尺桡骨双骨折诊疗方案.docx

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尺桡骨双骨折诊疗方案

尺桡骨双骨折中医诊疗方案

一、概述:

尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6%。

青少年占多数。

前臂中立位时，两骨干接近平行，骨间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜较紧张，对尺桡骨起稳定作用;当前臂旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨的稳定性降低;前臂旋前时，桡骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨间隙最窄，骨间膜处于松弛状态，对两骨的稳定不利。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史:

多有明确的外伤史，肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺桡骨干双骨折。

2、临床表现:

（1）前臂肿胀，皮下瘀斑较严重，疼痛剧烈，尤其活动时疼痛加剧;

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（2）疼痛及压痛明显，纵轴叩击痛阳性，旋转功能障碍;

（3）完全骨折有移位者，前臂有短缩、成角或旋转畸形;可触及骨擦感及异常活动;

（4）若合并有前臂筋膜间隔区综合征者，可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重，手指麻木，皮肤发绀，被动活动手指时疼痛加重。

（5）其他:

应注意有无桡神经深支损伤。

3、辅助检查

（1）实验室检查:

入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、艾滋病抗体等。

（2）影像学检查:

拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。

注意拍片时应包括肘关节和腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位。

（二）证候分类

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根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺桡骨双骨折同时合并肱骨骨折，称为“漂浮肘”。

根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。

以三期辨证治疗为基础，将骨折分为早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1个月以后。

早期:

前臂肿胀明显，压痛，纵轴叩击痛，前臂活动受限，局部散在瘀斑，舌红边有瘀斑，苔黄，脉弦数。

中期:

前臂肿胀较前消退，压痛及叩击痛减轻，局部仍可见散在瘀斑，舌暗红，苔薄白，脉细弦。

晚期:

前臂骨折处无压痛，肿胀消退，肌肉萎缩，肢体乏力，舌淡苔少，脉细缓。

三、治疗方案

（一）、中医外治法

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1、整复方法:

手法复位时间越早越好，整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。

患者仰卧，肘关节屈曲至90,前臂中立位，肩关节外展45（外展型）或70（内收型），用一宽胶布绕过患肢腋窝，一助手紧拉布带，另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部，沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正缩短移位和旋转移位，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。

2、外固定:

在外固定选择方面也有多种，目前最常用的是夹板和石膏，两种方法各有利弊，应根据病情择优选用。

手法复位前臂中立位夹板外固定治疗尺桡骨远端双骨折，具有创伤小，固定优良，减轻患者经济负担等优点，可获得满意的临床疗效，应作为治疗该类骨折的首选。

（1）、改良小夹板固定方法:

夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。

背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板呈10°左右弯曲。

尺侧板外观与常规夹板一致。

背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。

用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4-8周。

（2）、石膏固定:

患者保持屈肘90°且腕关节0°，石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处，肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段，则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位，若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

3、小儿尺桡骨双骨折的复位与固定

儿童尺桡骨下段双骨折是儿童常见骨折之一，约75%的尺桡骨干骨折发生在下1/3。

儿童尺桡骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位，适合手法整复。

具体复位方法:

复位在局部血肿内麻醉下进行。

麻醉成功后，患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60°-90°,肘关节屈曲100°,前臂旋前掌心向下，以使患肢肌肉充分放松。

一助手握持患肢肘关节，另一助手握持患肢手部。

术者双手握持患肢远折端，先行挤按手法纠正侧方移位加大成角方向，然后双手拇指将远折端尽量向远侧推,使之靠近近折端。

双手食指向上端提近折端,然后嘱远端助手一并反向折顶。

骨折复位满意后进行固定。

固定方法:

用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正，使其尽可能的达到解剖复位。

当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后，再外加石膏托，石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

（-）中医辩让论治

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1、早期:

治则:

行气活血，化瘀止痛，方药:

桃红四物汤加减

组成:

桃仁6g红花6g生地黄10g赤芍10g川芎10g归尾10g木香10g五灵脂10g延胡索10g三七5g炙甘草6g

2、中期:

治则:

活血化瘀，接骨续筋，方药:

和营止痛汤加减

组成:

赤芍15g当归10g川芎10g苏木10g陈皮6g桃仁6g续断15g骨碎补15g乳香6g没药6g三七5g炙甘草6g.

3、晚期:

治则:

补益肝肾，益气活血，方药:

补肾壮筋汤加减

组成:

当归10g炙黄芪10g川芎10g熟地黄10g骨碎补15g续断15g盐杜仲10g赤芍10g党参15g茯苓10g炒白术10g炙甘草6g

（三）其他治疗

1、中成药

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（1）云南日约胶署:

2程2次/d，以达到活皿行气止痛作用。

（2）独一味胶囊:

功效:

活血止痛。

每次3粒，一天3次，适用于骨折早期。

（3）跳骨片:

3片2次/d，以促进骨痂生长。

（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g3次/d，以润肠通便，严重者可予以番泻叶或大黄粉冲服或肥皂水灌肠。

（5）香丹注射液静滴每日1次，予活血化瘀。

2、熏洗:

跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用舒筋洗剂或化瘀通络汤熏洗，以舒利关节筋络、疏通气血、活血止痛。

3、外敷:

跌打万应散外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药一次，以消肿止痛。

4、物理治疗:

使用微波、红外线灯，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。

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5、穴位贴敷:

在局部物理治疗的时候，可配合用洗伤水或舒筋止痛水外搽，有止痛消肿、舒筋活络之功效。

6、功能锻炼:

