合肥第一人民医院集团目标管理考核细则.docx
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合肥第一人民医院集团目标管理考核细则
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（医政管理100分）牵头部门：
医务部责任人：
阚明
考核项目
任务目标
评分标准
责任部门
具体责任人
分管院领导
一、药占比（10分）
三级医院≤45%，二级医院≤48%（妇幼保健院考核东区，口腔医院、传染病医院、精神病医院、中医院等医院暂不纳入）
以指标值为基数，达标得满分，每下降1个百分点加1分，最多加3分，每上升1个百分点减1分，减完为止。
医务部
医务部：
负责人：
阚明
本部：
马克滨湖：
牛伶
集团：
周业金
本部：
文刚
滨湖：
吴冬雷
二、抗菌药物临床应用专项整治（10分）
1.住院患者抗菌药物使用率：
综合医院、妇幼保健院不超过60%；口腔医院不超过70%；精神病医院不超过5%。
2.门诊患者抗菌药物处方比例：
综合医院、口腔医院、妇幼保健院不超过20%，精神病医院不超过5%。
3.急诊患者抗菌药物处方比例：
综合医院不超过40%；口腔医院不超过50%，妇幼保健院不超过20%，精神病医院不超过10%。
4.抗菌药物使用强度：
综合医院、口腔医院、妇幼保健院在每百人天40DDDs以下；精神病医院在每百人天5DDDs以下。
共6分，每项指标1.5分。
按照《整治方案》进行检查。
不达标的，不得分。
医务部
1.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。
其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
共2分，每项指标1分。
按照《整治方案》进行检查，不达标的，不得分（不含精神病医院、口腔医院）。
医务部
1.三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。
2.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
综合医院、妇幼保健院，每项指标1分；精神病医院、口腔医院每项指标2分。
按照《整治方案》进行检查，不达标的，不得分。
医务部
医务部：
负责人：
阚明
本部：
马克滨湖：
牛伶
集团：
周业金
本部：
文刚
滨湖：
吴冬雷
三、临床路径管理试点
（10分）
1、三级医院至少至少开展10病种临床路径管理；二级医院至少开展5病种临床路径管理。
（2分）
2、符合进入临床路径标准的患者入组率不得低于50%，（4分）入组后完成率不得低于70%。
（4分）
1、病种符合要求得2分；
2、入组率和入组完成率各4分，达标得满分，低于指标按所低比例折算得分。
医务部
四、组织开展“三好一满意”活动（18分）
1、相关工作达到量化指标要求（依据省卫生厅《关于印发2013年安徽省“三好一满意”活动工作方案的通知》（卫医秘〔2013〕307号））。
（12分）
2、医院感染管理。
1、取得省卫生厅《消毒供应中心合格证》；2、医务人员洗手准确率≥80%；3、每月开展重点环节、重点人群与高危因素监测，降低医院感染风险，防范院内感染事件发生。
（6分）
另订细则
医务部牵头
相关部门配合
五、深入开展优质护理服务
（10分）
三级医院优质护理病房达80%；二级医院优质护理病房达60%。
达标得满分，低于指标按所低比例折算得分。
护理部牵头
相关部门配合
护理部：
负责人：
于卫华
本部：
李桂平滨湖-潘爱红
医务部：
负责人：
阚明
本部：
马克滨湖：
牛伶
集团：
周业金
本部：
文刚
滨湖：
吴冬雷
六、准入的新技术临床应用（10分）
建立新技术临床应用的制度，依法开展安徽省卫生厅公布的二类医疗技术。
二级、三级综合医院每实施1项二类技术分别得2分、1分。
专科医院开展相应的二类技术，全部开展的得10分，未开展的不得分，部分开展的按比例折算得分。
医务部
七、医疗投诉纠纷管理和医疗事故防范（8分）
1、提高纠纷投诉处理能力，投诉和纠纷明显减少。
（4分）
2、严格执行核心制度，防范医疗事故发生。
（4分）
1、同一投诉或纠纷来政府相关部门缠访2次以上扣0.5分，扣分完为止；对市属医院投诉进行统计，最多者扣3分，次之扣2分，第三位扣1。
2、每一例医疗事故扣2分。
医患纠纷协调办公室
八、临床用血管理持续改进，合理用血水平持续提升（8分）
临床合理用血比例达到90%以上。
以专项检查结果为准。
