医院等级评审标准及方法.ppt

医院等级评审标准及方法.ppt

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医院等级评审,方法及资料准备,二级医院评审准备,统一认识统一思想统一行动统一标准,二级医院评审准备,统一认识：

领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性统一思想：

创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一个职工，要有思想准备。

二级医院评审准备,统一行动：

各科室要统一行动，按时、按要求准备好资料，不拖后腿。

统一标准：

各种制度、职责，下发的文件，危急值，资料纸张，文件盒标签等要统一标准。

二级医院评审准备,资料准备时间：

三年，从2012年5月开始资料准备方法：

实行倒扒皮准备方法,二级医院评审方法,评审专家组原则上由12-14人组成，评审时间：

两天,二级医院评审方法,第一章至第六章各章节的条款分布,二级医院评审方法,评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

二级医院评审方法,标准条款的性质结果：

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

二级医院评审方法,核心条款未达到C，将一票否决！

二级医院评审方法,现场考核工作流程：

听取医院创等级工作简要汇报文档审查:

各科室的资料追踪检查：

个案追踪级系统追踪人员访谈：

医院领导、职工、患者、患者家属实地查看、考试、考核：

三基考核、实践技能考核等明查暗访：

病人、家属、职工、满意度调查等,二级医院评审方法,个案追踪及系统追踪：

是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）,二级医院评审方法,医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。

60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。

二级医院评审方法,追踪方法的分类,追踪方法,

（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。

（一）个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院（第一现场）到出院后所接受的所有医疗服务活动。

二级医院评审方法,个案追踪选择病人基于但不限于以下标准追踪哪些病人？

前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗之病人,二级医院评审方法,追踪访查什么？

依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题,二级医院评审方法,临床科室：

检查方法

（一）1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。

2.检查现有的各项记录本：

交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报表、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本等。

二级医院评审方法,检查方法

（二）3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。

4.现场查看：

急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。

二级医院评审方法,检查方法（三）5.现场询问：

随机询问病人:

对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：

质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。

6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。

二级医院评审方法,检查方法（四）7.追踪检查：

追踪检查之一：

抗菌药物的合理应用：

选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况医师有无培训是否考核合格和授权有无监管记录。

追踪检查之二：

手术病人安全管理：

在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。

二级医院评审方法,追踪检查之三：

医患纠纷处置：

从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

追踪检查之四：

危急值登记与报告：

在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。

二级医院评审方法,追踪检查之五：

不良事件登记与上报：

从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。

追踪检查之六：

临床路径管理：

随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

二级医院评审方法,追踪检查之七：

门诊追踪1.诊疗环境：

能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。

2.诊疗质量：

抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。

3.病人安全：

有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。

5.方便病人的相关措施。

6.感染性疾病综合门诊设置情况。

7.健康教育资料。

8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。

9.门诊分诊与导诊情况。

10.无假日门诊和夜间门诊,二级医院评审方法,门诊追踪检查方法：

门诊病人就诊流程：

随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）问题情况分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受,二级医院评审方法,追踪检查之八：

急诊急救流程与绿色通道（夜查）：

随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查急会诊（多学科、时限、资质）取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

模拟现场：

模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。

二级医院评审方法,追踪检查之九：

重症医学科管理：

随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。

二级医院评审方法,追踪检查之十：

介入诊疗管理随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入）检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结知情同意告知术手者资质（授权管理）高值耗材来源、标识医、患防护抗菌药物的使用手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。

二级医院评审方法,追踪检查之十一：

血液净化管理选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。

二级医院评审方法,追踪检查之十二：

手术治疗抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱（术者）、术后监护记录术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防治“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

二级医院评审方法,追踪检查之十四：

麻醉科之追踪手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。

）麻醉中、麻醉前的各项准备变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情记录在病历中麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分体现过程麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案防治措施及处理规范与流程在方案中体现术中输血指针镇痛治疗的规范执行。

二级医院评审方法,追踪检查之十五：

康复医学科随机抽取住院需要康复治疗的病历康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服康复医师、护士、患者及家属落实康复计划康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）康复治疗与治疗效果评定记录患者及家属评价记录,二级医院评审方法,追踪检查之十六：

新技术管理选取开展的新技术一项查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平和安全性调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。

二级医院评审方法,追踪检查之十七：

核心制度落实情况选取核心制度一项评价质量处该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况查这来那个出督查资料查定期分析反馈资料查再培训资料。

追踪检查之十八：

危重病人管理随机从临床科室选取1例病危病例在医务处检查有无上报记录查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制度的知晓率抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

二级医院评审方法,追踪检查之十九：

传染病管理抽查传染病科1例病人检查相应疫情上报单填写情况检查专职人员网络直报情况询问医护人员相关知识询问培训情况检查培训制度追查培训资料。

1同一般病区检查内容和方法。

2现场查看：

病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况3现场询问：

传染病防控法律法规和相关知识。

4文字资料：

追踪到公卫处传染病疫情管理的通报情况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处对临床的检查、指导、反馈资料。

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脾破裂步骤一：

评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治患者的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。

