各类传染病流调表全.docx
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各类传染病流调表全
举例
饮食状况个案调查表
1.姓名性别年龄（岁）患病：
是、否
2.在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？
（吃过者在下列的食品中打“√”,未吃过者，打“×”）
食品名称①②③④⑤
⑥⑦⑧⑨⑩
3。
在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？
请列出①
②③
4.在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?
请列出①
②③
5。
就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？
有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③
6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？
（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
一般情况资料收集表
1.暴发点名称（地区或单位）
2.暴发点总人口数，男人,女人
3.人口构成（根据需要分年龄组）
4.首例病人出现时间年月日,报告时间年月日,开始调查处理时间年月日
5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人
6.发病升高时间月日，发病人数人
7.本次暴发疫情分布情况
7。
1男人,女人
7.2发病年龄（岁）:
成人人，儿童人
7.3病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）
7。
4疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多?
哪些单位少或没有？
）
7。
5周围临近地区（或单位）有无类似疫情
8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？
有、无。
时间及发病人数
食源性暴发疫情资料收集表
1。
一般情况
1。
1暴发地点1.2宴请者（或户主）姓名
1。
3办席桌数1.4设宴起止时间
1.5设宴地点：
露天、室内（餐馆）1.6聚餐人数
1。
7来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）
1。
8聚餐者追踪调查人数，发病人数,其中病原确诊人数,临床确诊人数，死亡人数
1。
9聚餐者中病原携带人数
1。
10密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数,结果
2.食谱调查
2.1第一天:
就餐人数,桌数,早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱
2.2第二天：
就餐人数,桌数，早餐食谱,中餐食谱，晚餐食谱
2.3第三天：
就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱
3。
现场卫生状况
3。
1食品采购时间及种类
3。
2烹调场所：
露天、室内
3.3熟食存放地点：
室内、室外、加盖、不加盖
3。
4熟食存放时间:
最短小时，食品名称，最长小时，食品名称,吃前是否加热?
是、否
3.5当地饮用水源类型:
并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3。
6苍蝇：
有、无，检测结果
3。
7水源类型及检测结果
3。
8可疑食品名称及检测结果
3。
9烹调人员：
人数，其中培训过人，未培训人,有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病:
有、无，发病人数人,针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果
4。
引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1.暴发地点名称2。
暴发地点人口数
3。
暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）
4。
暴发地区内饮用水源类型:
井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
5。
受污染水源类型,病原体名称
6。
水源阳性首次检出时间年月日,末次检出时间年月日
7。
饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）
8.追踪调查人数，其中：
发病人数，病原确诊人数,血清学确诊人数,病原携带者人数,临床确诊人数,死亡人数
9.首例病人发生时间年月日,发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日
10.暴发地区内饮用其他水源人数,发病：
有、无，发病人数
11。
阳性水源首次消毒时间年月日,维持消毒时间天
12。
阳性水源首次转阴时间年月日
13.水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1。
1病人姓名
1.2性别
（1）男
（2）女口
1。
3年龄（岁）口口
1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）
1。
5职业
（1）农民
（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员
（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口
1。
6父母姓名单位住址
单位住址
1。
7发病时间年月日
1。
8发病地点
1.9初诊日期年月日
1。
10初诊单位
1。
11住院日期年月日
1。
12出院日期年月日
1。
13住院单位
1。
14报告单位
1。
15报告时间年月日
1.16诊断
（1）是
（2）否口
1。
17死亡日期年月日
1。
18病程天
2.临床表现
2。
1淋巴结肿大（部位:
）
（1）有
（2）无口
2。
2
