病例讨论.docx

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病例讨论

前言

在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题：

1、课前预习：

课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。

2、归纳分析：

在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。

对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。

3、初步诊断：

经过上述归纳分析最后做出初步诊断。

对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。

如患者已死亡，还应对死因进行分析。

综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。

局部血液循环障碍病例讨论

病例1

A.3171男性42岁

因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。

此后小腿肿痛无明显缓解。

于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊，未得明确诊断。

留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

讨论题：

1.此病员骨折后第二次小腿肿胀，且进行性加重，为什么？

2.病人突然死亡的原因是什么？

尸检时可能有何重要发现？

3.本例的临床处理上有哪些是应该引以为戒的？

病例二

病历摘要

徐某，女，38岁。

因孕5产3孕39+6周于某年4月13日下午12时20分步行入院。

体检T36.4℃，P80，R20，BP13/7kPa，神智清楚，心肺检查无异常。

产科检查：

腹部隆起，宫高32cm，腹围93cm，宫缩有规律，25秒/2～4分，头先露；胎心率140，律整，阴道通畅，宫颈中度糜烂，胎膜未破，宫口开约1cm。

产妇入院后一般情况好，产程进展顺利，宫缩规则，胎心音波动在136～144次/分，律整。

下午15时20分自然破膜，羊水轻度混浊，但产妇神志清，无咳嗽、咳痰，无发绀，无呼吸困难。

于下午16时，产妇诉腹阵痛加重，阵发性宫缩明显增强，有排便感，即由护士及其丈夫扶持进入产房并上产床临产。

约16时09分，产妇突然出现寒战，呼吸浅促，双肺闻及湿性啰音，即拟以"急性羊水栓塞"进行抢救，约6分钟后，产妇口吐血性白沫，心跳呼吸停止。

于16时40分经抢救无效宣告死亡。

二、尸体解剖结果

㈠体外观察：

头面部呈紫红色腐败外观，口唇青紫，口鼻腔有血性液体流出；上胸部及双上肢、双季肋部见有腐败静脉网，呈紫红色，尸僵存在，尸僵呈暗紫色，位于尸体后侧未受压部位，指压稍褪色，下腹部尸绿存在，脐周腹围96cm。

尸体皮下水肿。

㈡体内观察

⒈胸腹腔：

双胸腔有少量积液；心包腔内约有50ml血性液体。

腹腔肠胀气，宫底高30cm，宫内见女婴一个，胎头已入盆，胎长47cm；头围30cm，胎头头发上附有绿色胎粪。

羊水呈褐色，胎盘未剥离。

盆腔右侧见有大片状出血，呈凝血块改变。

⒉各脏器主要病变

⑴肺：

表面光滑，切面暗红色，双肺明显水肿，压之有捻发感。

主气管内壁光滑无异物。

镜下两侧肺肺泡壁毛细血管充血不明显，但肺泡腔内充满大量水肿液；部分肺动脉分支、肺小静脉及毛细血管内见到由羊水成分构成的栓子，其主要成份是脱落的鳞状上皮细胞、角化物、淡蓝色的粘液、褐色/浅黄色的物质（胎粪）等。

诊断：

⑵心脏：

心脏大小为12cm×8cm×6cm，沿左心冠状动脉切开心脏。

左心室壁厚1.3cm二尖瓣光滑，有弹性，腱索及乳头肌未见粘连。

右心室壁厚0.8cm，各心腔无扩大，右心房内见血凝块，内膜光滑；主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣均未见异常。

