临床医师预防医学流行病学原理和方法.docx
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临床医师预防医学流行病学原理和方法
临床医师预防医学--流行病学原理和方法
上季重难点回忆
A.X2检验——工人、老师、医生冠心病发病率有无统计学差别（推断2个及多个总体率（或总体构成比）之间有无差别）
B.秩和检验——A药、B药；A方法、B方法；有效、无效、一般…（看到分组秒杀）
C.t检验——小样本
D.Z检验——μ检验——大样本
E.方差分析——F检验——两个或两个以上样本均数的比较、回归方程的假设检验等
F.直线相关——研究事物或现象之间有无关系
G.生存分析——看生存
H.logistic回归分析—干扰项—研究多因素和现象关系
继续回顾
1.线图——看趋势
2.半对数线图——看速度
3.直方图——看分布
4.直条图——比高低
5.圆形图——看比重
6.统计地图——看地域
7.散点图——看密集程度
某医师随机抽取性别、病情严重程度等条件相近的红斑狼疮患者28例，随机等分为两个治疗组。
一个疗程后检测dsDNA抗体滴度（倒数）资料如下：
该资料分析可选用
A.X2检验
B.秩和检验
C.t检验
D.Z检验
E.方差分析
『正确答案』B
抗体滴度（倒数）
甲组
乙组
阴性
1
1
10
1
-
40
1
2
60
2
-
80
1
-
120
1
5
320
1
-
480
1
2
560
2
2
1240
1
2
每年约4～5分
较前统计学方法简单，建议考生全面掌握
一、考什么？
（1）流行病学的定义
（2）流行病学的原理、基本原则及方法
（3）流行病学的用途
二、重点在哪？
（1）流行病学的定义
（2）流行病学研究方法
流行病学概论
一、流行病学定义本考点，未考过，但较为重要
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
研究对象
人群
关注的事件
包括疾病与健康状况
主要研究
内容包括揭示现象、找出原因、提供措施、评价效果
目的
防治疾病、促进健康
二、流行病学的原理、基本原则和方法
1.流行病学基本原理
原理
特点
疾病分布论
分析疾病或健康状况在人群中的分布
病因论
探讨人群中疾病的发生发展的各种原因
健康-疾病连续带理论
机体由健康到疾病是一个连续的过程，在这个过程中受多种因素的影响
疾病的预防控制理论
根据疾病发生、发展和健康状况的变化规律，疾病预防控制可以采取三级预防措施
疾病流行数理模型
可以用数学模型来描述疾病或健康状况分布的变化规律
2.流行病学的基本原则
原则
备注
群体原则
在人群中宏观地考察事物的动态变化是流行病学区别于其他医学学科最显著的特点
现场原则
流行病学研究的人群是生活在社会中的人群，因此常把一群人与周围的环境（现场）联系起来，包括社会环境和自然环境
对比原则
通过对比来发现疾病发生的原因，考察诊断的正确性和治疗方法的有效性
代表性原则
当选取全人群其中的一部分人作为研究对象时，这个样本要有代表性。
代表性的特征，一是样本的产生是随机的，二是样本要足够大
表1四组患者临床治疗效果比较[n/（%）]
损伤程度
组别
病例数
无效
有效
显效
治愈
治疗总有效率
完全性
研究组
25
7
3
6
9
18（72.0）
对照组
25
14
2
5
4
11（44.0）
不完全性
研究组
25
1
2
4
18
24（96.0）
对照组
25
2
2
5
16
23（92.0）
注：
与本组对照组患者相比，P＜0.05.