（1）咳嗽
（2）胸痛（3）泡沫痰口口口
2。
3呼吸困难
（1）有
（2）无口
2.4皮肤黏膜发绀
（1）有
（2）无口
2。
5恶寒、高热
（1）是
（2）否口
2。
6最高体温（℃）口口
2。
7剧烈头痛
（1）有
（2）无口
2。
8
（1）狂躁
（2）谵妄（3）神志不清口口口
2.9
（1）皮下及黏膜出血
（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口
2。
10血压mmHg
2.11胸透
2.12实验室检查
日期
标本
项目
方法
结果
3.流行病学调查
3.1患者发病前10小时去过外地
（1）是
（2）否口
3。
2该地是否有鼠疫流行
（1）有
（2）无口
该地详细地址
3.3是否接触过疑似病人
（1）是
（2）否口
3。
4预防接种史：
注射时间年月日
菌苗种类
3.5过去健康状况
（1）优
（2）良（3）差口
3.6病家及院内人口数口口
3。
7家庭中或院内有无其他人患鼠疫
（1）有
（2）无口
3。
8疫村情况
3。
8。
1户数人口数男女
3。
8。
2地理交通情况（附地图）
3。
8.3病死鼠发现倩况：
种类,只数
发现日期年月日
发现地点
3.8。
4病死鼠鼠疫检出情况：
种类，只数
检出日期年月日
3。
8.5蚤类检出情况：
种类,组成,只数
检出日期年月日
3。
8.6室内鼠密度,蚤指数
3。
8。
7室外鼠密度，蚤指数
3。
8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）
3。
9疫源地处理
3。
10密切接触者登记
姓名
性别
年龄
住址
接触方式
4.转归痊愈死亡
5。
并发症
6。
小结
调查者单位调查者
审查者调查时间年月日
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1。
一般情况
1。
1姓名，若为14岁以下儿童,家长姓名
1.2性别
（1）男
（2）女口
1.3年龄（岁、月）口口
1.4职业
（1）幼托儿童
（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民
（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业
（17）其他（注明）（18）不详口口
1。
5文化程度
（1）学龄前儿童
（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口
1.6现住址
1。
7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人，联系电话（或手机）
2.发病情况
2.1发病日期年月日时口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口
2。
4首诊单位
2。
5诊断医院
2。
6报告时间年月日时口口口口口口口口
2。
7住院时间年月日时口口口口口口口口
2。
8出院时间年月日时口口口口口口口口
2。
9出院依据
（1）临床症状消失
（2）两次粪检阴性（3）自动出院
（4）其他口
3。
临床资料
3.1临床症状
3。
1。
1感染类型
（1）病人
（2）带菌者口
3。
1。
2腹泻
（1）有
（2）无口
3。
1.3每天最多腹泻次数口口
3。
1。
4粪便性状
（1）水样
（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口
3。
1。
5腹泻方式
（1）里急后重
（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口
3。
1.6呕吐
（1）有
（2）无口
3.1。
7呕吐方式
（1）喷射状
（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口
3。
1。
8发热
（1）有
（2）无最高体温℃口
3.1。
9腓肠肌疼痛
（1）有
（2）无口
3.1。
10失水情况
（1）重度
（2）中度（3）轻度口
3。
1。
11临床类型
（1）重
（2）中（3）轻口
3.2诊断依据
3。
2。
1感染者发现方式
（1）疫源检索
（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院
（4）个体诊所（5）其他（注明）口
3.2.2确诊依据
（1）临床
（2）病原学口
3.2。
3采样时间年月日时口口口口口口口口
3。
2.4送检时间年月日时口口口口口口口口
3。
2.5送样单位
（1）县以上医院
（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室
（5）个体开业口
3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口
3.2.7检验结果
（1）小川
（2）稻叶（3）O139口
3。
3病人转归
（1）痊愈
（2）带菌（3）死亡口
4。
流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史
（1）有
（2）无口
4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4。
1.1。
2住宿
（1）有
（2）无口
4.1.1。
3用餐
（1）有
（2）无口
4.1。
1。
4带回食品
（1）有
（2）无食品名称口
该地有无同样疾病
（1）有
（2）无口
4。
1。
2外人来家
（1）有
（2）无口
4。
1。
2。
1来自何地
4。
1.2。
2该地同样疾病
（1）有
（2）无口
来后有无下列活动
4。
1。
2。
3在家住宿
（1）有
（2）无口
4.1。
2.4在家用餐
（1）有
（2）无口
4。
1.2。
5带来食品
（1）有
（2）无食品名称口
4.1.3接触过同祥病人
（1）有
（2）无口
4。
1.3。
1接触时间年月日时口口口口口口口口
4。
1.3。
2接触地点
接触方式
4.1.3。
3同吃
（1）有
（2）无口
4.1.3。
4同住
（1）有
（2）无口
4。
1。
3.5护理
（1）有
（2）无口
4.1。
3。
6其他
（1）有
（2）无口
4。
2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水
（1）有
（2）无口
4.2。
2水源类型
（1）井水
