临床输血质量管理.ppt

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,临床输血质量管理及规章制度,一、临床输血管理组织结构,二、临床科室各项输血规章制度,三、输血质控小组职责,四、临床输血质量评价,五、相关记录表格,1,临床输血管理组织结构,临床输血管理组织结构,临床输血管理委员会,输血科,医务科,院感科,护理部,检验科,临床科室,输血质量控制小组,质控护士,质控医生,医院输血管理委员会全面负责临床合理用血的管理工作。

管理办公室设在医务科，负责对临床输血工作进行统一管理和考核，输血科协助办公室完成输血管理具体工作任务。

分管副院长,临床科室各项输血规章制度,2,临床科室各项输血规章制度,1.临床输血质量控制小组应掌握的输血规章制度秭归县人民医院临床输血管理办法秭归县人民医院临床输血考核评价表秭归县人民医院自体输血工作实施管理办法秭归县人民医院临床用血计划制订实施评估考核制度秭归县人民医院临床输血申请分级管理制度秭归县人民医院临床用血前评估与用血后评价制度秭归县人民医院临床用血评价及公示制度秭归县人民医院输血治疗病程记录书写规范秭归县人民医院输血前检查制度医疗机构临床用血管理办法临床医师输血指南秭归县人民医院麻醉科与输血科临床用血联系规程,临床科室各项输血规章制度,1.临床输血质量控制小组应掌握的输血规章制度秭归县人民医院急诊输血流程秭归县人民医院特殊情况ABO血型相容性输注规程秭归县人民医院失血性休克RhD阴性患者紧急输血规程秭归县人民医院Rh阴性患者血液制剂供应规程秭归县人民医院临床用血库存预警制度秭归县人民医院输血管理信息系统故障应急预案突发事件应急用血预案控制输血严重危害预案秭归县人民医院临床输血用标本采集规程秭归县人民医院输血科实验用标本送检规程秭归县人民医院血液制剂接收核对规程秭归县人民医院血液制剂输注注意事项秭归县人民医院血袋回收操作规程,临床科室各项输血规章制度,1.临床输血质量控制小组应掌握的输血规章制度秭归县人民医院临床输血用标本采集规程秭归县人民医院输血科实验用标本送检规程秭归县人民医院血液制剂接收核对规程秭归县人民医院血液制剂输注注意事项秭归县人民医院血袋回收操作规程秭归县人民医院溶血性输血反应临床处置规程秭归县人民医院细菌性输血反应处置规程秭归县人民医院检验科血库输血反应处理流程图,输血质量控制小组职责,3,输血质量控制小组职责,1.成立临床输血质量控制小组科室成立以科主任为组长的临床输血管理小组，由科主任担任组长，小组成员包括护士长及1名参管医生和1名参管护士。

科室输血管理由科主任负责组织实施，管理记录由参管医生（或参管护士）填写。

科主任或参管医师、护士长或参管护士准时参加医院组织的临床用血管理会议，在科室内及时传达会议内容，组织落实会议提出的工作要求。

定期组织科室人员，包括轮岗和进修人员，按照医院临床用血培训计划进行培训和考核，确保科室每位员工掌握与本职工作有关的临床用血管理及相关管理制度及规程。

每月组织科室内临床输血自查及合理用血评价，针对本科室临床用血工作中存在的问题与缺陷，组织科室相关人员进行讨论以后形成整改意见，组织予以落实，并追踪落实情况。

科室临床输血管理活动应严格按照本手册罗列的临床输血制度和规程进行，并同时遵守医院相关的管理规定，体现“安全、科学、合理”的原则。

输血质量控制小组职责,2.为进一步保障临床用血安全、科学合理用血，加强临床输血管理，根据国家卫生计生委医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范和湖北省医疗机构输血科室建设与管理规范的规定，制定秭归县人民医院临床输血管理办法2.1质控医生负责考核内容科学合理输血临床医师开展输血治疗应严格执行相关规定,熟练掌握各种输血方法的使用适应证，实施成分输血,大力开展自体输血；输血前应为患者进行相关实验室检查，包括血液分析、凝血功能、免疫学检测等，以便掌握输血适应证和进行输血疗效评估。

临床输血技术规范十七条规定，凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：

交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

不规则抗体会导致溶血性输血反应，破坏输入的不配合的红细胞或缩短其寿命，产生溶血性输血反应，轻则影响治疗效果，重则危机病人生命；此外，对孕妇而言，不规则抗体会引起新生儿溶血病，影响新生儿脏器的发育，并使其智力发育受到伤害，严重者则会危及新生儿的生命安全。

因此，抗筛选是很必要的。

自体输血有细菌感染、献血不良反应史、心脑血管疾病、肝肾功能不全者不适合贮存式或稀释式自体输血。

血液可能被细菌或毒素污染，以及恶性肿瘤患者不适合回收式自体输血。

输血质量控制小组职责,2.1质控医生负责考核内容严格掌握各类输血适应证参照临床用血前评估与用血后评价制度红细胞类血液制剂适用范畴血浆类血液制剂适用范畴血浆不得用于扩容、增加营养和提高蛋白水平、提高免疫力、促进伤口愈合血小板类制剂适用范畴完善输血病历病历首页：

与输血相关的内容填写完整医嘱与实际输血相符,输血理由、用血种类及剂量、输血后疗效评价、有无输血不良反应及处理在病程中有记录决定输血治疗前，临床医师必须向患者和/或家属说明输血的目的及输同种异体血可能产生的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者和/或家属同意，并签订输血治疗同意书，谈话时间和医嘱时间一定要记录到分钟，且保证谈话在前医嘱在后。

