肠外肠内营养临床指南手册范本.docx
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肠外肠内营养临床指南手册范本
肠外肠临床营养指南手册
医学院附属医院营养科
二O一一年六月
前 言
20世纪60年代末，肠外营养（PN）与肠营养（EN）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。
40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量（hypocaloric）的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。
临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。
如有不明之处，请与营养科联系。
二O一一年六月
常用名词定义5
第一章 成人营养素需要量6
一、背景6
二、证据6
三、推荐意见7
第二章住院患者营养风险筛查9
一、背景9
二、证据9
三、推荐意见10
第三章肠外营养素11
第一节氨基酸11
一、背景11
二、证据11
三、推荐意见11
第二节脂肪乳11
一、背景11
二、证据12
三、推荐意见13
第四章营养支持输注系统13
第一节肠营养管饲途径13
一、背景13
二、证据14
三、推荐意见14
第二节肠营养输注泵（EnteralFeedingPump）14
一、背景14
二、证据15
三、推荐意见15
第三节肠外营养输注途径15
一、背景15
二、证据16
三、推荐意见17
第五章疾病营养支持19
第一节术后糖电解质输液19
一、背景19
二、证据19
三、推荐意见20
第二节围手术期肠外营养21
一、背景21
二、证据21
三、推荐意见22
第三节围手术期肠营养22
一、背景22
二、证据22
三、推荐意见23
第四节危重病24
一、背景24
二、证据24
三、推荐意见25
第五节成人烧伤26
一、背景26
二、证据26
三、推荐意见26
第六节胰腺炎27
一、背景27
二、证据27
三、推荐意见28
第七节短肠综合征与胃肠道瘘28
一、背景28
二、证据28
三、推荐意见28
第八节炎性肠病29
一、背景29
二、证据29
三、推荐意见30
第九节肝脏疾病30
一、背景30
二、证据30
三、推荐意见31
第十节肝移植31
一、背景31
二、证据32
三、推荐意见32
第十一节心血管疾病33
一、背景33
二、证据33
三、推荐意见33
第十二节神经系统疾病与营养支持33
一、背景33
二、证据34
三、推荐意见36
第十三节糖尿病36
一、背景36
二、证据36
三、推荐意见37
常用名词定义
营养支持（nutritionsupport）：
是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）
肠营养（enteralnutrition，EN）：
是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN。
根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养（parenteralnutrition，PN）：
是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在的营养素，以抑制分解代，促进合成代并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。
营养不良（malnutrition）：
因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。
导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足（undernutrition）：
通常指蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI<18.5者，Alb<30g/L者。
重度营养风险（severenutritionalrisk）：
是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。
NRS2002评分≥3分者（包括已经有营养不足者）。
营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）：
由ESPEN在2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。
营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。
营养评定（nutritionalassessment）：
由营养专业人员对患者的营养代、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用。
第一章 成人营养素需要量
一、背景
营养支持的营养素需要量基础，是正常人群的每日推荐摄入量（DailyReferenceIntakes，DRIs）。
DRIs包括一组数据：
平均需要量（EAR，EstimatedAverageRequirements）、推荐需要量（RNI，Recommendednutrientsintakes）、适宜摄入量（AI，Adequateintakes）、可耐受最高摄入量（UL，Tolerableupperintakelevels）。
制定推荐量的依据，包括人群研究、临床随机对照研究、人体代研究、动物实验研究等。
其中RNI是个体营养素需要量（除能量以外：
个体的能量摄入需要量推荐值以EAR为标准）的摄入水平，是在EAR的基础上产生的，计算公式为EAR+2SD或1.2×EAR；长期达到RNI水平可满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当储备。
只有人群资料足够的情况下，才有该营养素的EAR，并计算出相应的RNI值。
并不是每一个营养素都有RNI，AI即是在缺乏RNI时采用的参考指标。
UL也具有重要意义，它是平均每日摄入营养素的最高限量，对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用，摄入量超过UL时，损害健康的危险性随之增大。
推荐量的提出，其目的是能够使机体维持“适宜营养状况”，处于并能继续维持其良好的健康状态，不会发生营养相关性疾病发生，它是在一定时期必须平均每天吸收该营养素的最低量，也就是“生理需要量”，受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响，具有个体差异。
疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。
摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降，卧床同样使消耗降低。
严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。
另外一个重要的因素是，针对一般人群的每日膳食需要量，其营养素来自于各种天然食物，在制定需要量时，均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素，其推荐量往往高于人体实际摄入量，尤其是维生素和微量元素。
而作为特殊营养支持制剂，不存在烹调加工过程，营养素可完全被人体吸收，尤其是肠外营养，更缺乏人体自身调节的过程，因此，使用不当的话，很可能造成营养素过量。
但补充过少的话，又可能导致营养状况的进一步恶化。
不同的喂养途径和营养配方组成，在体代过程完全不同，导致不同的生物效应，因此对营养素需要量的影响很大。
总之，营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等，都是影响营养素需要量的重要因素。
个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。
但是，迄今为止，有关营养素需要量的研究较少，且多属于基于生理学变化的研究，缺乏临床结局终点指标。
二、证据
讨论能量需要量，需同时考虑总能量摄入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大营养素比例。
营养筛查具有重要作用。
WHO于1985年的报告建议以Schofield公式计算基础代值（BMR）。
经国有限资料验证，我国人群的BMR约为Schofield公式计算值的95%。
但个体间存在显著差异。
决定能量供应量的最直接方法是直接或间接能量测定法。
但是，临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少，因此，临床观察具有重要意义。
对于接受营养支持的患者来说，能量的补充目的是维持体重，而不是增加体重；供应量过高可能因过度喂养（overfeeding）增加脏器负荷。