表2四组患者平均住院天数比较[n/（%）]
损伤程度
组别
病例数
平均住院天数
完全性
研究组
25
19.17±2.81
对照组
25
20.56±3.97
不完全性
研究组
25
11.09±2.11
对照组
25
18.05±3.76
3.流行病学研究方法（容易出A1型题）
方法
概念
观察法
描述流行病学
揭示人群中疾病或健康状况的分布现象
分析流行病学
找出影响分布的决定因素
实验法
临床研究
临床病人为研究对象
现场研究
以未患病人群作为研究对象
理论流行病学
通过对疾病或健康状况的分布与影响因素之间内在关系的深入研究，建立数学模型以描述疾病流行规律、预测疾病流行趋势、检验疾病防治效果
三、流行病学的用途
1.描述疾病及健康状况的分布。
2.探讨疾病的病因。
3.研究疾病自然史，提高诊断治疗水平和预后评估。
4.疾病的预防控制及其效果评价。
5.为医学研究提供科学方法。
流行病学资料的来源与疾病分布
一、健康相关资料的来源
1.常规收集的数据资料如收集门诊病历。
2.专题科学研究如疾病的病因学研究、干预措施的效果评价、临床疗效分析、儿童生长发育调查等。
3.各种统计报表例如传染病报表。
二、疾病分布常用的测量指标
概念
关键词
发病率
一定期间内（1年）、特定人群中某病新病例出现的频率。
（新发的病例数÷暴露人口数）
1年，新发
罹患率
“罹”忧患、苦难之意，意思基本和发病率相同，罹患率适用于小范围、短时间内新发病例
1周，1个月，短时间，新发
患病率
特定时间里，被观察的总人口某病新、旧病例所占的比值，适于病程长的慢性病
新＋旧，慢性病，目前
续发率
又称二代发病率，一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在最短潜伏期与最长潜伏期之间发病的人数占所有易感接触者总数的百分率
潜伏期
感染率
某个时间内被检查的人群中，某病现有感染者人数所占的比例
一定时间、感染者
病残率
一定的期间内，某人群中实际存在病残人数的比例
残疾＋1年
病死率
一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者所占的比例
一种病因＋死亡＋1年
死亡率
指在一定期间（通常为1年）内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率
多种病因＋死亡＋1年
存活率
生存率，指随访期终止时仍存活的病例数与随访期满的全部病例数之比
存活所占比
A.罹患率
B.发病率
C.患病率
D.感染率
E.发病比
衡量人群中在一周，一月时间内新发病例的频率，采用的指标为
衡量人群中在1年内新发病例的频率，采用的指标为
『正确答案』A；B
当某种疗法能延长某病的生存期但不能使其彻底治愈时，将出现
A.该病的发病率将升高
B.该病的死亡率将降低
C.该病的患病率将升高
D.该病的发病率将降低
E.该病的患病率和发病率都降低
『正确答案』C
某地区欲找出对病人的生命威胁最大的疾病，以便制定防治对策，需要计算和评价的统计指标为
A.某病病死率
B.某病患病率
C.某病死亡率
D.某病患病构成比
E.某病发病率
『正确答案』A
三、疾病流行强度
概念
关键词
散发
某病发病率维持历年的一般水平，病例间无明显的时、空联系和相互传播关系
不多，无关联，＝历年水平，如卫生部：
目前禽流感疫情处于散发状态
流行
发病率（1年的）显著超过历年（散发）的发病率水平3～10倍
显著，1年，>历年水平如流感
大流行
短时间超过地区界
省界、国界、洲界，如SARS
暴发
一个局部地区或集体单位中，短时间内，突然出现大量相同患者的现象
单位，短时间患者，如食物中毒
2003年春，我国发生的严重急性呼吸综合征SARS很快波及到许多省市，这种发病情况称为
A.暴发
B.大流行
C.季节性升高
D.周期性流行
E.长期变异
『正确答案』B
四、疾病三间分布（天时地利人和）
概念
举例
时间分布
疾病分布随着时间的变化而变化，反映了致病因素的动态变化，也反映了人群特征的变化
短期波动
传染病、食物中毒
季节性
乙脑、流脑
周期性
流感隔几年大流行一次
长期变异
胃癌、肠癌、DM增多，宫颈癌减少
地区分布
不同地区自然、社会环境不同→致病因子分布差异→某种疾病高发
如城乡差距，城市肺癌多，农村肺癌少；如南方胃癌多，北方高血压多
人群分布
年龄、性别、职业、行为等有可能是疾病危险因素，研究有助于确定危险人群和探索病因
如：
麻疹儿童多，SLE女人多，冠心病男人多等
A.短期波动
B.长期变异
C.聚集性