（1）伤后1~2周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指，充分屈伸手指的动作。

（2）伤后3~5周，局部肿胀消退，继续肌肉舒缩活动,开始练习肩、肘、腕各关节活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大，肌肉锻炼亦要加强，以防肌肉萎缩,不宜强烈活动,但禁忌做前臂旋转活动。

（3）伤后6~8周,患肢多数固定已拆除,应增大活动量和活动范围,如做前臂旋转及用手推墙动作等活动，直到功能最后恢复。

7、食疗:

早期（1-2周）:

此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。

饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滯，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。

在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。

中期（2-4周）:

瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。

饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡之类。

食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。

后期（5周以上）:

受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。

治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成。

饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。

食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。

将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。

每日1次，7天为1疗程。

每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。

（四）、西医治疗

1、一般治疗:

包括精神和生活治疗、休息、饮食等。

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2、药物治疗:

（1）、镇痛药:

如盐酸曲马多;

（2）、非甾体消炎药:

如路盖克、西乐葆等;

（3）、肌松剂:

如复方氯唑沙宗;

（4）、消肿药:

甘露醇、七叶皂苷钠以消肿。

3、手术治疗

（1）、闭合复位髓内针固定:

适用于不稳定骨折采用夹板固定欠佳者。

此法复位固定后骨折较稳定，但不够牢固，应加用夹板固定。

（2）、切开复位内固定:

适用于软组织损伤较严重的开放性骨折、尺桡骨多段骨折，尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者、合并神经血管损伤、对位不良的陈旧性骨折以及患者选择手术等患者，根据患者及其家属的意愿，常选用克氏针、弹性髓内针、钢板螺丝钉等固定等。

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四、注意事项

1、骨折早期应密观患肢末梢血运及感觉，避免发生前臂骨间膜室综合征;

2、注意拍片时应注意避免遗漏下尺桡关节脱位。

3、功能锻炼于复位固定后即可开始，要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。

4、骨折临床愈合前，不宜过早行前臂旋转锻炼。

5、小夹板固定时松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。

6、在处理尺桡骨双骨折时，为保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，应尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。

7、治疗时必须将两骨骨折端正确对位，4种畸形均得到矫正，桡骨近端旋后畸形不得大于30°;尺骨远端的旋转畸形不得大于10,尺桡骨的成角畸形不得大于10,并保持良好对位。

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五、难点分析及解题思路

前臂尺桡骨骨折临床上较为常见,尺桡骨骨折术后出现的前臂旋转功能障碍问题，是创伤骨科最常见的并发症。

从骨折后的临床表现和辅助检查，不难诊断，但在如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位等问题.上存在一定的难点。

难点之一:

如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位

我们通过分析认为再移位原因分析有以下几个方面:

（1）过早活动是移位的主要原因:

此种移位的患儿都存在过早拆除固定、过早活动的现象,说明过早活动是造成移位的主要原因。

因为过早拆除固定后，骨折尚未达到能够抵抗外力的临床愈合,仅有纤维骨痂形成,过早活动必然使尚未愈合的骨折处出现应力集中。

（2）固定效果不确实:

前臂石膏托和小夹板不能限制患肢的旋转活动,从而丧失外固定的功能,造成移位。

儿童自我保护意识差，当玩耍时往往忘记疼痛,造成患肢过度活动。

同时小夹板固定患者不能及时复诊，随着肿胀消退出现松动,当时未引起重视,出现畸形或患肢疼痛时才来复诊。

针对以上问题，我科吸取了小夹板和石膏托外固定各自的优点，克服了各自缺点，应用小夹板加石膏托外固定治疗小儿尺桡骨双骨折，取得了满意的效果。

具体方法如下:

用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正，使其尽可能的达到解剖复位。

当复位良好后用分骨垫、小夹板固定，经拍X线片检查对位对线良好后，再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上，远至手的掌指关节处，肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

<7岁者最短固定21d,最长固定28d,9~13岁者最短固定25d,最长固定42d。

…

难点之二:

传统小夹板固定不佳致骨折端对位不一

前臂在解剖学上有以下特点，中立位时尺骨茎突高于桡骨背侧约0.3cm，桡骨侧面约成10°左右弯曲，由于上述原因，在应用传统小夹板治疗前臂尺桡骨骨折时常常引起尺骨茎突向掌侧移位或下陷及桡尺远侧关节分离等并发症。

改良夹板是根据

前臂的解剖特点和生理弧度进行设计，应用时与前臂吻合度好，可以避免桡尺远侧关节分离及尺骨茎突向掌侧移位或下陷等并发症，临床治疗过程中有良好的疗效。

改良小夹板固定方法:

夹板厚度约0.2cm,掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。

背侧板为避免夹板对尺骨茎突产生压迫，在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板加工制成侧面观呈10°左右弯曲。

尺侧板外观与常规夹板一致，长度略长于桡侧板。

背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。

用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4~8周。

使用改良夹板治疗前臂尺桡骨骨折具有以下优点，在固定骨折过程中减少了骨折断端的剪切力，具有较高的稳定性，缩短了骨折的临床愈合时间;避免了传统夹板固定产生的下尺桡关节分离的症状。

六、疗效评价

1、优:

前臂旋转受限在15°以内，解剖或近乎解剖复位、肢体功能良好者;

2、良:

前臂旋转受限在15°~30°以内，骨折面接触1/2以上，力线好，肢体功能良好者;

3、一般:

前臂旋转受限在30°~45°以内，骨折面接触1/2~1/3,力线好，肢体功能--般者;

4、差。

前壁旋转受限超过450，复位不能达到上述要求，肢体功能较差者。