术均采用预约制。
当患者自觉不舒服时到家庭医生处就诊，然后携带家庭医生开具的相关化验单、B超等申请单到综合医院进行检查，家庭医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至专科医院。
未预约的患者只能到急诊科就诊，而急诊科的挂号费较贵，35欧元/次[7].预约后可能很快就能检查治疗，也可能要等待一段时间。
对于急症急病患者和突发事故人员，规定不受预约限制。
1.6.4医疗待遇因地制宜制度。
意大利地区之间经济发展差异很大，意大利全国对医疗待遇水平不做统一规定，各地在制定本地区医保政策时，根据当地财力确定本地区医保支付范围和建立待遇调整机制，从而建立起与当地经济社会发展相适应的医疗保险制度。
2.法国医疗卫生体系概况
2.1医疗卫生服务体系
法国的卫生保健系统可以被描述为一个混合模型，以俾斯麦结构作为模板。
卫生保健系统（SHI）自1945年改革以来，到2000年实现全民覆盖。
医疗服务对象涵盖了其领土上的所有人,包括法国人和外国人,劳动者和非劳动者,有身份者和偷渡者,同时还包括旅游者和短期逗留者,甚至还包含神职人员。
法国有公立医院、定点私立医院和普通私立医院,它们的区别不在于医务人员的技术水平或服务质量,而在于病人自己负担的医疗费用的比例。
2.2医疗卫生费用
根据WHO资料显示：
2007年，卫生总费用为208亿欧元，占国内生产总值11%，人均卫生总支出2895国际美元[8]。
近些年来,法国平等的社会保障体系面临债台高筑,赤字大大超过预算的窘境。
从2004年开始,法国政府对医疗服务模式和医疗疾病保险支付手段开始进行改革,颁布了一系列新法规。
2.3医疗保险制度
2.3.1医疗保险种类。
目前法国的保险体制由基本医疗保险、非赢利性的互助基金会及商业保险三个层次组成。
法国基本医疗保险是强制执行的，覆盖全体国民可达99%。
法是国在改革过程中还针对中低收入人群出台了社会救助和补充医疗救助政策，即补充医疗保险，让低收入人群获得基本医疗保障，并为中低收入人群购买补充医疗保险提供补贴[9]。
然而在空前的债务压力之下，法国社会医疗保险的报销率低于大多数欧洲国家[10]。
2.3.2卫生资金筹资。
基本医疗保险的基金从雇主和雇员处筹集，还加上如酒精、烟草等专项税收的款项。
基本医疗保险金占工资总额的19.6%，由企业和职工按比例分摊：
企业按工资总额的12.8%上交，职工则从工资中扣除6.8%。
医疗保险基金实行收支两条线，基金的收缴，责成国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责[11]。
医疗保险基金的支出，由国家和地方基金会负责管理。
1991年，法国利用综合社会缴费全面取代以工资为基础的医保缴费，将缴费基数扩宽为包含工资、资本利得、投资收益等的全部收入。
2.4卫生服务供方支付制度
医疗保险基金管理基本原则为“以支定收”，对于公立医疗机构采用基金总额控制、病种付费和项目付费等付费方式，并且通过按绩效付费来提高医疗服务质量和控制医疗费用的过快增长[12]。
对于私立医疗机构采用病种付费和项目付费等付费方式。
公立医院100%返还合规医保费用，私立医院返还80%合规医保费用，另20%费用待收到医疗机构邮寄的相应全部费用说明并审核后在一周内返还。
2.5法国医疗卫生体系特点
2.5.1对医院实行高度集中的管理。
法国实行国家管理的疾病社会保险制度，所以在国家层面设有社会事务与卫生部，在地方也有社会事务与卫生局对医院实行高度集中的管理，包括医院登记注册、床位增减、大型设备购置都必须经卫生行政部门核批。
法国有公立医院和私立医院，但法国的医疗体制基本以公立医院为主。
但无论哪一类型的医院，都纳入国家医疗保障体系，政府对医院直接控制，都要接受必须的统一管理和认证。
2.5.2保障病人利益加强监督。
医疗评估局是法国设立的独立的医疗卫生管理机构。
按规定，法国各医院每4年接受一次检验认证，评估结果在医院信息网上发布，并提供给专业媒体报道和分析，使老百姓对各家医院的情况了如指掌。
此外，地区卫生规划局要对医院进行管理，其任务主要是根据需求规划和配置卫生资源。
在保险费用上，法国医疗保险已全部实行了计算机管理，并层层联网。
因此，地方疾病保险基金会通过它对医生、病人和基金会进行监察。
2.5.3投保者选择自己的主治医生。
投保者必须为自己选择一位“全科医生”,这位全科医生可以是公立医院的医生,也可以是自主执业的医生,之后投保者将这位医生定为该投保人的“主治医生”,16岁以下青少年不受此约束。
除特殊情况外，当患者需要就诊专科时,必须先征求自己“主治医生”的意见,经“主治医生”诊断后认为有必要时再看专科医生,并开具许可证明,才可看专科医生。
患者有权直接去看专科医生或是另一位非“主治医生”的全科医生,但是原本可以享受的报销比例将被消减20%。