达标得满分，不达标按比例折算得分。
医务部
输血科
九、开展医师多点执业试点工作（8分）
多点执业医师占单位中级职称以上医师10%以上。
达标得满分，不达标按比例折算得分。
医务部
负责人：
阚明
本部：
马克滨湖：
牛伶
集团：
周业金
本部：
文刚
滨湖：
吴冬雷
十、开展贫困白内障患者免费复明手术项目（4分）
安全完成计划手术例数。
安全完成得满分，未完成按比例折算得分；出事故不得分。
医务部
十一、征兵体检（4分）
1、无责任性退兵
2、身体退兵不超过征兵任务人数的0.5%。
1、出现责任性退兵扣4分；
2、身体退兵超过比例，每增加1人扣1分，扣完为止。
滨湖健康体检中心
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（科技教育100分）牵头部门：
医务部责任人：
阚明
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
具体
责任人
分管院领导
一、全科医学及住院医师规范化培训（15分）
1、全科医生转岗培训工作；
2、乡镇卫生院招聘临床人员参加全科医生转岗/全科医学岗位培训工作；
3、住院医师规范化培训工作；
4、专项经费管理。
1、全科医生转岗培训任务执行率100%（4分）；
2、乡镇卫生院招聘临床人员参加全科医生转岗/全科医学岗位培训任务执行率100%（3分）；
3、住院医师规范化培训人员脱岗参训率≥90%（4分）
4、专项经费当年度规范使用率≥90%。
（4分）
考核对象：
市一、二、三、四院，巢湖二院；
如标准4不达标，本考核项目得零分。
科教处
护理部
刘尚全
余梅
文刚
二、机构设立与制度建设（15分）
1、科教管理机构设立，制度建设；
2、科研项目、科研成果登记、教学管理；
3、单位重点学科建设发展规划、制度、实施方案。
1、科教机构单独设立（4分），制度健全（3分）；
2、科研项目、科研成果登记、教育管理档案的建立（各1分，共3分）；
3、单位重点（实验室）学科建设发展规划、制度、实施进度（2、1、2分）。
三、科研项目管理（15分）
1、省级立项
2、市级立项
3、单位立项
1、省级立项每项得4分；
2、市级立项：
每项得3分；
3、单位立项每项2分，立项数不包含省市立项。
最高分不超过5分。
1和2累计分超出10分的部分视为加分，最多可加3分
科教处
护理部
刘尚全
余梅
文刚
四、学科建设工作（20分）
1、国家重点专科建设
2、省重点学科建设
3、市重点学科建设
4、单位重点学科建设
1、国家在建重点专科：
重点、重点项目每个得10分、7分；
2、省在建重点学科：
重点、重点培育、特色专科每个得7分、5分、3分；
3、市在建重点学科：
重点、重点培育、特色专科每个得5分、3分、1分；
4、单位在建重点学科（不含市级及以上）：
重点、重点培育、特色专科每个得3分、2分、1分。
最高不超过5分。
1至3累计分超出15分的部分视为加分，最多可加4.5分
五、科技奖励与知识产权（30分）
1、省科技进步奖
2、市科技进步奖
3、SCI收录期刊论文发表
4、中华系列期刊论文与综述发表
5、专利
1、省科技进步奖：
二、三等奖每获1项分别得7分、4分
2、市科技进步奖：
一、二、三等奖每获1项分别得7分、4分、2分
3、SCI收录期刊发表的论文，每篇3分
4、中华系列期刊发表的论文与综述，每篇2分
5、专利：
发明授权每项3分
1至2累计分和超出15分的部分视为加分，最多可加4.5分；3至5累计分超出15分的部分（SCI收录期刊）视为加分，最多可加4.5分。
科教处
护理部
刘尚全
余梅
文刚
六、继续医学教育（5分）
继续医学教育工作
围绕相关卫生专业技术人员继续医学教育工作开展及完成情况，做到有组织、有计划、有检查（各2分，共6分），继续医学教育对象达标率需≥95%，每降低1%减1分。
七、科教经费投入
继续医学教育、教学、科研及重点学科建设专项经费投入
继续医学教育、临床教学、科研及重点学科建设专项经费投入与单位业务收入比值：
比值以1%为基本值，每增0.1%得1.5分；最高分不超过5分。
此考核项目为加分项
八、新技术准入管理
1、新技术准入管理制度
2、医学伦理委员会
1、新技术准入管理制度：
未建立（-3分）、未执行（-2分）
2、应设医学伦理委员会的：
未设立（-2）、未换届（-1分）、未运行（-2分）
此考核项目为减分项
科教处
护理部
刘尚全
余梅
文刚
九、其他
1、获得省科技进步一等奖，国家三等奖，每项得12分
2、获得国家自然科学资金项目立项每项得5分
