关于修改湘潭市岳塘区新型合作医疗实施细则11.docx
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关于修改湘潭市岳塘区新型合作医疗实施细则11
岳政办发[2011]号
关于印发《湘潭市岳塘区新型农村合作医疗实施细则》的通知
各乡、镇、场、区直有关单位：
《湘潭市岳塘区新型农村合作医疗实施细则》已经区人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
二○一一年十二月二十六日
湘潭市岳塘区新型农村合作医疗实施细则
第一章基金的筹集和分配
第一条2012年新农合筹资标准为每人290元，其中参合农民个人缴费标准为每人每年50元，中央、省、市、区四级财政补贴为每人每年240元，并根据上级规定适时调整。
第二条基金分配原则：
以收定支、收支平衡、略有节余。
主要用于大病统筹，重点保障住院补偿的需要，兼顾门诊补助受益面。
当年结余控制在10%左右，累计结余不超过当年统筹基金总额的20%。
（一）住院统筹基金原则上占年度基金总额的80%。
（二）门诊统筹基金按年度基金总额的20%即58元标准分配，其中普通门诊人均30元，特慢病门诊人均20元，另按人均8元的标准安排一般诊疗补助基金。
（三）设立大病筛查基金，按人均1.5元提取，实行专管专用。
第二章就诊规定
第三条参合农民因病可在本市范围内自主选择定点医疗机构,未经同意在非定点医疗机构所产生的医疗费用一律自费。
第四条在市内定点医院检查或治疗后，如需转诊市外定点医院治疗的，需由转出医院出具转诊证明并在三天内报区合管办同意方可转诊。
乡镇定点医院应按逐级转诊的原则将患者转至上级定点医院。
凡属自行转院者，其费用全部由个人负担。
第五条外出务工、探亲访友过程中患急症需住院的参合农民，必须在入院后3天内向区合管办报告相关情况，经核实批准后可在当地二级以上（含二级）非营利性医院住院治疗，出院后凭相关手续报区合管办审批，其补偿标准对照本市相应级别定点医院补偿标准下降10%。
符合补偿条件的分娩对象补偿标准不变。
未经区合管办批准同意，自行转诊的市外就医和市内非定点医疗机构就医所产生的医疗费用原则上不予补偿。
因病情特殊未经批准在省级定点医疗机构住院的，由本人提出申请，经联席会议通过后，补偿比例按同级标准下调10%；因病情特殊未经批准在省市级非定点医疗机构住院的，由本人提出申请，经联席会议通过后，补偿比例按同级标准下调20%。
第六条疑难病在省市以上定点医院仍无法治愈，经院方出具凭证并经区合管办同意，原则上方可转经省级卫生行政部门认可的非定点专科医院或外地医院治疗，其住院费用补偿经区合管办审核后按相对应级别的医院补偿标准下降10%予以补偿。
第七条外出打工、就学、走亲访友的地域范围是指在湘潭市市区以外的区域。
第三章住院医疗费用补偿
第八条合作医疗住院补偿兑付原则上不办理跨运行年度合作医疗费用补偿。
但跨运行年度住院患者发生的医疗费用，按运行年度时间界限分别计算补偿。
第九条区合管办兑付日期统一规定为每月的二十三日至二十五日。
第十条参合村民办理补偿手续时，应提供下列资料：
1、合作医疗证；
2、本人身份证或户口本、银行存折复印件、保健手册；（代办人需持本人身份证）
3、汇总型清单、疾病诊断证明书、出院小结及定点医院规范的住院发票原件；
4、转诊证明（急诊及外出打工、就学、走亲访友人员除外）；
5、意外伤害住院医疗费用限额补偿相关材料。
对参合村民意外伤害住院医疗费用实行限额补偿，在意外伤害事件中，本人无违法行为，由本人出具书面报告（含受伤原因、时间、地点及经过，证明人签字证明并留身份证及联系电话）、意外伤害审批表（村、乡镇合管站核实后）交定点医疗机构审核，按住院补偿的有关规定给予补偿，但全年最高支付限额不超过6000元。
参加合作医疗的村民必须在出院一个月以内申请补偿，逾期原则上不再办理补偿手续。
第十一条加大对农村先心病、白血病等重大疾病的救治、补助力度。