（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口
4。
2.3吃生冷食品
（1）有
（2）无口
4。
2。
4生冷食品名称，购买地点
4.2。
5熟食冷吃
（1）有
（2）无口
4。
2.6熟食品名称，购买地点
4。
2。
7其他可疑食品名称,购买地点
4.2。
8在外就餐史
（1）有
（2）无口
4。
2。
9就餐地点
（1）排档
（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数口口口
4.2。
11同餐日期年月日时口口口口口口口口
5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口
5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口
5.3疫点个口口
5。
4范围户个口口口口
5.5解除时间年月日时口口口口口口口口
5。
6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口
5。
7病人隔离
（1）是
（2）否口
5.8隔离地点
（1）住院
（2）在家口
5。
9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口
5。
10病人粪检情况
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
时间
结果
6.小结
调查者单位调查者
审查者调查日期
经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1。
1患者姓名
1。
2家长姓名
1.3性别
（1）男
（2）女口
1。
4年龄（岁）
1。
5患者职业
（1）干部
（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户
（7）医护（8）献血员（9）其他口
1。
6单位：
1。
7集体居住地址：
1.8家庭住址:
1.9联系电话：
1。
10联系人:
2。
发病倩况
2.1发病日期：
口口口口口口口口
2。
2就诊日期：
口口口口口口口口
2.3住院日期:
口口口口口口口口
2.4就诊单位：
2。
5临床表现
2.5。
1纳差
（1）有
（2）无口
2.5.2厌油
（1）有
（2）无口
2。
5。
3恶心
（1）有
（2）无口
2。
5。
4呕吐
（1）有
（2）无口
2。
5.5腹痛
（1）有
（2）无口
2。
5。
6头痛
（1）有
（2）无口
2.5。
7巩膜黄染
（1）有
（2）无口
2。
5.8尿黄
（1）有
（2）无口
2。
5.9皮肤黄染
（1）有
（2）无口
2。
5.1口发热
（1）有
（2）无口
2。
5.11体温℃
2。
5。
12其他症状
（1）有：
（2）无口
2。
6诊断依据
2。
6.1症状体征
（1）有
（2）无口
2.6。
2肝功能
（1）正常
（2）异常（3）未做口
2.7病毒感染标志
（1）抗—HAVIgM阳性
（2）抗-HAVIgM阳性口
2。
8甲肝疫苗注射史
（1）有
（2）无（3）不详口
2.8。
1注射年月：
（mm／dd／yy）
2.8。
2注射单位：
3.流行病学调查（发病前15—75天）
3。
1进食冷饮史
3。
1。
1冷饮种类及品名：
3。
1.2进食频次数量：
3。
2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3。
2。
2购买地点或店名:
3.2.3迸食频次数量：
3。
3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3。
3.2集体就餐日期:
口口口口口口口口
3.3.3集体就餐人数：
口口口
3。
3.4发病人数:
口口口
3.3.5摊点地址或饭店名称：
3。
3。
6就餐频次：
3。
3.7摊点进食品种：
3。
3。
8使用餐具：
3.3。
9餐具消毒情况：
3.4生吃瓜菜史
3.4。
1瓜菜品名：
3。
4。
2洗涤方式
（1）水冲
（2）用手或手帕擦抹（3）其他口
3.4。
3消毒
（1）有
（2）无口
3。
5饮用水倩况
3。
5。
1主要水源：
3.5.2消毒
（1）有
（2）无口
3。
5。
3喝生水
（1）有
（2）无口
3。
5.4频次：
3。
5.5每次饮量：
3.6外出史
3.6。
1地点：
3。
6。
2日期:
3.7传染源接触史
3。
7。
1与病人关系：
3。
7.2接触日期（起止）：
3。
7.3接触程度:
3。
7。
4接触方式
（1）饮食
（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口
4.小结
调查者单位:
调查者：
审查者：
调查时间：
年月日
经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1。
患者惰况
1.1患者姓名：
1.2户主姓名：
1。
3家庭住址：
1。
4患者性别
（1）男
（2）女口
1.5患者年龄（岁）:
口口
1.6与户主关系
（1）户主
（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口
1。
7患者职业
（1）干部
（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师
（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口
1.8患者文化程度
（1）文盲
（2）小学（3）中学或中专
（4）大专（5）大学及以上口
1。
9婚姻状况
（1）己婚
（2）未婚（3）丧偶口
结婚时间年月
1.10乙肝疫苗接种史
（1）有
（2）无（3）不清楚口
1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1。
12初次发病时间年月日
1。
13首次就诊时间年月日
1。
14本次就诊单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级
（4）乡（镇）级（5）村级口
1。
15诊断依据
1。
15。
1症状体征
（1）有
（2）无口
1。
15。
2肝功能
（1）正常
（2）异常（3）未做口
1.15.3病毒感染标志
（1）HBsAg阳性
（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV—RNA阳性