从目前已有的有关临床患者的能量代文献报告来看，选择性手术患者不存在能量代的显著增高，败血症患者的能量代仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗（在一段时间）会增加20%~40%。
早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重的代性、感染性并发症。
ESPEN于2005年出版的第三版《临床营养基础》（继续教育教材）提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。
不同疾病状态能量需要量有所不同，参见相应适应证部分。
此外，还需要提一下允许性低摄入（permissiveunderfeeding）概念。
纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。
虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代率并不以相同比例增加。
大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积。
因此，肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%。
除了供能，脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推荐量中，必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%。
每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂，亚麻酸与亚油酸含量分别为10.4g（52%）和1.6g（8%）。
折算一下，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。
如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
蛋白质（氨基酸）不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。
因此，每天必须补充一定量的蛋白质（氨基酸）。
成人的氨基酸最低摄入量为0.75g/kg.d，我国的蛋白质膳食推荐量约1.2~1.5g/kg.d，高于西方国家推荐量。
原因是我国制定推荐量时，考虑到中国居民的食物结构特点，以植物性蛋白质为主，全价蛋白质含量相对较低，因此需要更多的蛋白质总量才能保证机体需要。
对于肠外营养来说，0.8~1g/kg.d可能即可，但个体差异大，有些患者须达到2g/kg.d。
水、电解质基本需要量是维持生命所必需。
人体的水分来源可分为两部分，大部分为直接通过食物补充的水（包括液态水和食物所含的水分），另有一小部分为生水，及体营养物代后产生的水分，根据人体每天的水消耗与生水差值，可估算出成人人体水分生理需要量约2000~2500ml。
电解质生理需要量可参考膳食推荐量。
但是，除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此，无论肠或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠或肠外途径补充。
需要指出，大多数肠营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量。
如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄入量就相应减少因而不足，此时尤其需要注意。
维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项代与功能，而大多为人体无法自身合成，需要每天补充。
现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究，大多维生素与微量元素均有RNI值，目前肠营养配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值。
此外，很多维生素与微量元素存在UL值，超过该数值，发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。
对于临床病人而言，当患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前，机体已经历一系列生化或生理改变，即所谓亚临床状态。
这一亚临床缺乏状态对于需要营养支持的患者而言，几乎都存在。
一方面由于疾病因素导致摄入量降低，另一方面疾病导致消耗增加，此时即使摄入量达到正常需要量，同样可能引起相对不足。
例如，有研究发现危重患者存在体维生素和微量元素水平下降，这一现象提示我们危重患者有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素。
有研究显示，即使接受肠营养的ARDS患者，血浆β-胡萝卜素、α-生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降。
虽然TPN配方中含有微量营养素，但测定长期肠外营养患者的维生素E和硒水平，发现有显著降低。
但是，虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床结局证据，且若补充过多的话（尤其是经肠道外补充），可能因达到UL量，而发生相应维生素和微量元素中毒的风险，因此，迄今未明确制定危重患者需要额外补充微量营养素的规。
2003年美国FDA调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量，其中维生素B1、B6、C、叶酸标准有所提高，相当于膳食推荐量的2倍，并要求肠外营养维生素制剂中添加维生素K含量。
三、推荐意见
1.确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）
2.大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）
3.在败血症或创伤的急性代期，不主采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）
4.允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）
5.水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）
6.无论肠或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠或肠外途径补充。
（A）
7.重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。
在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。
（D）
第二章住院患者营养风险筛查
一、背景
虽然1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70％，但近年来的报告各专科疾病营养不良的发生率明显变化。
2002年英国的报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9％。
国外学者的研究表明，对已有营养不良（Malnutrition）或有营养风险（NutritionRisk）的患者进行临床营养支持大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。
1991年NewEngJMed有报告强调指出没有营养不良患者，在围手术期接受完全肠外营养（TotalparenteralNutrition,TPN）可能导致感染并发症增加。
2006年Lochs等在ClinicalNutrition以“证据支持的营养支持”为题，报道7－11个RCT研究中经口补充营养剂能比不支持者减少病死率（26%vs17%）,减少并发症发生（27%vs12%），以及缩短住院日（28dvs19d）.但在没有显著营养不良的患者如BMI>20kg/m，病死率未见减少（20%vs19%）,但仍在3个RCT中可见并发症减少（27%vs12%），以及缩短住院日（16dvs12d）。
二、证据
2002年ESPEN大会上，推出了用于成年住院患者的营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）。
对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。
对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。
营养风险筛查需要用体质指数（bodymassindex,BMI）。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2）。
一些复杂的检查，耗时、耗费，难以在临床广泛大规模应用，没有包括在营养风险筛查中。