D.季节性
E.周期性
肠道传染病夏秋高发，其时间分布有
DM发病率近十五年来持续升高，其时间分布
某托儿所2天前出现群体食物中毒，其时间分布有
『正确答案』D；B；A
流行病学研究的观察法与实验法的根本区别在于
A.盲法
B.是否有人为干预
C.统计学检验
D.设立对照组
E.不设立对照组
『参考答案』B
常用流行病学研究方法
常用流行病学研究方法（重点）
一、流行病学方法分类及研究设计的基本内容
1.描述流行病学（描述疾病分布）；
2.分析流行病学（分析影响因素）；
3.实验流行病学（通过试验评估干预措施效果）；
4.理论流行病学（建立数字模型）。
二、描述流行病学
1.概念
又称描述性研究。
它是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况分布特点的一种观察性研究。
天时地利人和
2.现况研究—研究现在的情况（为了解情况）
又称横断面研究或患病率研究，是描述性研究中应用最为广泛的一种方法。
通过普查或抽样搜集资料，通过资料分析有关因素与疾病或健康关系。
【现况研究】★逻辑关系
普查
特定时间对特定范围内人群中的全体成员进行的调查。
普查分为以了解人群中某病的患病率、健康状况等为目的的普查和以早期发现患者为目的的筛检
抽样调查：
随机抽取有代表性（样本适当）的人进行调查→估计总体情况（以小搏大）
单纯随机抽样
抽奖，买彩票
系统抽样
编号（间隔、等距抽样），如医院大夫编号1－500，隔一人抽一个号：
1，3，5
分层抽样
分门别类（老、中、青三代抽）
整群抽样
代表性群体，抽一个班，连队
多级抽样
先抽取大的单元，在大单元中再选取小单元，再在小单元中选取更小的单元（通常出现在干扰项中，不考）
普查原发性肝癌最常用的影像学检查是
A.放射性核素肝扫描
B.肝脏CT
C.肝脏MRI
D.肝脏B超
E.腹部X线片
『正确答案』D
3.样本含量的估计
样本含量适当是指将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。
样本含量适当是抽样调查的基本原则。
PS：
以下哪个属于抽样调查的基本原则？
A.样本含量适当
B.注意设立对照组
C.抽样时必须运用计算机抽样，以减少误差
D….
E….
等距离抽样或机械抽样方法又称为
A.单纯抽样
B.系统抽样
C.分层抽样
D.整群抽样
D.多阶段抽样
『正确答案』B
某地区进行学龄儿童流脑疫苗接种率调查，首先将该地区分为好中差三类，然后在每类中随机抽1/10的学龄儿童进行调查，这种抽样方法属于
A.多级抽样
B.系统抽样
C.分层抽样
D.整群抽样
E.单纯随机抽样
『正确答案』C
三、分析流行病学
病例对照研究——到底接触了什么因素导致的疾病
——有病和没病的对照，调查的是过去（回顾性研究）
——求因知果（果是得病了，找得病的原因）
队列研究——证明某病和某危险因素有关！
查危险度,从暴露到结局
——暴露与非暴露，追踪的是将来（前瞻性研究）
——知因探果（知道肺癌与吸烟有关，得出与吸烟后得肺癌有无因果关系）
【病例对照研究】
以患有某病的人群（病例组）和未患该病的人群作为研究对象，调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，从而判断该危险因素与疾病是否有关，以及关联的程度。
有病的和没病的比，看得病是否和暴露某危险因素有关！
病例与对照的选择
入选标准
样本来源
病例的选择（有病的）
①疾病的诊断标准；
②病例的确诊时间；
③病例的代表性；
④对病例某些特征的限制
医院和社区
对照的选择（没病的）
①确认对照的标准；
②对照的代表性、对照与病例的可比性；
③对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病；
④有时可同时选择两种以上对照；
⑤对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病
医疗机构中其他诊断的病人；健康人（朋友、邻居、亲戚、配偶、同学等）
病例对照研究
联系强度以比值比（OR）表示：
OR＝1，表明暴露与疾病无关联
OR>1，表明暴露与疾病有正关联
OR<1，表明暴露与疾病有负关联
暴露史
病例
对照
合计
有
a
b
a＋b
无
c
d
c＋d
合计
a＋c
b＋d
a+b+c+d
病例对照研究的优点和局限性
优点
局限性
A.该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究；
