中医内科主治医师考试诊断学基础资料整理.doc

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诊断学第一单元　症状学

热型

1、稽留热：

体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒

2、弛张热：

体温在39以上，24小时温差＞2度。

见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症

3、间歇热：

高热期与无热期交替出现。

见于疟疾，急性肾盂肾炎

4、回归热：

体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热

5、波状热：

体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病

6、不规则热：

见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三单元　检体诊断

1、伤寒可见面容为：

无欲貌

2、核黄素缺乏可见：

地图舌

3、颈静脉搏动见于：

二尖瓣关闭不全

4、可引起颈静脉怒张的疾病：

右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。

5、肺实变最早出现的体征：

支气管语音

6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：

舒张期杂音

7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：

支脉导管未闭。

8、心脏的绝对浊音界是：

右心室

9、第二心音产生的机理主要是：

两个半月瓣关闭时的震动。

10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：

左侧卧位

11、中枢性瘫痪可出现：

病理反射消失

12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：

血流加速

13、肺动脉高压：

第二心音分裂多见

14、左心功能不全：

舒张期奔马律多见

15、洋地黄中毒的心律失常是：

频发或多源性室早

16、洋地黄量不足的心律失常是：

心房纤颤快速心室率

17、二、三尖瓣关闭不同步可致：

第一心音分裂

18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：

第二心音分裂

19、右心功能不全可出现：

点头运动　

20、风心病二尖瓣狭窄可出现：

二尖瓣开放拍击音

心脏：

周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。

常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等

1、二尖瓣狭窄：

二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤；心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进；

2、二尖瓣关闭不全：

心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。

3、主动脉瓣狭窄：

心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增－递减型收缩期杂音，向颈部传导。

4、主动脉瓣关闭不全：

颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征；有水冲脉；心腰明显呈靴形；

心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。

第四单元　实验室诊断

一、血常规

（一）红细胞与血红蛋白

1、减少――贫血2、绝对性增多――真性红细胞增多症

（二）白细胞中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜碱粒0－0.1；淋巴0.2－0.4；单核0.03－0.08

1、中性粒

（1）增多：

感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。

异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。

（2）减少：

病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；X线及放射性核等；自身免疫性疾病（红斑疮）；脾亢（肝硬化、班替综合征）。

（3）核象：

核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤

　核右移（常伴白细胞减少）――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血）

2、嗜酸粒

（1）增多：

变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病）寄生虫病；

血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病）

（2）减少：

伤寒、副伤寒、应激状态

3、嗜碱粒增多：

慢性粒细胞白血病

4、淋巴细胞

（1）增多：

病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症）；杆菌感染（结核，百日咳）某些血液病急性传染病的恢复期

