甘肃省医务人员考核管理办法.docx
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甘肃省医务人员考核管理办法
甘肃省医务人员考核管理办法
（试行）
第一章总则
第一条为了加强医务人员执业管理，提高医务人员素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《护士条例》、《甘肃省实施医疗机构管理条例办法》、《医师定期考核管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。
第二条依法取得医师（含助理医师）、护士资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医务人员，适用本办法对其执业行为进行考核。
第三条医务人员考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。
第四条省卫生厅负责全省医务人员执业行为记录管理和指导工作，并负责对省属各医疗机构、中央在甘单位三级以上医疗机构医务人员执业行为记录的具体管理工作。
县级以上卫生行政部门主管同级医疗机构及辖区内其他医疗机构医务人员执业行为记录管理工作。
第五条医务人员考核每年为一个周期。
第二章考核机构
第六条县级以上地方卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医师协会组织承担医师定期考核工作：
（一）设有100张以上床位的医疗机构；
（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；
（三）具有健全组织机构的市（地）级医师、护理协会等组织。
第七条县级以上地方卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至省卫生厅备案。
如县级医疗、预防、保健机构达不到上述要求，可由县卫生行政部门组织全县统一的考核委员会或委托上一级医疗机构或市（地）级医师或护理协会进行考核。
第八条 申请承担医务人员考核任务的医疗、预防、保健机构，应当首先向其上级卫生行政主管部门提出申请，并提交以下材料：
（一）医疗机构执业许可证或事业单位法人登记证书副本复印件；
（二）已设立考核委员会的证明文件；
（三）已制定的考核工作制度；
（四）其它相关材料。
经上级卫生行政主管部门审核同意后，申请机构应当在规定时间内将上级卫生行政主管部门的批复文件连同上述材料一并分别报相应医师或护士执业注册主管部门。
申请承担医务人员考核任务的医疗卫生行业、学术组织，直接向医师或护士执业注册主管部门提交申请，并提交以下材料：
（一）社会团体法人登记证书副本复印件
（二）已设立医师考核委员会的证明文件；
（三）已制定的医师考核工作制度；
（四）其它相关材料
注册主管部门收到上述材料后应当于15个工作日内作出是否同意其承担医务人员考核任务的决定，并书面通知申请机构。
虽符合申请条件但在规定时间内没有向其上级卫生行政主管部门提出申请、申请未被批准或申请虽经批准但未向医师执业注册主管部门提交上述材料的医疗、预防、保健机构，其医师的考核工作由其医师执业注册主管部门委托其它考核机构组织实施。
县级以上地方卫生行政部门应当在同级主要媒体公布受委托的考核机构名单，并逐级上报，由省级卫生行政部门汇总后报卫生部备案。
第九条考核机构负责医务人员考核的组织、实施和考核结果评定，并向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及考核结果。
第十条考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医务人员考核工作制度，对医务人员定期工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。
省、市级考核委员会应当由具有高级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成，县（区）考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成，考核委员会应有9~13人组成，组成人员中行政管理人员不超过30%。
第十一条考核机构应当在考核工作结束后十五天内将医务人员的考核结果报被考核医师或护士的执业注册主管机关，由被考核执业注册主管机关根据考核结果依法对被考核医师或护士作出相应处理。
第十二条卫生行政部门应当对委托的考核机构的医师定期考核工作进行监督,并可以对考核机构的考核结果进行抽查核实。
第三章考核方式及管理
第十三条医务人员考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。
第十四条考核机构应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医务人员。
考核机构可以委托医疗、预防、保健机构通知本机构的医务人员。
第十五条各级各类医疗、预防、保健机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师和护士进行工作成绩、职业道德评定，在《医务人员定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。
医疗、预防、保健机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医务人员年度考核情况相衔接。
第十六条 医务人员工作成绩考核的基本内容应当包括：
医务人员执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和完成卫生行政部门指令性任务及其他相关任务的情况。
第十七条 医务人员职业道德考核的基本内容应当包括：
医务人员恪守职业道德、遵守医德规范情况以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。
医疗、预防、保健机构应当按规定建立健全医德考评制度，作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。
第十八条考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据本办法的规定对参加定期考核的医务人员师进行业务水平测评，并在《医务人员定期考核表》上签署意见。
业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：
（一）个人述职；
（二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；
（三）对其本人书写的医学文书的检查；
（四）患者评价和同行评议；
业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。
执业医师要能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题；护理人员要能够娴熟完成本相应专业护理工作，掌握最新护理理念。
专业知识及技术操作采取分级考核或考试的方法，即省、市（地）级和县及县以下两级，内容由各级考核委员会确定，或依据基础知识、基本操作和新进展所设立的题库中抽取。