无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，报医务科或总值班同意、备案在血源紧张常态化的趋势下，临床医师应将开展适应证患者开展自体输血纳入与患者输血前谈话的常规内容输血治疗同意书逐项填写完整，谈话时间和医嘱时间一定要记录到分钟，且保证谈话在前医嘱在后将输血有关化验单、输血治疗同意书、临床输血配发血单放入病历作永久保存。

临床输血申请单、临床特殊用血申报表由输血科存档，保存10年,输血质量控制小组职责,2.1质控医生负责考核内容严格执行输血相关流程临床输血申请实行分级管理，申请医师必须是主治医师及以上职称，分级管理严格按医疗机构临床用血管理办法执行，经核准签发的临床输血申请单连同受血者血样报送输血科（急诊用血6小时内按照以上要求补办手续），临床输血申请单填写时间具体到分钟。

临床科室24小时用血（或一次性备血）量超过1600ml需履行报批手续，必要时需经输血科医师会诊后，填写临床大量（特殊）用血审批表，由科主任签名后报医务科审批，急诊用血可在输血后7日内按照要求补办审批手续。

临床大量（特殊）用血审批表交由输血科存档。

C.重视患者输血治疗后的疗效评价,患者输血治疗后24-48小时内对相应的输注成份进行抽血复检,并在病程记录中进行记录与效果评价。

评价的内容包括：

患者的生命体征、生理指标有无明显改善？

有无检测数据的支持？

有无出现输血不良反应及处理情况；是否存在输注无效的情况？

输血治疗是否继续及血液制品和剂量有无调整等。

评价的方式：

单一实验室指标，即复查血常规；单一临床症状，即病程记录中对患者输血后的状况进行描述；或者上述两者方式的结合。

患者输血前的评估内容和输血后的评价需在患者的病程记录中进行记载。

输血质量控制小组职责,2.1质控医生负责考核内容严格执行输血相关流程D.积极推行自体输血。

手术科室自体输血率15%。

输血科、麻醉科及时上报相关输血数据。

输血质量控制小组职责,2.2质控护士负责考核内容护士接到医生开据的临床输血申请单后，按秭归县人民医院临床输血用标本采集规程、秭归县人民医院输血科实验用标本送检规程，进行输血用标本的采集和输血申请单的填写与送交。

采集受血者血样，由专人将血样试管连同临床输血申请单按规定时间送交输血科（急诊及时送达），血样试管应贴好标签。

临床输血申请单上的受血者血样采集和血样交接签名完整，时间具体到分钟。

采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型、交叉试验结果。

输血科交叉配血样本不得与检验科血常规样本共用。

接收血液时，临床科室人员与输血科人员双方交接核对：

输血记录单上受血者的姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、床号、血型等信息；核对血袋标签：

献血者条形码编号、血型、血液成分、剂量、血液的有效期等与配发血报告单是否相符；检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。

双方核对无误后，方可取血，取血人员在输血记录单上取血者处签名。

凡血袋有下列情形之一，一律拒领。

具体参照秭归县人民医院输血全过程的血液管理制度血液领取后，由两名医护人员共同负责核对，核对的信息同取血时的信息，准确无误后在临床科室血液接收登记本上进行登记签收，并双签名。

输血质量控制小组职责,2.2质控护士负责考核内容输血时，必须由两名医护人员携带病历再次核对患者床号、姓名、血型（包括ABO、Rh血型）及交叉配血试验结果。

严格执行“三查八对”，三查即查血液的有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对即对受血者床号、姓名、住院号、供血者血袋号、血液成分、剂量、血型、交叉配血试验结果。

用符合标准的输血器进行输血取回的血液应尽快输注，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动，输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内除静脉注射生理盐水外不得加入其他药物。

暂时不能输注的血液制剂应立即送输血科保存，科室不得自行贮血。

明确血液输注时限：

全血、成份血和其它血液制品应从血库取回后30min内开始输注，1单位全血和成分血应在4h输完；非紧急情况下，临床科室应分次取血护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。

所有患者除均要使用床头牌识别外，清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”识别输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。

输血操作执行秭归县人民医院血液制剂输注注意事项,输血质量控制小组职责,2.2质控护士负责考核内容输血器操作规范与流程输血完毕，血袋回收执行秭归县人民医院血液制剂输注注意事项输血治疗病程记录书写执行秭归县人民医院输血治疗病程记录书写规范,输血质量控制小组职责,2.3质量控制小组考核办法科内自查：

各临床科室设置由科主任、护士长、一名质控医生和一名质控护士组成的输血质控小组，每月对科内输血治疗流程、合理用血情况进行自查整改，并利用医院临床输血管理手册的临床科室输血月度自查、改进记录表进行记录。

检查结果与个人业绩考核及用血权限挂钩。

院内检查：

输血科每月按照秭归县人民医院临床输血考核评价表进行督查，方式包括查阅输血病历，查看备案输血申请单、大量用血审批表和现场查看等。

医务科、质控办每季度对医院输血治疗流程运行、合理用血情况进行汇总评价，并与科室质量管理评定及医生用血权限认定挂钩。

4,临床输血质量评价,临床输血质量评价,各科室医疗质量控制小组每个月对本科室所有输血病历临床用血质量进行评价。

评价内容：

患者是否明确诊断；病例是否符合临床用血条件；主管医师是否严格掌握输血适应症；输血品种和数量是否与患者病情相符；输血后是否进行输血疗效评价；输血前是否履行告知义务及是否签订输血治疗同意书；输血申请单填写是否规范，输血病程记录等各种输血文书记录是否及时、规范、完整；输血不良反应治疗抢救措施是否得当，是否规范填写输血不良反应汇报单并上报。

相关记录表格,5,相关记录表格,原则抽查病历数3份。

各责任组每月抽检1-2份病历,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,相关记录表格,单击编辑标题,单编辑标题,感谢大家！