具体病种、操作流程和补助标准严格执行湖南省卫生厅、民政厅、财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医[2011]3号）文件及湘潭市合管办《关于确定湘潭市农村重大疾病定点医疗机构的通知》（潭合医发［2011］13号）。
第十二条在省市定点医院急诊留观48小时以上，患者须提供留观病历、处方、诊断证明、原始发票等资料。
补偿计算项目仅限“药费、治疗费、手术费、床位费”四种，并按相应医院级别补偿标准予补偿。
第十三条在省级定点医院治疗，因患者家庭贫困，在院外租房居住，但院方将患者列入住院病人同等对待，且出院时有完整住院手续的，按住院补偿。
第十四条村民因病住院补偿的标准及起补线。
补偿标准
定点医院
起补线（元）
补偿比例（%）
备注
乡镇卫生院
80
90
社区卫生中心同此级
区级医院
300
70
市级医院
500
65
市内三级医院
700
60
市外三级医院
700
60
第十五条封顶线：
全年总补偿不超过10万元。
第十六条住院当日在该院所发生的门诊费用，可纳入住院费用计算；住院期间因本院条件所限确需转上级医院检查所发生的检查费用，市内自负20%、市外医院自负40%后纳入住院费用计算补偿。
第十七条一般住院床位费补偿限额。
1、乡镇医院床位费每日6—16元；
2、区级医院床位费每日10—18元；
3、市及市以上医院床位费每日12—30元。
第十八条监护病房床位费补偿限额。
1类（三级）60元/床/日；
2类（二级）50元/床/日；
3类（一级）40元/床/日。
第十九条特殊防护病房床位费（指核素内照射治疗病房等）补偿限额。
1类（三级）55元/床/日；
2类（二级）45元/床/日。
利普刀手术限额补偿150元，体外碎石治疗限额补偿400元，椎间盘突出等退行性病变，非手术治疗按疾病列入限额补偿范围，全年最高支付限额1000元。
第二十条将国产医疗设备诊断治疗项目和国产医用材料纳入新农合住院费用补偿范围。
国产医用材料单价在100元以上的，参合患者自负50%后，再按相应级别医疗机构的补偿比例进行补偿可报费用最高限额为10000元，大型设备检查项目（如彩超及各类造影、减影等）单次费用在100元（含100元）至1000元之间的参合患者自负20%后再按比例补偿；单次费用在1000元（含1000元）以上的参合患者自负30%后再按比例补偿。
输全血、血浆、白细胞的费用按照特检特治自负比例后补偿。
具体补偿比例参看附件。
第四章特殊门诊费用补偿
第二十一条动物咬伤凭定点接种门诊（点）证明和接种发票每例补偿100元。
第二十二条在区疾病预防控制中心结核病门诊接受全程规范化治疗的肺结核（初治痰涂片阳性）病人每人限额补偿800元，不足800元按实补偿。
耐药结核病按湘卫合医[2011]3号文件执行。
第五章孕产妇住院分娩费用补偿
第二十三条本年度已参加合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者均属补偿对象。
第二十四条申请分娩补偿应另提交生育证、出生证。
孕妇在分娩过程中婴儿死亡需提供死亡证明。
生育证、出生证或死亡证应留复印件备查。
第二十五条凡符合计划生育政策的农村孕产妇、在乡镇卫生院分娩，平产每例补助300元，在市级以上定点医疗机构每例补助550元；符合指征的剖宫产手术者，在乡镇卫生院每例补助550元，在市级以上定点医疗机构每例补助600元。
难产及产时并发症按住院补偿标准补偿，但分娩费用定额补偿后不重复计算，新生儿费用不属补偿范围。
第二十六条产前、产后的疾病和并发症凭医院诊断证明及相关资料按住院补偿计算（不包括保胎费用）。
第二十七条送往定点医院途中即已分娩的产妇，仍到医院进行后续治疗，出院后可凭医院发票及相关凭证到区合管办兑付点领取限额补偿，分娩费用不足定额标准的，实报实销。
第二十八条家庭分娩不予补偿。
违反计划生育政策及上述规定的一律不予补偿。