（5）抗-HCVIgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV—RNA阳性
（8）抗—HDVIgM阳性（9）未检测口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者
（1）是
（2）不是（3）不清楚口
1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者
（1）是
（2）不是（3）不清楚口
l。
18本次发病前是否是丁肝病毒携带者
（1）是
（2）不是（3）不清楚口
以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人
2。
有关因素调查
2。
1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）
2。
1.1住院
（1）有
（2）无口
2.1.1。
1住院时间年月日
2。
1.1。
2出院时间年月日
2。
1。
1.3医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口
2。
1。
1。
4住院科室
（1）内科
（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口
2。
1。
2手术
（1）有
（2）无口
2。
1。
2.1何种手术:
2。
1。
2.2手术时间:
年月
2。
1。
2。
3手术单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口
2。
1。
3受血史
（1）有
（2）无口
2。
1。
3。
1受血次数次
2。
1.3。
2累计受血量：
ml
2.1。
3。
3受血起止时间:
年月日至年月日
2。
1。
3。
4医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口
2.1。
4献血史
（1）有
（2）无口
2.1。
4.1献血次数：
次
2.1。
4。
2献血单位：
2。
1。
4.3献血类型
（1）献全血
（2）献血浆（3）两者均献口
2。
1.5静脉输液
（1）有
（2）无口
医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级
（5）村（个体）口
2。
1。
6针灸治疗
（1）有
（2）无口
2.1.6。
1医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级
（5）村（个体）口
2。
1.7肌肉、静脉注射
（1）有
（2）无口
2.1。
7。
1一次性注射器
（1）是
（2）否（3）不清楚口
2。
1。
7。
2一人一针一管
（1）是
（2）否（3）不清楚口
2.1.7.3医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级
（5）村（个体）口
2。
1.8预防接种
（1）有
（2）无口
2.1。
8.1一次性注射器
（1）是
（2）否（3）不清楚口
2.1.8。
2一人一针一管
（1）是
（2）否（3）不清楚口
2.1。
8。
3接种单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级
（5）村（个体）口
2.1。
9拔牙
（1）有
（2）无口
2。
1。
9。
1拔牙次数:
次
2。
1。
9。
2拔牙时间:
年月日
2。
1.9。
3拔牙单位
（1）省级
（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级
（5）村（个体）口
2。
2家庭接触情况
2。
2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者
（1）有
（2）无（3）不清楚口
与患者关系
（1）父子
（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口
2.2.2共用牙刷（l）有
（2）无口
2.2。
3共用刷牙杯
（1）有
（2）无口
2。
2。
4共用剃刀
（1）有
（2）无口
2.2。
5家庭成员中痔疮患者
（1）有
（2）无口
2.2。
6月经血污染物品
（1）有
（2）无口
23其他
2.3。
1理发时刮面
（1）有
（2）无口
2.3。
2文眉
（1）有
（2）无口
2。
3。
3文身
（1）有
（2）无口
调查者单位：
调查者：
审查者：
调查时间：
年月日
细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1。
一般情况
1.1姓名；若为14岁以下儿童,其家长姓名是
1。
2性别
（1）男
（2）女口
1。
3年龄（岁、月）口
1。
4职业
（1）幼托儿童
（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民
（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业
（17）其他（注明）（18）不详口口
1。
5文化程度
（1）学龄前儿童
（2）文盲（3）小学（4）初中
（5）高中（6）大学及以上（7）不详口
1。
6现住址
户口地
1。
7工作（学习）单位
1。
8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）
2.发病情况
2.1发病日期年月日时口口口口口口口口
2。
2发病地点
2。
3首诊时间年月日时口口口口口口口口
2.4首诊单位
2。
5诊断医院
2.6报告时间年月日时口口口口口口口口
2。
7住院时间年月日时口口口口口口口口
2。
8出院时间年月日时口口口口口口口口
3。
临床资料
3。
1临床症状
3。
1.1腹泻
（1）有
（2）无口
每天最多腹泻次数口口
3。
1。
2粪便性状
（1）水样
（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口
3。
1。
3里急后重
（1）有
（2）无口
3。
1。
4恶心
（1）有
（2）无口
3。
1.5呕吐
（1）有
（2）无口
3。
1。
6发热
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