1、获得省科技进步一等奖，国家三等奖，每项得12分。
最高分不超过15分。
2、获得国家自然科学资金项目立项每项得5分。
最高分不超过6分。
此考核项目为加分项
考核对象：
市一、二、三、四院，巢湖二院以外的单位得分为：
二至六项合计分值*1.18加上七至九项实际得分。
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（妇幼保健100分）牵头部门：
医务部责任人：
阚明
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
责任人
分管院领导
一、依法执业服务（5）
从业人员依法取得《母婴保健技术考核合格证书》，并在有效期内。
从业人员一人不符合扣2分，扣完为止。
医务部
相关部门及科室配合
负责人：
阚明
本部：
马克滨湖：
牛伶
集团：
周业金
本部：
文刚
滨湖：
吴冬雷
二、出生医学证明管理（15）
按要求签发出生医学证明，当年出生的孩子出生医学证明平均签发率达90%以上。
出生医学证明平均签发率每下降1%扣1分；年度查实机构违规签发一份出生医学证明扣3分。
三、孕产妇保健管理（25）
1、根据卫生部《孕产妇保健工作管理办法》和《孕产妇保健工作规范》，为孕产妇提供规范的保健服务及高危孕产妇专案管理。
（10分）
2、严格执行《母乳代用品销售管理办法》爱婴医院实施《爱婴医院管理监督指南》，定期开展各种形式的健康教育。
（3分）
3、正确使用催产素（使用率≤10%），会阴切开率≤20%。
（5分）
4、剖宫产率年度内大于40%扣5分，大于50%扣10分，大于60%扣15分，大于70%不得分。
1、孕产妇提供规范的保健服务一处不规范扣0.5分；1例高危孕产妇未实行专案管理扣0.5分。
2、未定期开展各种形式的健康教育扣3分，一处不规范扣0.5分。
3、催产素使用率>10%，每上升1%扣0.5分，扣满2.5分为止；会阴切开率>20%每上升1%扣0.5分，扣满2.5分为止。
四、妇幼卫生信息管理（15）
1、建立妇幼卫生信息报告、质量控制及信息安全制度，定期收集、登记、上报育龄妇女死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷、母婴阻断等妇幼卫生信息。
（12分）
2、按照统一部署使用妇幼卫生管理软件系统。
（3分）
1、妇幼卫生信息上报不及时扣2分，出现错报、漏报或提供不真实信息一次扣2分。
2、未使用妇幼卫生统一部署软件系统。
扣3分
医务部
相关部门及科室配合
负责人：
阚明
本部：
马克滨湖：
牛伶
集团：
周业金
本部：
文刚
滨湖：
吴冬雷
五、计划生育技术服务（10）
1、孕≥14周引产，取环及恢复生育手术须按照规定查验相关部门的介绍信。
（5分）
2、根据《安徽省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的规定》规范B超管理。
（5分）
1、取环及恢复生育手术未按照规定查验相关部门的介绍信扣5分。
2、违反《安徽省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的规定》发现一次扣5分。
六、新生儿疾病筛查（10）
代谢性疾病筛查率≥93%，听力筛查率≥90%。
每下降1%扣0.5分。
七、母婴阻断项目（10）
按照《合肥市艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断项目实施方案》要求，做好母婴阻断工作。
出现一例未实施母婴阻断措施扣5分。
出现一例阻断措施不规范扣1分
八、危重孕产妇监测（10）
各监测医院根据《全国危重孕产妇监测实施方案》要求，100%上报。
出现一例漏监测扣1分，上报不及时扣2分。
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（疾病预防100分）牵头部门：
医务部责任人：
阚明
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
具体
责任人
分管院领导
一、组织管理（10分）
1、专门科室和专职人员（5分）。
不得少于3人，三甲不少于5人。
2、建立完善的工作制度和工作机制（培训、检查、协调、通报、考核）（5分）。
1、不符全扣。
2、缺一项扣1分
防保科
医院感染管理科
刘人华
白如瑾
周业金
二、传染病和食物中毒、职业中毒、不明原因群体性疾病等相关信息监测报告（30分）
1、传染病、肿瘤和死亡、中暑等监测报告率100％（5分），及时率100％（5分）；准确率100％（5分）。