个别少数民族地区可申请低一级考核或考试方法。
第十九条考核机构综合医疗、预防、保健机构的评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在《医务人员定期考核表》上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医务人员考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医务人员及其所在机构。
第二十条医务人员认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。
理由正当的，考核机构应当予以同意。
考核机构的考核人员与接受考核的医务人员有利害关系的，应当主动回避。
第二十一条卫生行政部门应当向考核机构提供参加考核医务人员考核周期内的行政处罚情况。
第二十二条在考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一，但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。
需提前进行考核的医务人员，由其执业注册所在机构向考核机构报告。
第四章执业记录与考核程序
第二十三条实行医务人员行为记录制度。
医务人员行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录应当包括医务人员在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医务人员行为记录作为医师考核的重要依据之一。
第二十四条医务人员定期考核程序分为一般程序与简易程序。
一般程序为按照本办法第三章规定进行的考核。
简易程序为本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核。
简易程序述职报告的书写内容应包括在考核周期内业务开展情况、取得的技术成果、
第二十五条符合下列条件的医务人员定期考核执行简易程序：
（一）具有5年以上执业经历，2个考核周期内年终考核2次优秀者；
（二）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；
（三）具有5年以上执业经历，参加援外医疗队者；
（四）具有5年以上执业经历，在考核周期内被评为全省各类先进者。
其他医务人员定期考核按照一般程序进行。
医务人员考核执行简易程序应由医务人员执业注册所在机构提出申请，考核机构审核批准。
第五章考核结果
第二十六条考核结果分为合格和不合格。
工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。
第二十七条医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，护士在考核周期内按规定完成累计3周的专业培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。
第二十八条被考核医务人员对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。
考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医务人员考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。
第二十九条卫生行政部门应当将考核结果记入《医务人员执业证书》的“执业记录”栏，并录入医务人员执业注册信息库。
第三十条医务人员在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格，并记录不良行为记分1分。
（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；
（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；
（三）跨执业类别进行执业活动的；
（四）代他人参加医师、护士资格考试的；
（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；
（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
（十一）疾病预防控制机构的医务人员未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
（十二）考核周期内，发生吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的；
（十三）无正当理由不参加工作人员考核，或者扰乱考核秩序的；
（十四）医师违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。
（十五）医务人员在执业过程中发生服务态度生、冷、硬、顶，不按医患沟通制度与患者进行有效沟通，不使用文明礼貌用语或用语不规范，与病人或其家属发生争执，被投诉并经查证属实的；
（十六）无正当理由离岗、脱岗、串岗或干私活、进行娱乐活动的；
（十七）使用假劣药品，或销售、使用无生产批准文号的自制药品与治剂的，并向病人私自出售药品及其他物品的；
（十八）擅自搞业余或兼职服务，动用医疗机构设备为个人和科室谋取私利者；
（十九）违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者负担的；
（二十）参与虚假医疗广告或医疗器械促销宣传的；不执行首诊负责制的；
（二十一）违反医疗服务行为规范，造成不良影响等。
第六章 不良执业行为记分管理
第三十一条本省医疗机构注册执业的医护人员，实行不良执业行为年度内累积记分管理制度。
医护人员不良执业行为的累积记分周期以自然年度为单位，12个月为一个周期，期满后，该周期内的积分分值自然消除，重新开始积分。
第三十二条医务人员不良执业行为将通过群众投诉、来信来访、监督电话、病人问卷调查等途径获取。
第三十三条 实行医护人员不良执业行为积分公示制度。
医疗机构应每月在专栏内公布上月医护人员不良执业行为积分及医护人员不良执业行为、处理意见，公布时间不少于5个工作日。
各级卫生行政部门应当每季度将医护人员不良执业行为和积分情况通过适当方式向社会公布，接受社会监督，引导患者合理选择医护人员。
省卫生厅网站将在医政管理栏目及时公布有关医护人员不良执业行为和积分情况（累计积分5分以上者）。
第三十四条 卫生行政部门在监督检（调）查中发现医务人员有不良执业行为的，应当在现场检查笔录上做好记录，要求当事人及医疗机构负责人签字确认，并告知医务人员立即改正。
卫生行政部门应当在监督检查发现医护人员不良行为后，15个工作日内制作《医务人员不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并应当及时送达当事人。
《通知书》应当载明医务人员基本情况（姓名、资质、执业机构、执业范围等）、不良执业行为的事实、违反相关法律、法规、规章制度及诊疗护理规范的依据，处置意见，监督检查人员姓名及职务、联系方式。
第三十五条卫生行政部门应当建立本辖区医务人员不良行为日常监督档案。
