保健食品申报材料1x.docx
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保健食品申报材料1x
唐山市路北区
保健食品经营企业申报材料
药店名称：
国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
申报人：
张丽萍
联系电话：
邮政编码：
063000
申报时间：
2015年11月12日
1、《河北省保健食品经营企业审核申请表》；
2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准书复印件或营业执照复印件及《药品经营企业许可证》副本复印件；
3、法定代表人/负责人（业主）身份证复印件；
4、从业人员健康合格证复印件；
5、保健食品安全管理组织机构图；
6、经营场所房产证明及租房协议复印件；
7、经营场所周围25米环境图；
8、经营场所及库房平面布局图；
9、保健食品安全管理制度目录；
10、保健食品采购、贮藏、运输、和销售过程中安全控制设备、措施材料。
河北省保健食品经营企业审核
申请表
申请企业（签章）国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
河北省食品药品监督管理局制
填表须知
1、签署文件和填表前，申请企业应当详细阅读相关的法律法规、规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请企业在填写企业名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3、本表申报内容及所有申报资料均需打印，一式两份。
申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，不需申明的事项请注明“无”，不得空项；所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖企业公章（或骑缝章）。
4、需要申请人提交的所有资料目录及要求，由受理窗口随申请表一并发给申请人。
保健食品经营企业申请表
企业名称
国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
经营地址
唐山市路北区凤凰新城友谊辅路凤之梦底商A04北楼1-13
注册地址
唐山市路北区凤凰新城友谊辅路凤之梦底商A04北楼1-13
法定代表人
桂志发
身份证号
经济性质
国有企业
邮编
063000
联系人
康艳美
电话／传真
经营面积
147.88m2
从业人员数
9
申请审核项目
☑保健食品零售
□保健食品批发
□保健食品批发兼零售
需说明的有关问题：
附：
提供的有关资料（共11页）
申请企业保证书
本企业谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。
如有不实，本企业愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请企业：
（签章）法定代表人：
（签字）
年月日年月日
保健食品安全管理制度目录
一、岗位责任制度
二、卫生管理制度
三、从业人员健康检查制度
四、从业人员健康档案管理制度
五、从业人员安全知识培训制度
六、保健食品出库、销售制度
七、食品安全管理人员制度
八、保健食品索证索票制度
九、保健食品购进验收管理制度
一十、监督档案管理制度
一十一、销售记录管理制度
一十二、保健食品安全档案管理制度
一十三、保健食品储存制度
一十四、保健食品台账管理制度
一十五、保健食品退换货管理制度
一十六、保健食品售后服务和应急处置制度
保健食品采购、贮藏、运输和销售过程中安全控制设备、措施资料
我公司有保证保健食品安全储存的库房，库房内配备有垫板、老鼠夹、排风扇、货架等，销售场所内配备遮光窗帘、灭火器、温湿度显示计、空调、冷藏柜等设施、设备，并有验收养护人员实时对保健食品进行储藏管理。
保健食品入库前要由验收人员进行验收记录，合格后方可入库。
为保证保健食品免受风吹、雨淋、阳光直射等，我公司专门配备了负责保健食品运输的车辆，以保证保健食品在运输过程中的安全。
在销售过程中，我公司严格按照保健食品安全管理销售制度去执行，并定期对销售人员进行销售制度及相关法律、法规的培训，以便更好的为社会提供优质、专业的服务。
附：
设备列表
国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店年月日
设备列表台帐
名称
型号
生产厂家
出厂日期
数量
库房挂式空调
KFR-23GW/DY-PA402
美的有限公司
2015.01
1台
落地柜式空调
KFR-72LW/BP2DN1Y
美的有限公司
2015.01
2台
温湿度记录仪
RC-4HC
精创电气有限公司
2015.03
3台
医用冷藏柜
HYC-198S
青岛海尔特种电器有限公司
2015.01
1台
药品阴凉柜
HYC-630L
青岛海尔特种电器有限公司
2015.03
2台
遮光窗帘
-
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-
粘鼠板
-
-
-
6个
库房垫板
-
-
-
4个
货架
-
-
-
8个
灭火器
-
-
-
4个
微波炉
P70F23-G5（B0）
广州格兰仕微波生活电器公司
1个
内置电池
1个
温湿度记录仪
2个
钟表
2个
电脑
3台
灭蚊灯
2个
柜台
23个
端头
7个
戥子
1个
铜钵
1个
台秤
1个
密封罐
1个
中药后柜
4个
中药前柜
4个
款台
2个
梯子
1个
摄像头
8个
凳子
3个
货架
8个
中药斗
160个
衣柜
1个
保健食品经营场所周围25米环境图
国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
1国大365超市
2拓维设计
3施尔得超市
4建设银行
5雍和吉祥
对提供材料真实性的书面承诺
我申请路北区国药乐仁堂医药有限公司梧桐大道店销售保健食品所提供的证书、资料、证明、身份证等所有资料，保证真实有效，如有不实愿承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人：
年月日
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