2、突发公卫事件报告率100%（5分），及时率100%（5分）。
3、霍乱、麻疹、艾滋病、流感人禽流感、手足病等传染病监测规范率100%（5分）。
1、下降1%扣1分。
2、不符全扣。
3、一项不规范扣1分。
三、传染病预检分诊（20分）月
二级以上综合性医院设置规范的感染性疾病科。
1、选址独立（5分）。
2、布局（5分）。
发热门诊和肠道门诊完全分隔（2分）；专用医护人员和病人通道（1分）；清洁区、半污染区和污染三区划分明确（2分）。
3、发热门诊（5分）。
有诊室、独立厕所，挂号、候诊室、治疗室、留观室、检验室、放射检查室和收费、取药等功能。
4、肠道门诊（5分）。
做到两专六分开。
未设立全扣。
1、不独立全扣。
2、没有按相应分值扣分。
3、一项不符扣1分。
4、一项不符扣1分。
医院感染管理科
白如瑾
四、传染病知识培训（10分）
传染病知识知晓率100%。
知晓率每下降1%扣1分。
防保科
刘人华
周业金
五、健康教育（10分）
宣传栏户外6块，病区每年4期，教育处方20种以上。
一项不符扣1分。
六、消毒质量管理（10分）
消毒质量抽检合格率100%。
每下降1%扣1分。
院感科
白如瑾
七、市卫生局交办任务。
（10分）
按要求完成任务。
未完成全扣。
医务部
阚明
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（卫生监督100分）牵头部门：
医务部责任人：
阚明
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
具体责任人
分管院领导
一、医疗卫生机构执行有关医疗法律、法规及部门规章工作（30分）
1、《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》等按时校验。
（10分）
2、按照核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动。
（5分）
3、科室无承包、租赁及虚假不实广告。
（10分）
1、《医疗机构执业许可证》未按期校验扣10分，《放射诊疗许可证》未按期校验扣5分。
2、有超范围行医行为扣5分。
3、有科室承包、租赁行为扣10分；有一次虚假广告行为扣5分，两次扣10分，扣满10分为止。
院办
李玲
戴夫
4、大型医疗设备经检测、评审、核准后使用。
（5分）
4、大型医疗设备未依法检测、评审、核准扣5分。
医学
工程部
李放（本部）
刘功勋（滨湖）
吴冬雷
二、专业技术人员依法执业情况（25分）
1、医师、护士、其他卫生专业技术人员依法取得执业资格和按时注册。
（10分）
2、无使用非卫生技术人员行为。
（15分）
1、查验资格证和执业注册情况，现场抽查人员。
有1人违规扣5分，2人扣10分，扣满为止。
2、现场抽查有1名非卫生技术人员（含从事非本专业诊疗行为的卫生技术人员）扣10分，有2名扣15分，扣满为止。
人力
资源处
王清波
戴夫
三、传染病防治工作（20分）
1、传染病疫情按时报告。
（5分）
1、检查传染病疫情报告情况，如发现一起传染病未依法报告即扣满5分，管理制度不全扣一半分值。
防保科
医院感染管理科
刘人华
白如瑾
周业金
2、传染病预防控制工作规范。
（5分）
其中设立院感机构（1分）、预检分诊规范（2分）、传染病病人诊疗转诊规范（1分）、被传染病病原体污染场所消毒或无害化处理（1分）。
3、重点科室（供应室、手术室、口腔科、内镜室）传染病防治工作规范。
（10分）
2、每项不规范，均扣其小项满分值。
3、抽查四个科室中有一项违法行为扣10分，有制度、现场等不完善发现一项扣2分。
四、消毒隔离工作（5分）
1、各项管理制度和资料完善。
（2分）
2、器械消毒、一次性消毒器械管理工作符合法律法规。
（3分）
抽查相关材料和实地检查
1、资料不完善扣2分。
2、实地检查器械消毒、一次性医疗器械等情况，有一项不合格扣3分。
五、医疗废物管理工作（10分）
1、各项管理制度和资料完善。
（2分）
2、医疗废弃物处置、医疗污水处理符合法律法规。
（8分）
抽查相关材料和实地检查
1、资料不完善扣2分。
2、实地检查医疗废弃物处置、医疗污水处理等，有一项不合格扣4分，两项扣8分。
六、临床用血管理工作（5分）
1、各项管理制度和资料完善。
（2分）
2、临床用血行为符合法律法规。
（3分）
抽查相关材料和实地检查
1、材料不完善扣2分。
2、实地检查发现有违规行为扣3分。
输血科
林正明
七、突发性公共卫生事件报告工作（5分）