B.该方法所需研究对象的数量较少，节省人力、物力，容易组织；
C.一次调查可同时研究一种疾病与多个因素的关系，既可检验危险因素的假设，又可经广泛探索提出病因假设；
D.收集资料后可在短时间内得到结果
A.不适于研究暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本含量；
B.暴露与疾病的时间先后常难以判断；
C.选择研究对象时易发生选择偏倚；
D.获取既往信息时易发生回忆偏倚；
E.易发生混杂偏倚；
F.不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度
【队列研究】
选定暴露和未暴露于某种因素的两种人群，追踪其发病结局，比较暴露组和非暴露组某病的发病率或死亡率，从而判断该暴露因素与发病有无因果关系及关联大小的观察性研究方法。
暴露的和非暴露的比，看暴露和得病有无因果关系
队列研究
相对危险度（RR）：
RR＝1，表明暴露与疾病无关联
RR>1，表明暴露与疾病有正关联
RR<1，表明暴露与疾病有负关联
队列研究时的优点和局限性
优点
局限性
A.研究结局是亲自观察获得，一般较可靠；
B.论证因果关系的能力较强；
C.可计算暴露组和非暴露组的发病率，D.能直接估计暴露因素与发病的关联强度；
E.一次调查可观察多种结局
A.不宜用于研究发病率很低的疾病；
观察时间长，易发生失访偏倚；
B.耗费的人力、物力和时间较多；
C.设计的要求高，实施复杂；
D.在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化
两种队列研究比较
病例对照研究
队列研究
关键词
回顾性研究
求因知果
前瞻性研究
知因探果
常用指标
比值比（OR）关联强度
·相对危险度RR比值（是反映暴露与发病，死亡关联强度的最有用的指标，表暴露组是非暴露组的多少倍）
·归因危险度AR，差值（表暴露组较非暴露组所增加发病率）
在一种分析性研究中，计算了RR值，可说明暴露因素与发病的关联程度，该指标为
A.发病率
B.发病密度
C.归因危险度
D.患病率
E.相对危险度
『正确答案』E
在队列研究中，暴露组的疾病发病率与对照组的疾病发病率的差值称为
A.AR
B.RR
C.OR
D.PAR
E.AR%
『正确答案』A
四、实验流行病学（考试热点）
1.概念随机分配原则将试验对象（患者）分实验组（吃药）和对照组（不吃药，安慰剂），一段时间后评价（本质看药效果如何）。
2.基本特征要施加干预措施；前瞻性观察；必须有平行对照；随机分组。
3.分类实验流行病学分类分为现场试验和临床试验两类。
4.临床试验的概念及设计
资料收集过程的要求：
盲法：
单盲（患者不知道）、双盲（研究者和患者不知道）、三盲（请第三方公司来干，即病人、研究者、第三方都不知道）。
规范观察方法、提高研究对象的依从性。
常用的分析指标：
有效率、治愈率、生存率。
某学者为探讨某药物对某病的疗效，选取了120例该患者，随机分为服用该药的治疗组和使用标准疗法的对照组，随访观察时，观察者与患者均不知道两组接受的措施，一个月后，观察疗效，结果治疗组60名患者中有40人有效，对照组60名中有20人有效，经统计学检查，两组差异具有统计学意义。
（1）该药物对疾病治疗的有效率为
A.（20/120）×100%＝16.7%
B.（40/60）×100%＝66.7%
C.［（40+20）/120］×100%＝50.0%
D.（20/40）×100%＝50.0%
E.（20/60）×100%＝33.3%
『正确答案』B
（2）有结果推出的结论为
A.该药材对该疾病有效
B.资料不足，尚不能下结论
C.该药对该疾病的治疗效果低于标准疗法的疗效
D.标准疗法无效
E.该药对该疾病无效
『正确答案』A
（3）该研究采用的盲法为
A.没有盲法
B.三盲
C.双盲
D.随机盲法
E.单盲
『正确答案』C
偏倚控制及病因推断
一、流行病学研究的偏倚
1.偏倚的概念和分类
偏倚的概念
研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值（即系统误差）
偏倚的分类
选择性偏倚
概念
由于研究对象的确定、诊断、选择等方法不正确，使被选入的研究对象与目标人群的重要特征具有系统的差异
举例
①入院率偏倚；
②检出征候偏倚；
③现患病例-新发病例偏倚，又称奈曼偏倚；
④无应答偏倚；
⑤易感性偏倚；
⑥失访偏倚
偏倚的分类
信息偏倚
概念
又称观察偏倚、测量偏倚，是指研究过程中进行信息收集时产生的系统误差。