（2）减少：

应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病

5、单核细胞增多：

生理性；某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期）；某些血液病（单核细胞白血病）

（三）网织红细胞

成人：

0.005－0.015，绝对值24－84；新生儿：

0.03－0.06

1、增多：

表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血）

2、减少：

表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病）

意义：

贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。

（四）红细胞沉降率（血沉）

1、生理性：

妇女月经期，妊娠，老年人

2、病理性：

（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动）

（2）损伤及坏死，心梗（3）恶性肿瘤（4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化）（5）贫血

二、骨髓检查

判断骨髓增生程度的主要标准：

成熟红细胞/有核细胞

　血涂片发现大量原始细胞，提示：

急性白血病

骨髓增生程度低下的疾病：

再障贫（外周血涂片幼稚细胞）

三、血小板

1、减少：

再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢

2、增多：

反应性：

脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。

原发性：

真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病

四、肝脏病检查

（一）胆红素

血清

尿液

粪便

总胆红素

非结合胆红素

结合胆红素

尿胆原

尿胆红素

颜色

粪胆原

溶血性黄疸

↑↑

↑↑

轻度↑或正常

强+

－

加深

增加

阻塞性黄疸

↑↑

轻度↑或正常

↑↑

－

+

变浅或灰白色

↓或消失

肝细胞性黄疸

↑↑

↑

↑

+或－

+

变浅或正常

↓或正常

（二）血清酶

1、转氨酶　　ALT是反映肝的最敏感指标

（1）肝病：

急性病毒性肝炎：

ALT与AST均↑↑，以ALT升高明显

慢性病毒性肝炎：

轻度上升或正常

肝硬化（终末期）：

正常或降低

肝内外胆法淤积：

正常或轻度上升

（2）心梗：

6－8小时　AST增高

2、碱性磷酸酶（ALP）

增高：

胆道阻塞，急慢性肝炎，肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）

3、Υ-谷氨酰转移酶（Υ-GT）

增高：

肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）

4、乳酸脱氢酶（LDH）

增高：

肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病

五、肾功能

（一）肾小球功能

1、血清尿素氮（BUN）　3.2－7.1mmol/l

意义：

反映肾小球滤过功能。

但不是肾功能损害的特异性指标

2、血肌酐（Cr）　88－177

意义：

反映肾小球的滤过功能。

3、内生肌酐清除率（Ccr）　80－120

意义：

判断肾小球损害的敏感指标。

（二）肾小管功能

1、浓缩稀释试验――主要是测定远端肾单位功能。

反映肾功能受损程度的指标――低比重尿

2、血浆二氧化碳结合力　22－31

　降低：

代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒

　增高：

呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒

六、生化检查

　血清总胆固醇（TC）　2.9－6.0

　血清甘油三酯（TG）　男0.44－1.76；女0.39－1.49

　血钾　3.5－5.1血钠　136－146

　血氯　98－106血钙　2.25－2.75

七、免疫学检查

（一）免疫球蛋白

IgM单独明显增高――巨球蛋白血症

（二）补体C3

增高：

各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌）

减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据

（三）感染免疫检测

1、抗链O　（ASO）

增高：

提示曾有溶血性链球菌感染。

不一定是近期感染的指标

2、伤寒与副伤寒检查早期诊断――酶联免疫吸附试验

（四）自身抗体检测类风湿固子检查

――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价

（五）肿瘤标志物检测

1、血清甲胎蛋白（AFP）测定

（1）原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的标志物

（2）病毒性肝炎、肝硬化：

重型肝炎若见AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。

反之，提示肝细胞大量坏死。

（3）妊娠异常升高可能为胎儿神经管畸形

2、癌胚抗原（CEA）

（1）消化器官癌症的诊断

（2）鉴别原发性和转移性肝癌转移性升高

八、尿液检查

（一）颜色和透明度

1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病2、血红蛋白尿（酱油色）――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾3、深黄色（胆红素尿）――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸4、乳糜尿（乳白色）――丝虫病5、脓尿和菌尿――泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）6、盐类结晶尿

（二）比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能增高――急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水

减低――尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病

固定（等张尿）－肾实质严重损害

（三）蛋白尿肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）

（四）管型1、透明管型――肾实质病

2、细胞管型:

：

红细胞管型――肾小球疾病

　白细胞管型――肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）

肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。

3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤

4、脂肪管型――肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病

5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变

十、痰液

红色或红棕色――肺结核，支氯管扩张，肺癌

　粉红色泡沫痰――急性肺水肿

　铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎，肺梗死

　棕褐色痰――肺阿米巴脓肿

　黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染

　黑色痰――矽肺

第五单元　心电图诊断

常规导联

aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室

V1、V2反映右心室的电位变化

V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化

V5、V6反映左心室的电位变化

二、正常心电图

正常心电轴:

0－+90之间

心电轴轻中度右偏：

婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大

心电轴显蓍右偏：

右室肥大，左束支后分支传导阻滞

电轴轻中度左偏：

妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大

电轴显著左偏：

左室肥大，左束支前分支传导阻滞

三、心房肥大

（一）右心房肥大

1、P波高尖，电压＞0.25mV，在II、III、aVF导联最突出

2、V1导联上，P波前部高尖

（二）左心房肥大

1、P波增宽＞0.11s，常呈前低后高的双峰型（I、II、aVL）

2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽

（三）双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波

四、心室肥大

（一）左室肥大

1、左室电压增高：

RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）

2、心电轴左偏

3、QRS波群时间延长：

达0.1－0.11s

4、在以R波这主的导联中，ST段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置

（二）右室肥大

1、QRS波群电压改变：

RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.5

2、QRS波群形态改变

3、心电轴右偏

4、QRS波群时间并不延长

5、V1或V3　R等右胸导联S－T段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置

五、心梗

1、缺血型T波改变：

两支对称的尖深倒置T波

2、损伤型ST段移位：

S－T段抬高

3、坏死型Q波改变

六、心绞痛

1、典型：

S－T段水平型或下垂型压低＞0.1，T波倒置低平或双向

2、变异型：

S－T段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为S－T段压低

七、慢性冠状动脉供血不足

1、S－T段压低（除aVR导联）：

水平型、下垂型ST段下移

2、T波改变：

低平、双向或倒置

八、心律失常

（一）早搏

1、室早：

提早出现的QRS－T波群，宽大畸形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇

2、房早：

提早出现的房性P’波，形态与P波不同；P’－R新时期＞0.12；房性P波后有正常形态的QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。