第二十九条将计划生育手术并发症的治疗纳入保障范围。
第六章重症疾病门诊费用补偿
第三十条凡本年度已参加合作医疗的村民，患有下列疾病者，定点医院门诊医疗费用全年累计300元以上者，可以申请重症疾病门诊费用补偿：
1、精神分裂症；
2、哮喘病；
3、浸润型肺结核；
4、风湿性心脏病（心功能不全三级）；
5、肺心病（出现右心衰竭）；
6、慢性活动性肝炎；
7、类风湿性关节炎（活动期）；
8、血小板减少性紫癜；
9、高血压三期；
10、糖尿病（合并感染或有心、肾、神经并发症之一）；
11、中风后瘫痪；
12、肝硬化；
13、恶性肿瘤；
14、再生障碍性贫血；
15、系统性红斑狼疮；
16、器官或组织移植术后排异；
17、尿毒症透析治疗；
18、帕金森氏症；
第三十一条重症疾病门诊费用实行“定病种、定病情程度、定补偿标准、定补偿封顶线、定补偿总额”的补偿办法，具体补偿办法：
参合者凭二级以上定点医疗机构疾病诊断证明书、特殊病门诊审核表、病历、发票原件等相关资料，于每年的12月23-25日来区合管办办理，起补线300元，补偿比例50%。
享受湘合医[2011]3号文件合重大疾病补偿者，不再另行补偿。
全年每人最高补偿不超过2000元，门诊、住院全年每人合计补偿最高不超过10万元。
第七章除外责任
第三十二条下列费用属新型农村合作医疗除外责任：
1、伙食费、救护车费、输血费（不含急性失血性休克病人及Hb≤3g的重度贫血患者输血）、交通费、住宿费、陪护费、会诊费（不含院内会诊）、营养费、空调费、保温箱费、配镜费、材料费（不含收费标准中已包含的一次性材料和手术中必需材料）等费用；
2、用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用和康复保健费用；
3、各种美容、残疾矫形、龋齿整复、镶配义齿、人工器官置换、健美的费用；
4、打架斗殴、性病、酗酒、自残、自杀所发生的医疗费用；
5、医疗事故以及因工伤、职业病等发生的医疗费用；
6、各定点医疗机构的对外承包和在院外增设的门诊或专科门诊发生的医疗费用；
7、高级病房住院费及超过普通病房的费用；
8、非特殊病例未在指定的医疗机构就诊、住院的医药费用；
9、因冒名或挂名住院、配药等欺骗行为所产生的医疗费用；
10、因突发性的公共卫生事件、暴发性集体中毒事件、流行性传染病造成大面积人群患病所产生的应急医疗费用；
11、各种医疗费用补偿，其使用药物必须在《湖南省新型农村合作医疗基本药目录（修订版）》以内，否则不予补偿；
12、〈〈湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目〉〉规定的情形；
13、区新型农村合作医疗实施细则规定的其他不予补偿的项目。
第八章考核与奖惩
第三十三条区新型农村合作医疗管理委员会负责区新型农村合作医疗考核工作。
对工作任务完成好的先进单位和有突出贡献的人员给予表彰奖励。
第三十四条经办机构工作人员有下列情形之一者，首次实行诫勉谈话；第二次定为年度考核不合格（不称职）对象；第三次作分流或辞退处理。
1、因工作不负责任、玩忽职守，导致新型农村合作医疗运行受阻的；
2、不按政策规定和操作规程办事，影响新型农村合作医疗运行秩序的；
3、挪用、挤占、截留、瞒报、虚报新型农村合作医疗基金的；
4、有意拖延兑付，向病人索取好处的；
5、套用、转借新型农村合作医疗预拨基金；
6、为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的；
7、擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；
8、有其他违规违纪行为的；
第三十五条定点医疗机构有下列行为之一者，视情节轻重给予通报批评，并依据《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及《定点医疗机构服务协议》相关款项处理；对限期整改无效的，取消其新型农村合作医疗定点医院的资格；对违规违纪的当事人除承担一定数额罚款外，视情节给予行政处分。