各项管理制度和资料完善，突发性公共卫生事件每起均依法及时报告。
（5分）
抽查相关材料和实地检查
材料不完善扣2分，出现一次突发性公共卫生事件未及时报告扣5分。
应急办
马克
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（卫生应急100分）牵头部门：
应急办责任人：
马克
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
具体
责任人
分管
院领导
一、组织管理（5分）
有日常管理组织。
建立应急管理制度，有应急处置工作流程。
组织1分、制度2分、流程2分。
应急办
马克
周业金
二、应急队伍（5分）
综合医院成立应急医疗救援队。
成立队伍2分，工作活动记录3分。
三、预案方案（10分）
制定《突发事件应急医疗救治工作预案》，开展预案培训。
编制预案5分，培训5分。
四、信息报告（10分）
应急信息报告及时规范。
1次不及时规范扣5分，漏报扣10分。
五、疾病监测（10分）
按规定规范开展预检分诊、发热门诊、肠道门诊。
1项不合格扣4分。
六、事件处置（10分）
全面落实《合肥市突发事件医疗救援应急预案》。
1项不合格扣2分。
七、医疗救援（15分）
规范完成各项突发公共事件应急医疗救治任务。
1次不规范扣3分，未完成扣10分。
八、应急活动（10分）
年开展卫生应急宣传、培训、演练等活动2次以上。
少开展1次活动扣5分。
九、重大活动保障（15分）
完成重大公共活动医疗服务保障任务。
1次不规范扣3分，未完成扣10分。
十、指令性任务（10分）
按照要求完成各项指令性卫生应急工作任务。
1次未完成扣10分。
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（爱国卫生100分）牵头部门：
爱卫办责任人：
张青
考核
处室
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
责任人
分管
院领导
爱卫办
一、进一步落实省政府加强爱国卫生工作意见，大力开展爱国卫生宣传。
（20分）
1、单位有爱国卫生工作组织，有专（兼）职爱卫工作人员。
（10分）
2、有爱卫经费投入。
（5分）
3、积极组织或参加爱国卫生及健康知识宣传等活动。
（5分）
1、查单位相关文件。
未建立工作组织扣3分，人员不落实扣2分。
2、有经费投入得5分。
3、查相关资料，活动图片等。
有活动记录5分，未开展活动不得分。
爱卫办
王华兵
蔡晓明
二、全面推进卫生创建活动。
（30分）
1、积极贯彻落实“合肥市创建省级卫生城市工作方案”。
（20分）
2、争创“合肥市卫生先进单位”。
（10分）
1、有本单位创建省级卫生城市工作方案并认真执行得10分，对照合文明委〔2012〕5号、22号等有关文件要求，有一项达不到省级卫生城市标准的扣5分，扣完为止。
2、被评为年度市级卫生先进单位得10分；开展活动但未获得荣誉称号得5分；单位未开展活动不得分。
获得省级卫生先进单位加3分。
三、积极组织开展病媒生物的防控工作。
（20分）
1、坚持开展年度病媒生物防制工作。
（10分）
2、“除四害”设施符合要求。
（10分）
1、本单位有各项“除四害”措施得5分，积极配合各级爱卫部门开展各项防控工作得5分。
2、现场查看防鼠、防蚊蝇等设施，缺一项扣5分，扣完为止。
四、按照项目方案要求，完成公益广告、健康巡讲、健康素养和烟草流行监测、无烟医疗卫生机构创建工作任务，巩固无烟医疗卫生系统创建成果（30分）
1、按省卫生厅项目要求，按时完成项目任务。
（5分）
2、落实“全市创建无烟医疗卫生系统实施方案”，持续开展无烟医疗卫生单位创建工作。
（5分）
3、无烟医疗卫生单位创建日常管理和常态建设。
（10分）
1、查相关资料。
有项目任务并完成的单位得5分，没有完成不得分，无任务的单位不扣分。
2、查相关资料。
组织不健全扣2分，工作方案、总结不完整扣2分，单位内无烟环境未按要求布置扣1分。
3、市级暗访中有一次不达标扣5分，扣完为止。
爱卫办
党办
王华兵
王昌义
蔡晓明
2013年度合肥市第一人民医院目标管理考核细则
（财务管理100分）牵头部门：
计划财务处责任人：
周婕
考核项目
任务目标
评分标准
备注
责任部门
具体
责任人
分管院领导
一、完成市级财政预算执行工作。
（10分）
预算执行率达95%以上。
（10分）
每降低5%扣2分，分数扣完为止。
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