2.5.4取消公立医院的日常门诊。
从2009年上半年开始,法国各地公立医院陆续取消了日常门诊业务,医院的正常医疗服务模式中只保留急诊和住院业务。
至此,患者日常就医活动全部转移至私人诊所和定点私立医院。
这一医疗服务模式的改变使得患者的就医模式也产生了相应改变,形成五种政府可主导和控制的患者就医模式:
由全科医生到专科医生、由全科医生到公立医院、由全科医生到专科医生再到公立医院、公立医院急诊科、公立医院急诊科到公立医院。
3.意大利、法国医疗卫生体系与我国的比较
对比分析意大利、法国与我国的医疗卫生现状的部分基本数据（见表1），以及卫生保健体系的比较（见表2），发现体系之间的相同点与不同点，从中获得有益于我国医疗卫生事业管理或研究的经验。
表1意大利、法国与中国的医疗卫生现状比较a
医疗卫生现状
意大利
法国
中国
人均国民总收入（PPP国际美元,2013年）
34
37
11
人均卫生总支出（PPP国际美元,2014年）
3239
4508
731
卫生总支出占国内生产总值的百分比（2014年）
9.2
11.5
5.5
男/女出生期望寿命（岁,2015年）
80/85
79/85
75/78
卫生系统整体绩效排名（2000）b
2
1
144
*a:
资料来源世界卫生组织国家统计信息;
b资料来源2000年世界卫生报告
表2意大利、法国与中国的卫生保健体系比较
卫生保健体系
意大利
法国
中国
医疗卫生系统
SSN
SHI
基本医疗服务提供体系
医疗机构划分
公立医院
私人医疗服务机构
研究型的医院
公立医院
定点私立医院
普通私立医院
基层医疗机构
大型公立医院
私立医院
（主体）医疗保险制度模式
国家医疗保障制度
社会医疗保险制度
社会医疗保险制度
医疗保险类型
全民公费医疗
私人医疗保险
基本医疗保险
补充医疗保险
私人医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗保险
私人医疗保险
卫生筹资方式
税收为主
基本医疗保险为主
税收、社会医疗保险、个人支付
卫生服务供方支付制度
按床位、病种和床位周转率进行拨款
对于公立医疗机构采用基金总额控制、病种付费、项目付费等付费方式、按绩效付费；
对于私立医疗机构采用病种付费和项目付费等付费方式；
按项目付费（后付制），向按病种付费、按人头付费、按住院天数付费、总额预算等预付制方式发展
4.对我国的启示
4.1 建立医学教育的精英制度
在发达的西方国家,医学教育历来被当做是精英教育,国家给医学院和医学生投入大量的教育经费,每个医学生在医学院医学教学医院的学习时间为9年,必须通过严格的国家考试才能毕业。
反观我国，由于医学教育制度的缺陷，导致各种层次的医学院校并存,各种学制并存,学生质量良莠不齐，造成高素质医疗人才不足、基层医院医疗水平不高、医疗资源浪费等一系列问题。
4.2培养全科医生，提高社区医生业务素质。
从法国和意大利医疗卫生体系的分析中可以看出，全科医生的积极作用是肯定的。
佩阳全科医生，提高社区医生业务素质，在初级医疗保健体系的推进过程中起着重要作用，为家庭医生制度和分级诊疗制度的实施提供保证。
这一点对于我国的医疗卫生服务体系的职业队伍建设有很好的参考意义和启示作用。
4.3 推动全国医疗卫生体系联网
建立全国统一规格的电子病历并使之与社会保障系统、医疗疾病保险系统联网。
根据西方国家的经验来看,不但可以有效地管理病人的病历资料,还可以有效地保证该资料的安全性,借此,国家也可以有效的控制患者的就医行为,合理使用有限的医疗资源,还可以使国家对医疗费用的收支易于控制。
4.4建立多层次的保险体系
我国的医疗保险类型以社会医疗保险为主，在完善社会保险体系建设过程中，应通过制定相应的优惠政策，积极发展补充社会保险和商业保险。
通过建立多层次保险体系，实现医疗费用来源的多元化，提高医疗保障覆盖率和待遇水平。
4.5医疗卫生服务系统梯级结构
意大利医疗卫生服务体系的权利分散，赋予了各个地区的权力与责任，意大利政府保留了有限的监督控制权，并且继续对意大利国民健康保险体系总负责，确保在全国各地开展较为统一的基本医疗服务。
权责分离的状态使各个层级的权利机构的权责得到了清晰的界定。
这一点对于我们目前的医改从体制上去梳理各层级以及各个系统环节的定位有借鉴意义。
4.6推动医疗卫生领域的法制建设
西方的社会保障体制和医疗疾病保险体制都是建立在相关法律之上的，法制化程度高。
在法国,医生们必须知道《医生职责义务法案》、《病人权利法案》、《生命伦理法案》、《患者信息法案》等法律以及相关的民法和刑法条例,在临床实践工作当中,做到一切行为以法律为准则，避免医患纠纷等问题。
因此，我国应不断推动医疗卫生领域的法制建设。
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