镜下部分心肌细胞呈波浪状（死后自溶），间质无明显水肿。

冠状动脉内膜无增厚，管腔无狭窄，心瓣膜未见明显的纤维组织增生。

心肌间质血管内见以上描述的羊水成份。

诊断：

⑶肾：

肾表面光滑，切面皮、髓质分界清楚，皮质纹理清晰。

肾盂、肾盏黏膜光滑。

镜下肾小球结构正常，大部分肾小管上皮细胞已发生坏死（死后自溶），皮质与髓质中小叶间动脉、入球小动脉均见到由羊水成分构成的栓子。

诊断：

⑷肝、脾：

肝表面光滑，暗红色；切面疏松（固定不佳），暗红色。

镜下肝小叶结构清晰，小叶中央静脉及肝窦无扩张充血。

肝细胞索呈放射状排列，肝细胞轻度肿大，胞浆见均匀红染的细小粒，部分肝细胞胞浆见脂滴空泡。

脾组织死后自溶，部分脾小体结构尚能辨认，脾小体的中央动脉可见到羊水栓子。

诊断：

⑸子宫：

带双侧附件子宫一个；子宫颈外口光滑，未见明显肥厚。

子宫内壁无胎盘滞留，宫壁厚1.5cm，无结节。

镜下子宫内膜增厚，腺体肥大，肌层明显增厚，肌层静脉内可见羊水栓子，双侧卵巢结构正常，可见退化的黄体，双侧输卵管结构正常。

诊断：

讨论题：

⒈尸解所见各脏器病变的病理诊断。

栓子的来源及其运行途径。

⒉根据尸解结果分析临床症状。

⒊讨论患者的主要病症及死亡原因。

炎症病例讨论

病例分析

张某，男性，12岁，两周前左面部生一疮疖，红肿、疼痛，数天后被其母用针扎穿并挤出脓性血液，两天后发生寒战、高热，头痛、呕吐。

经治疗未见好转且病情加重，昏迷抽搐而入院。

体检：

营养不良，发育较差，神志不清，T39℃，脉搏140次/分，呼吸35次/分，面部有一2cm×3cm的红肿区，有波动感。

化验：

白细胞总数升高，以中性粒细胞为主，血培养出金黄色葡萄球菌。

经抢救治疗无效死亡。

尸检摘要：

面部肿胀区切开有黄色粘稠脓液流出。

颅腔：

大脑左额区局部肿胀饱满，切面脑组织液化坏死，有一4cm×4cm×5cm的脓腔，组织切片观察脑组织有坏死，，周围脑组织充血水肿，有大量中性粒细胞浸润及少量肉芽组织增生。

请问：

1、本例的病理诊断是什么？

2、脑部病变是怎样引起的？

3、死亡原因是什么？

肿瘤病例讨论

病例一

女，68岁。

主诉：

5个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。

3个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。

入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。

胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等的强回声团。

临床采用化疗和营养支持疗法。

以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状。

X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见少年在模糊片状阴影。

经抗感染治疗无效，入院后2个月死亡。

尸解所见（摘要）

身体极度消瘦，体重30kg。

左锁骨上淋巴结肿大。

腹水2500ml，橙红、半透明状。

胃：

胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cmX3cm之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。

镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。

细胞异型性明显，核分裂像多见。

肝脏：

体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。

镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。

肺脏：

表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。

镜下病变与肝脏内结节相同。

双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。

镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。

淋巴结：

肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门及胃周边等处淋巴结肿大、变硬；切面灰白色。

镜下病变与肝脏内结节相同。

卵巢：

双侧均有多数灰白色大小不等的结节，镜下所见与肝脏内结节相同。

【讨论题】

1、此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么？

2、通过此例如何判断肿瘤的良、恶性？

3、肿瘤对机体的危害有哪些表现？

4、肿瘤的转移方式有哪些？

此例表现如何？

病例二

病历摘要

患者黄××，男性，52岁。

1962年5月21日死亡。

主诉：

腹痛、便频、里急后重1年，咳嗽、胸闷8个月。

现病史：

1961年4月开始腹痛、便频、里急后重。

大便初为4～5次／日，量少，呈粘液血性，以后次数渐增至10～20次／日，呈暗黑色或鲜红色。

1961年10月开始咳嗽，胸闷，午后微热，曾一度咯痰带少量血丝。

过去史：

20年前曾患阿米巴痢疾，否认其它疾病史。

体查：

体温不规律，下午微热。

P80～100，BP110～130／70～90mmHg。

胸部听诊，两肺呼吸音增粗。

左下腹部不定时出现索状物，质中等，有移动性。

肝在右肋缘下1.5～2.0cm。

X光检查：

两肺见少数点状阴影，纵隔加宽，边缘不清楚。

直肠镜检查：

乙状结肠发现溃疡面。

实验室检查：

未见异常。

临床诊断：

⒈结肠癌；⒉纵隔肿瘤。

住院经过：

入院后经抗阿米巴、抗癌治疗，病情未见好转。

1962年5月19日上午4时腹痛加剧，呈持续性，腹壁紧张，满腹触压痛，腹壁反射消失，后腹胀逐渐增加。

5月21日下午7时，患者烦操，脉搏、血压测不到，呼吸困难，颜面轻度紫绀，10时出现潮式呼吸，继而呼吸、心跳停止死亡。

尸体解剖结果

㈠体外观察：

52岁男性尸体，营养欠佳，面部、颈部及双上肢浮肿，腹部凸起，腹壁紧张，其余未见异常。

㈡体内观察

⒈胸腹腔：

腹腔内有黄绿色混浊液体约400毫升，以盆腔及二侧髂窝处为多，肠道浆膜面有灰黄色渗出物披复，使肠壁互相粘连，但易于剥离。

肝右叶在肋下1cm，左叶在胸骨剑突下7cm。

双侧胸腔内均有黄色澄清液体，左约300ml，右约500ml，肺被挤向内侧。

⒉各脏器病变（主要病变）

⑴结肠：

乙状结肠下段距直肠约10cm处，粘膜面见数个息肉样突起肿物，由绿豆至小指头大小，色灰红或暗红，肿物表面部分坏死脱落，息肉之间见肠壁坏死凹陷，并有一绿豆大小穿孔；肠浆膜表面披覆一层灰黄色的膜。