测量方法的缺陷，诊断标准不明确或资料的缺失遗漏等都是信息偏倚的来源
举例
①诊断怀疑偏倚；②暴露怀疑偏倚；
③回忆偏倚；④报告偏倚；
⑤测量偏倚；⑥发表偏倚
偏倚的分类
混杂偏倚
概念
由于一个或多个既与疾病有关联，又与研究因素有联系的其他因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者间真实联系的现象
混杂偏倚的基本条件
①它必须与所研究的疾病的发生有关，是该疾病的危险因素之一；
②必须与所研究的因素有关；
③必须不是研究因素与疾病病因链上的中间环节或中间步骤
2.偏倚的控制方法
偏倚类型
如何控制减少偏倚的发生
选择偏倚
在设计阶段控制，通过限制、配比、随机化、分层抽样等方法来选择研究对象
信息偏倚
在研究实施阶段控制，通过向研究对象解释研究的目的、意义和要求；对收集资料的人员统一培训和考核；定期检查资料的质量，并设立资料质量控制程序等
混杂偏倚
在资料分析阶段控制，可采用分层分析、标化、多因素分析方法等
为了解5年内城市人口高血压的患病情况，随机抽取城市人口的15%进行调查,为防止调查产生偏倚，下列措施不正确的都是
A.对于那些检查血压时不肯合作的人应以较合作的人代替
B.对5年内死亡的调查人群的成员应追踪其死亡是否与高血压有关
C.应当使用统一的血压计
D.应反复多次对调查人群观察、测量
E.对5年期间调查人群中搬出该城市的那部分人应尽量查明新地址继续测量他们的血压变化情况
『正确答案』A
如果出现了无应答或失访，要针对产生的原因采取补救措施。
如有可能，应在无应答或失访者中进行随机抽样调查以获得应答，并将抽样结果与应答者的结果相比较，若结论一致，则表明无应答或失访对结果影响不大；若差异明显，则出现选择偏倚的可能性很大。
此外，也可在资料分析时加以处理，即实验组中无应答或失访对象作为无效或阳性时间发生着，对照组中无应答或失访对象作为有效或阴性时间发生着，进行统计学分析，如果两者的结果相近无统计学差异，则无应答或失访对研究无明显影响，否则，结论要慎重。
二、病因及其推断
1.病因
环境的因素（生物、理化、社会等环境）；
宿主因素（宿主的核心是遗传，宿主的年龄、性别、性格、适应能力都与疾病的发生有关）。
2.病因的类型
直接病因与间接病因、必要病因与充分病因（和组分病因）、危险因素。
3.病因研究的基本方法
有实验医学、临床医学和流行病学。
应用流行病学方法研究病因，可分为四个阶段：
总结现象，建立假设，检验假设和病因推导。
因素与疾病关联的形式有：
虚假的关联，间接的关联，因果联系。
4.因果关系的判断标准
①关联的强度；
②关联的重复性；
③关联的合理性；
④关联的时间性；
⑤研究设计的因果论证强度。
诊断试验和筛检试验
一、诊断试验和筛检试验概念、目的、应用原则及区别
（1）筛检：
运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中。
发现那些表面健康，但可能有病或有缺陷的人。
筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验（查瘤标CEA、AFP）。
（2）筛检的目的：
①早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率。
实现疾病的二级预防。
②发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的第一级预防。
③识别疾病的早期阶段；
④合理分配卫生资源。
（3）筛检的应用原则
筛检试验必须要快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受。
怎么考？
提问：
1.直肠癌筛查首选？
2.乳腺癌筛查首选？
2.诊断与诊断试验的概念、目的与应用原则
诊断
病理＋CT＋实验室检查等做出诊断
诊断的目的
做出及时、正确的判断，采取对应治疗
诊断的应用原则
①灵敏度、特异度要高；
②快速、简单、价廉、容易进行；
③安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦
3.诊断试验和筛检试验的区别
筛检试验
诊断试验
目的
区别可疑病人与可能无病者
区别病人与可疑有病但实际无病的人
观察对象
健康或表面健康的人
病人或可疑病人
试验的要求
快速、简便、灵敏度高，最好能检出所有病人
科学、准确，特
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