对采取隐瞒、伪造等手段骗取新型农村合作医疗基金的单位和个人，除追回违规基金外，视情节轻重，依纪依法，追究单位领导和直接责任人的责任。
1、不按新型农村合作医疗规定将非新型农村合作医疗项目或费用纳入补偿范围内进行补偿的；
2、不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、用药目录、提高收费标准乱收费、超范围特殊检查，乱开处方和医嘱，自负检查项目和药品使用不履行病人或亲属签字同意手续的；
3、不坚持出入院标准，将不符合入院的病人收院治疗或故意延长病人住院时间增加新型农村合作医疗基金支出的，或采用病人挂名住院、做假病历、分段计帐等方式套取新型农村合作医疗基金的；
4、违反定点医疗机构三统一管理制度的；
第三十六条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评；构成犯罪的依法移交司法机关处理。
1、将本人新型农村合作医疗证转借给他人就诊的；
2、开虚假医疗费收据（发票）、处方、重领、冒领新型农村合作医疗基金的；
3、因本人不遵守新型农村合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
4、私自涂改新型农村合作医疗证、医疗费用发票、收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，授意医护人员弄虚作假的；
5、其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第九章附则
第三十七条本实施细则由区合作医疗管理办公室负责解释。
第三十八条本实施细则自2012年1月1日起实施。
同时废止下列相关文件：
岳政办发[2008]50号关于印发《湘潭市岳塘区新型农村合作医疗实施细则（试行）》的通知
岳政办发[2009]82号关于对《岳塘区新型农村合作医疗实施细则》进行调整的通知
潭岳合管委发[2009]2号关于进行门诊大病补偿政策调整的通知
潭岳合管委发[2009]3号关于调整新农合政策的通知
岳合管委发[2010]3号关于对我区新农合政策进行调整的通知
岳合管委发[2011]1号关于调整新型农村合作医疗有关政策的通知
抄送：
区委办、区人大办、区政协办、区人武部、区人民法院
区人民检察院、各定点医疗机构
湘潭市岳塘区人民政府办公室
2011年12月26日印发
附件：
湘潭市新农合相关诊疗项目纳入报销范围比例表
名称
在县级医院纳入报销范围的比例（%）
在市级医院纳入报销范围的比例（%）
在省级医院纳入报销范围的比例（%）
备注
核磁共振、CT、彩超、各类造影、数字血管减影等特检特治项目
80
80
80
患者自负20%后纳入可报费用范围，按照相应医疗机构的报销比例报销。
根据1,2诊断，限报两项次。
冠脉造影
80
80
80
静脉肾盂造影
80
80
80
支纤镜
80
80
80
肝功能、乙肝两对半
100
100
100
肝功能检查结果正常（含表面抗原），乙肝两对半检查费用不予补偿
重症监护
100
100
100
限病危患者，限72小时
心电监护
100
100
100
限三类手术、和重要脏器功能损害患者。
术后限8小时，重要脏器功能损害患者限72小时
宫腔镜、腹腔镜
80
80
80
患者自负20%后纳入可报费用范围，按照相应医疗机构的报销比例报销
国产医用植入性器材及国产无法替代的进口特殊手术耗材
50
50
50
患者自负50%后纳入可报费用范围，按照相应医疗机构的报销比例报销
备注：
各类器官或组织移植（含器官源或组织源）不予补偿。
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