2002年欧洲学者提出营养风险（Nutritionalrisk）的概念,是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。
能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用。
该方法基于128个临床的RCT研究，从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险、程度如何，是否需要进行营养支持以及预后如何。
这4个问题是：
（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。
（2）近3个月体重的变化。
（3）近一周饮食摄入量的变化。
（4）体质指数（身高、体重）。
通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。
同时将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。
NSR2002的循证基础，是由丹麦KondrupJ等采用评分的方法来对营养风险加以量度，对128个临床RCT，共8944例接受营养支持的患者进行评估，评价营养支持对某些疾病临床结局（包括降低病死率、死亡率，减少严重并发症的发生，缩短住院日，缩短疾病病程，减少经济耗费）的影响。
通过对这些RCT进行系统评价发现，有营养风险患者接受营养支持后，良性临床结局比例高于无营养风险患者。
之所以以评分达到或大于3分作为营养风险标准，其理由如下：
按照所引用的RCT报告，将接受各种营养支持所有患者根据NRS总评分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线，结果≥3.0时敏感度和特异度高。
将是否≥3分判断为是否有营养风险来将患者分成两类。
统计分析发现，NRS2002评分大于或等于3分的患者，应用临床营养支持后，患者有良性临床结局的比例较高（图1）。
以不同疾病为亚组时，≥3为有营养风险的循证基础灰色柱：
营养支持有效；黑色柱：
营养支持无效
图1营养风险评分与临床结局
2002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面，具有其它工具所不可比拟的优势。
Kyle等以主观综合评定法（Subjectiveglobalassessment,SGA）为标准，在995名患者同时应用营养风险指数（Nutritionriskindex，NRI）、营养不良筛查工具（Malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）和NRS2002方法进行调查营养风险状况，结果显示NRS2002有更高的敏感度（62％）和特异度（93％），以及阳性结果（85％）和阴性结果（79％）预测力。
此结果在泰国Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论。
因此，NRS2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。
但在不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等小部分患者），无法得到可靠的BMI数据。
欧洲ESPEN也考虑应用白蛋白水平（<30g/l，无严重肝肾功能障碍者）来评估这一小部分患者是否有营养不良）。
国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科室的差别较大。
2005年，在我国应用NRS2000方法，开展的一项纳入超过14000例住院病人的多中心营养风险筛查调查研究结果显示，包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率为11.3%，具有营养风险患者的比例为33.9%。
三、推荐意见
1.NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。
（A）
2.在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠营养支持适应证的有用工具。
（A）
第三章肠外营养素
第一节氨基酸
一、背景
氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物。
其中8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。
因此，每天必须补充一定量的外源性氮。
健康成人的氨基酸基本需要量是0.8~1g/kg.d，但在严重分解代、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。
此外，在有些特殊情况下，一些氨基酸成为条件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸）。
二、证据
目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。
市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。
目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。
如果没有特殊代限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。
谷氨酰胺是人体最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%。
从分子结构上看它有两个氨基，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、免疫细胞等的主要燃料。
谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代疾病过程中它是一种营养必需氨基酸。
几乎体所有的细胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少数几种组织能产生谷氨酰胺供给肌体的其他器官，骨骼肌是产生源性谷氨酰胺的主要组织。
大量人体和动物研究证实了谷氨酰胺对于免疫、胃肠道功能的重要性。
对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价，共纳入10项随机对照研究，结果显示，谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。
这一用于肠外营养的治疗作用与剂量间存在相关性，剂量亚组分析表明，谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。
因此较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57g/kg.d）可能有更好效果。
虽然由于研究有限，目前证据还不能充分肯定谷氨酰胺的经济学价值，但初步分析表明，由于对不良预后事件的预防作用，其在应用中减少卫生花费的趋势是存在的，更多的研究将有可能证实其在经济上的价值。
2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。
三、推荐意见
1.对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。
2.对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。
接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。
第二节脂肪乳
一、背景
脂肪乳是肠外营养时机体的能量来源之一。
20世纪60年代开始在临床应用，近50年以来，从最初的长链脂肪乳到最近出现的鱼油脂肪乳已经有多种类型的制剂在国使用。
除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。
二、证据
20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳，尚存在一定争议。
2001年美国胃肠病学会（AmericanGastroenterologyAssociation，AGA）下设的临床实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价（systematicreview）。
该研究采用Meta-分析方法，比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响。
合并41个随机对照研究后发现，使用含脂肪乳的PN，患者术后并发症的发生率显著降低，绝对风险差为-7%。
2001年以后的随机对照研究也一再证实了1990年代中后期的脂肪
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