镜下见肿瘤细胞侵及粘膜下层、肌层，瘤细胞排列成大小不等，形状不规则的腺体样结构，瘤细胞多为柱形，核大，深染，少数瘤细胞分泌粘液。

肠浆膜表面可见纤维素及中性粒细胞附着，浆膜充血、水肿及少量中性粒细胞浸润。

诊断：

⑵肺及心脏：

两肺体积稍缩小，被膜皱缩，右肺上叶尖部有一直径约4cm的球形肿瘤，质硬，切面灰白色，与周围织织分界不明显，并向肺门部蔓延，使右肺上叶内缘与周围软组织紧密相连，形成一灰白色实性肿块；肺门、气管支气管淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶；肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，一直伸向右心房，肿瘤与管壁紧密粘着不易分离，右无名静脉与上腔静脉连接的入口处亦为肿瘤阻塞（标本未显示），其上段静脉扩张。

此外，右肺上叶内侧面及下叶底部，各见一黄豆及指头大灰白色瘤结节，其余肺部组织呈暗红色。

镜下：

①肺、肺门及气管、支气管淋巴结、大血管内，肿瘤细胞具明显异型性，部分排列成不规则腺腔样结构。

②肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张充血。

诊断：

⑶肝：

较正常稍缩小，包膜表面有黄色纤维素性渗出物披覆，易于剥离，镜下包膜表面披覆网状纤维素，其中散在中性粒细胞。

肝窦扩张充血，肝细胞萎缩。

诊断：

讨论提纲：

⒈作出各脏器病变的病理诊断，并分析结肠肿瘤和肺肿瘤之间的可能关系。

⒉根据尸解结果分析临床症状。

⒊讨论患者的主要病症及死亡原因。

病例分析题答案

问题1：

临床诊断：

进展期（晚期）胃癌并发上消化道出血和腹水，

肺炎

病理诊断：

溃疡型进展期（晚期）胃腺癌（浸润胃壁全层，中低分化），肝、肺、淋巴结、卵巢转移，

小叶性肺炎

死亡原因：

晚期恶性肿瘤（胃癌）导致机体恶病质---主要死因

并发感染（小叶性肺炎）----直接死因

问题2

本病例判断肿瘤良恶性的依据：

a.病史：

病人68岁（癌多见于老年人），病情进展快（恶性肿瘤生长速度迅速，5个月前发病，3个月后病重）

b.眼观：

胃溃疡病灶质硬，切面呈灰白色（癌切面灰白色），溃疡大，边缘不规则隆起。

底部凹凸不平，有出血坏死等表现多为恶性溃疡的特点；

c.从生长方式来看：

它呈浸润性生长侵犯胃壁全层（镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层）。

d.从组织分化程度来看：

它分化差、异型性大，与原有组织的形态不相似（细胞异型性明显）核分裂像多见，并可见病理性核分裂像

e.转移是恶性肿瘤的确凿证据：

本例它广泛转移至肝、肺、淋巴结等

f.对机体的影响：

恶性肿瘤对机体影响大，它不仅局部阻塞、破坏脏器的功能，并发出血，，溃疡等，还引起顽固性疼痛，晚期造成恶病质甚至机体死亡。

问题3

恶性肿瘤：

对机体影响严重，本病例主要表现在以下几个方面：

（1）局部压迫、阻塞症状，破坏器官的结构和功能。

（2）并发症：

出血，坏死，溃疡等）

（3）顽固性疼痛。

（4）恶病质：

指机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。

（5）机体死亡。

问题4

肿瘤的转移方式有淋巴道转移、血道转移、种植性转移3种。

本病例有上述3种转移方式：

淋巴道转移：

是其主要的转移途径，本病例一般首先转移至局部淋巴结如幽门下淋巴结，晚期转移到远处淋巴结如锁骨上淋巴结。

血道转移:

如本病例转移到肝、肺。

种植性转移：

本病例转移到卵巢形成krukenberg瘤