评审委员可能提出的问题如下：

（1）患者外伤后腹痛病人，请问如何进行分诊与处置？

（2）作为脾破裂病人，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？

（3）一旦决定进行手术治疗，怎样告知病人必要性？

步骤二评审专家接着来到病房，与责任护士、床位医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：

（1）就患者来到病房之前，急诊室与科室之间做了哪些沟通？

（2）病人入院后你与患者及家属进行了哪些沟通？

（3）你院手术同意书的签署有哪些规定？

二级医院评审方法,步骤三在手术室，与对患者进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下

（1）在患者到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？

（2）请说明向患者取得手术同意书、麻醉同意书过程（3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？

二级医院评审方法,步骤三（续）（4）在手术期间，曾使用哌替啶，如何管理麻醉药品？

（5）进行脾脏手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？

（6）如何维护这些麻醉仪器？

你是如何被培训来操作这些仪器的？

（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？

也会要求提供麻醉医师和外科医师的资格证件等档案。

二级医院评审方法,步骤四接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题：

（1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。

请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？

（2）谁可以决定患者可以离开复苏室？

（3）接受呼吸机治疗时是否受约束？

脱离呼吸机的决策是如何形成的？

（4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。

二级医院评审方法,步骤五在医院的重症监护病房与主治医师、护士互动。

主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。

可能提出的问题如下：

（1）患者被转送到重症监护病房时，手术室与重症监护病房有何沟通来说明患者在手术室已进行哪些处置？

（2）在患者手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于患者的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？

二级医院评审方法,步骤五（续）评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录及人事档案。

评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。

二级医院评审方法,步骤六在接受治疗的外科病房进行综合评估。

接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？

（1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？

（2）你能描述一下患者的用药计划吗？

（3）当今天上午患者办理出院，提供什么书面的药物讯息？

患者他自己知道使用什么药物吗？

你们何时教育他？

如何说、做？

住院期间有无会诊？

会诊是否符合要求？

（4）如何提供营养与体重管理给患者？

（5）关于患者的出院计划？

评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和患者及家属谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。

二级医院评审方法,系统追踪四种方法：

1、药物管理2、医院感染3、质安改进4、设备安管,二级医院评审方法,科室质量与安全管理小组,1、药物管理追踪药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。

该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。

将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。

评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？

”“我们为什么要这样做？

”和“与患者接触的环节有哪些？

”,二级医院评审方法,二级医院评审方法,药物追踪目的：

评估医院药物管理流程中潜在的系统漏洞接受考察的人员：

护士、医生、理疗师、营养师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、工程师,二级医院评审方法,人员访谈制度与流程、管理、改进,二级医院评审方法,病房,二级医院评审方法,药事管理委员会,二级医院评审方法,药房管理,二级医院评审方法,现场追踪,现场追踪,药库,二级医院评审方法,现场追踪,门诊药房,二级医院评审方法,药品管理,二级医院评审方法,重点追踪-抗菌药物临床应用医疗安全事件,二级医院评审方法,个案追踪与系统追踪的结合,资料盒准备,资料盒准备,文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：

题目二号黑体为“泗阳康达医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

项目：

为“三级目录内容名称”文件名称：

为“文件内容名称”。

目录编号：

该文件在该资料盒目录中的序号。

科别：

为资料整理的科室名称。

年度：

为资料所在年度。

各种台账要求,综合台账：

1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基层登记本10、新技术项目申报、准入应用管理记录本11、医德医风、政治学习登记本,各种台账要求,12、意见本（含投诉处理，监察室）13、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本17、医疗安全学习记录本18、科主任手册19、设备管理、维修、质控、使用记录本20、医院安全保卫记录本21、医院消防安全记录本22、健康教育宣传记录本23、院长查房记录本,各种台账要求,临床、医技台账：

1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本3、三基培训考核记录本4、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10、科室危急值报告登记本,各种台账要求,11、医疗质量自查记录本12、进修人员登记本13、输血信息记录本14、设备管理、维修、质控记录本15、继续教育登记本16、教学查房记录本17、上级医师查房记录本18、单病种质控记录本19、重大突发事件医疗抢救记录本20、每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）,各种台账要求,临床台账：

1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周1月（非预期）再住院记录本13、2448小时非预期重返登记本,各种台账要求,医技台账：

1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本,各种台账要求,手麻科台账：

1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本,各种台账要求,病理科：

1.医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本,各种台账要求,检验科：

1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3、输血管理委员会记录本,各种台账要求,药剂科：

1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本,各种台账要求,13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本23、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本,各种台账要求,放射科：

1、放射防护培训记录本,各种台账要求,总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本,各种台账要求,护理台帐：

1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本,各种台账要求,13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.实习带教登记本24.继续教育登记本25.跌倒，压疮登记本26.随科主任查房记录本,各种台账要求,27.护理进修人员登记本28.急救药品登记本29.各类仪器检查维修登记本30.护理质量检查，自查登记本31.护理质量检查扣分登记本32.护理论文，科研，新项目登记本33.护理人员花名册34.科室固定资产检查登记本35.院周会记录本36.科务会登记本,各种台账要求,37.护理部会议记录本38.大事记记录本39.护理健康教育登记本40.护理安全检查登记本41.手术访视登记本42.产房检查登记本43.供应室检查登记本44.治疗室，换药室检查登记本45.护理人员绩效考核发放登记本,各种台账要求,门诊台账：

1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、实习生带教工作记录本8、三基培训考核记录本9、业务学习记录本,各种台账要求,10、医疗质量管理与持续改进记录本11、科室人员一类技术考核、审批记录本12、院感活动记录本13、传染病登记本14、外出会诊登记本15、科室危急值报告登记本16、医疗质量自查记录本17、进修人员登记本18、继续教育登记本19.手术器械清洗质量自查记录本,各种台账要求,泗阳康达医院等级医院评审21个档案盒内容细条目

（1）.doc,谢谢大家！