第三十六条 医务人员不良执业行为累积记分超过2分时，属地卫生行政部门应当及时将其不良执业行为和积分情况报告其上级主管部门。
第三十七条医务人员不良执业行为积分达到1分时，注册部门应及时暂停其执业活动3个月至6个月，对其进行培训和继续医学教育至少3个月时间，暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。
对考核合格者，允许其继续执业，但该医务人员在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。
违反刑法的移交司法机关处理。
第三十八条 医务人员年度内不良执业行为积分超过2分者，注册部门应及时暂停其执业活动6个月至12个月，对其进行培训和继续医学教育至少6个月时间，暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核合格并报请注册卫生行政部门同意后方可恢复执业。
连续3个周期内不良执业行为积分超过1分者，由卫生行政部门注销注册，收回医务人员执业证书，不得再恢复执业。
第三十九条医疗、预防、保健机构对本机构医务人员不良执业行为积分与其年度考核情况相衔接。
医疗机构应当将医务人员不良执业行为积分作为对本机构医务人员进行业绩评定、职业道德评定的依据之一。
第四十条医务人员对本人不良执业行为积分有异议的，可以在收到《通知书》之日起30日内，向卫生行政主管部门提出复核申请。
卫生行政主管部门应当在接到复核申请之日起30日内对医务人员不良执业行为积分进行复核，并将复核意见书面通知医务人员本人。
第四十一条卫生行政部门应当将医务人员不良执业行为积分记入省卫生厅统一印制的《医务人员行为记录手册》的“执业记录”栏，并录入医务人员执业注册信息库。
第七章监督管理
第四十二条医疗、预防、保健机构不按照本办法对执业注册地点在本机构的医务人员进行工作成绩、职业道德评定或者弄虚作假，以及不配合医务人员定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。
第四十三条考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。
（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；
（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；
（三）在考核过程中显失公平的；
（四）考核人员索要或者收受被考核医务人员及其所在机构财物的；
（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；
第四十四条考核机构工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，按有关规定处理。
第四十五条医务人员以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。
第八章附则
第四十六条中医、民族医、中西医结合医疗机构中医务人员的考核工作按照本办法组织实施。
第四十七条对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。
第四十八条本办法由甘肃省卫生厅负责解释。
第四十九条本办法自2009年6月1日起施行。
附件：
1.100张以上床位医疗机构登记表
2.50名医务人员以上预防、保健机构登记表
3.市、县级卫生局委托医务人员考核机构登记表
4.医务人员定期考核表
5.医务人员定期考核结果登记表
6.医务人员定期考核结果通知书
7.医务人员不良职业记分通知书
8.年度医务人员定期考核报表
附件1
100张以上床位医疗机构登记表
填报单位（盖章）：
填报人：
年月日
序号
医疗机构名称
等级
床位数
医师数
护士数
地址
电话
注：
此表以各市卫生局、卫生处及区直各医疗机构为单位填报。
附件2
50名医师以上预防、保健机构登记表
填报单位（盖章）：
填报人：
年月日
序号
预防、保健机构名称
医师数
护士数
地址
联系电话
注：
此表以各市卫生局及区直预防、保健机构为单位填报。
附件3
市、县级卫生局委托医务人员考核机构登记表
填报单位（盖章）：
填报人：
年月日
委托的市、县级
卫生局
受委托的
考核机构名称
联系电话
考核范围
（被考核机构名称）
拟考核
医师人数
拟考核
护士人数
附件4
医务人员考核表
基
本
信
息
姓名
性别
年龄
专业技术类别
医师：
临床、口腔、公卫、中医；护理；医技
资格证书号码
医师执业证书号码
技术职称
执业注册所在机构名称
医疗机构许可证号
医院等级
本次考核执业类别执业开始时间
年月
完成政府指令性任务情况
□合格□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况
□合格□不合格
考核
信息
考核周期
年月至年月
考核完成时间
年月日
考核机构名称
考
核
意
见
工作
成绩
完成工作数量：
□合格□不合格
完成工作质量：
□合格□不合格
其他：
主要负责人：
执业注册所在机构（公章）
年月日
职业道德
□合格□不合格
主要负责人：
执业注册所在机构（公章）
年月日
业务水平
测试方式：
测试结果：
□合格□不合格
主要负责人：
考核机构（公章）
年月日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：
□同意□不同意
考核结论：
□合格□不合格
主要负责人：
考核机构（公章）
年月日
备注
注：
1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因、医务人员对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其他需说明的问题记入备注栏。
附件5
医务人员定期考核结果汇总登记表
考核机构（盖章）：
考核委员会负责人：
填报日期：
年月日
姓名
性别
执业注册机构名称
执业证书编号
类别
专业
考核结果
注：
本表填写一式三份，考核机构、注册机关、被考核医务人员所在执业机构各存一。
附件6
医务人员考核结果通知书
同志：
根据《甘肃省医务人员考核管理办法（试行）》规定，经组织对你年月至年月执业情况进行考核（或提前考核），评定为。
特此通知。
考核机构（盖章）
年月日
（如对以上考核结果有异议，可于收到本通知之日起10内向考核机构提出符合申请。
）
附件7
医务人员不良执业行为记分通知书
同志：
你系（单位）（执业类别），依照《甘肃省医务人员考核管理办法（试行）》规定，现就不良执业行为有关情况通知你本人。
不良执业行为的事实：
违反相关法律、法规、规章制度及诊疗护理规范的依据：
处置意见：
监督检查人员姓名：
职务：
联系方式：
计分情况：
考核机构（盖章）
年月日
（如对以上考核结果有异议，请于收到本通知之日起10内向考核机构提出符合申请。
）
附件8
_____年度医务人员考核报表
注册机关
定期考核医务人员人数
提前考核人数
合格
不合格
小计
合格
不合格
小计
合格
不合格
合计
填报单位（盖章）：
填报人：
填报日期：
年月日
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