3、交界性早搏：

提早出现的QRS，形态基本正常；其前或后可有逆行P’波；常有完全性代偿间歇。

（二）异位性心动过速

1、阵发性室上性心速：

频率快，节律规则

2、室性心速：

R－R相等，室律可略有不齐；QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反；P与QRS无固定关系

（三）房颤

1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波；

2、R－R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则；

3、QRS形态一般与正常窦性相同。

（四）室扑：

一过性。

QRS－T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。

（五）室颤：

QRS－T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。

（六）房室传导阻滞

1、I度房室传导阻滞

窦性P波之后均伴随QRS波

P－R新时期延长　＞0.21（老年人＞0.22）

2、II度房室传导阻滞

　II度I型：

P波规律出现；P－R间期呈进行性延长

　II度II型：

P波规律出现；QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。

3、III度房室传导阻滞

P波与QRS波无固定关系，P－P与R－R间距各有其固定的规律性

心房率＞心室率，即P波频率高于QRS波频率

QRS波形态正常或宽大畸形。

第六单元　影像诊断

一、基础：

X线摄影检查主要应用：

X线的感光效应

X线透视检查主要应用：

X线的荧光效应

二、肺与纵隔

正常胸膜X线表现：

不显影

肺纹理主要成分：

肺动脉和肺静脉分支

肺门阴影的主要组成部分：

肺动脉、肺静脉和支气管

3、肺炎

（1大叶性肺炎典型X线表现是在实变期。

（2）支气管肺炎：

（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。

小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。

（3）间质性肺炎：

以中下肺野肺纹理增粗模糊

4、肺结核

（1）原发型（I型）：

原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征　早期为渗出性病变。

（2）血行播散型（II型）：

急性粟粒型：

两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。

亚急性或慢性血行播散型：

病灶数目较多，大小不等，新旧不一。

（3）浸润型：

病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。

（4）胸膜炎

干性结胸：

无异常表现或有膈肌运动受限

渗出性结胸：

多为一侧

5、原发性支气管肺癌

X线：

在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

CT：

中央型：

支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。

（最早出现的征象――肺门阴影增浓）

周围型：

肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。

（肿瘤发生在肺段以下细支气管）

三、心脏与大血管

（一）基础

观察主动脉全貌的位置：

左前斜位。

心包积液的最佳投照位置心脏立、卧位像

肺门截断征见于――肺动脉高压

在正常胸部正位片上

组成老年人右心缘上部的是：

升主动脉

组成青年儿童右心缘上部的是：

上腔静脉

在后前位片上右心缘的下部是：

右心房

在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：

右心室

（二）病变

1、左室增大：

左心室段延长、圆隆并向左扩展；

左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出；

左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。

2、右室增大：

心脏呈二尖瓣型；心腰变为平直或膨起；右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。

3、左心房增大：

食管受压向后移位；

心右缘双弧影，心底部双心房影；

心左缘可见左心耳突出。

早期增大的观察位置：

右前斜位像

左前斜位：

心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。

4、缩窄型心包炎：

心包钙化

四、消化系统

（一）基础

食管静脉曲张最常用的X线方法：

食管吞钡造影

口服胆囊造影的造影剂：

碘番酸

静脉胆道造影的造影剂：

30%或50%胆影葡胺

消化道X线诊断目前常用的最佳方法：

钡剂双重对比造影

（二）疾病

1、食管癌：

粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。

2、胃溃疡：

龛影，多见于胃小弯、胃窦部。

3、十二指肠溃疡：

多见于球部；激惹征

4、胃癌：

充盈缺损；龛影。

好发于胃窦部幽门前区。

5、溃疡性结肠炎：

多见于远侧结肠（如直肠和乙状结肠）结肠有痉挛，可见向心性狭窄肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。

6、结肠癌：

结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。

好发于直肠和乙状结肠。

五、泌尿系统

观察肾的分泌排泄功能的检查：

静脉肾盂造影

静脉肾盂造影合用的造影剂：

60%或76%的泛影葡胺

泌尿系统结石首选的检查：

腹平片

1、慢性肾盂肾炎：

肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。

2、肾癌：

肾轮廓局限性外突。

3、肾结核：

自截肾

六、骨与关节

X线平片不能显示正常骨骼的：

骨膜

X线透视仅用于：

骨髓炎

退行性骨关节病早期病变在：

关节软骨

骨肉瘤好发于：

长骨干骺端

骨巨细胞瘤好发于：

长骨骨端

骨软骨瘤好发于：

长骨干骺端

掌骨趾骨骨折需拍：

正斜位片

类风湿性关节炎周围型需拍：

双手正位片包括腕关节

（一）关节病变的基本X线表现：

关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。

（二）疾病

1、骨质疏松：

骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。

2、骨质软化：

骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形

3、骨质破坏：

局部骨密度减低。

发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。

4、脊椎结核：

椎旁冷脓肿

5、急性化脓性骨髓炎：

出现在发病2周后。

骨质破坏。

病变区骨膜反应重

6、骨肉瘤：

多见于长骨的干骺端。

有瘤骨形成。

表现疼痛肿块。