医疗质量管理和持续改进实施方案.docx

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医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案

第一章总则

医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。

医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。

一、医疗质量管理方针：

一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。

二、医疗质量管理目标：

建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务．做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

第二章医疗质量管理组织

紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。

一、院、科两级责任组织体系：

（一）院级：

建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人．

1、医疗质量管理委员会

主任委员：

苏学峰（主任医师）

副主任委员：

杨林

委员：

狄丕文（主任医师）李敏（主管护师）

冀小萍（主管护师）张沛霞（主治医师）

晋国光（主治医师）王进（主任医师、中医科）

邰迎东（主任医师）范甲卯（主任医师）

李艳丽（副主任医师）程仁权（副主任医师）

亢秋云（副主任医师）戴馨（副主任医师）

缪艳霞（主治医师）李爱君（副主任医师）

孟晓萍（副主任医师）许建利（副主任医师）

张文刚（副主任医师）王文革（主任医师）

赵志远（副主任医师）韩志红（副主任医师）

王改进（主治医师）师红丽（副主任医师）

席竹叶（副主任医师）任可林（主治医师）

亢文亲（副主任医师）黄莉（副主任医师）

冯榆爱（副主任医师）令狐红霞（副主任医师）

杨新彦（主治医师）吴青芳（副主任医师）

王进（主治医师、皮肤科）

王翠英（药师）谢权（副主任技师）

余志红（技师）王志强（主治医师）

陈香菊（主治医师）荀巧巧（医师）

周亚莲（医师）

医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：

狄丕文（兼）

2、职责；①负责全院医疗活动的质量监督和管理．②负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

③定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检直、评价，并提出整改意见。

④负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

⑤协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

（二）科级：

科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组（人员名单见各科），主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。

院，科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高.

二、其他相关专业委员会；

除上述医疗质量管理委员会外，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。

该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责，有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，必要时召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。

第三章质量指标

1、诊断质量指标

（1）入院诊断与出院诊断符合率≥95%；

（2）手术前后诊断符合率≥95%；

（3）临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；

（4）临床主要诊断与放射诊断符合率≥80%；

（5）入院三日确诊率≥95%；

（6）大型X光机检查阳性率≥50%；

（7）CT检查阳性率≥60%。

（8）MRI检查阳性率≥70%。

2、治疗质量指标

（1）单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）

（2）急诊危重症抢救成功率≥80%；

（3）病房危重症抢救成功率≥90%；

（4）治愈好转率≥90%；

（5）无菌手术切口甲级愈合率≥97％；

（6）麻醉死亡率≤0.02％；

3、工作效率指标

（1）完成医院下达的收治病人数量；

（2）病床使用率在≥75%；

（3）平均住院日≤15天；

（4）病床周转次数≥22次每年；

（5）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；

（6）院内急会诊到位时间≤10分钟；

（7）常规检验项目24小时内出报告；

（8）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具诊断报告时间≤48小时；

（9）心电图、超声检查自检查开始到出具诊断报告时间≤30分钟；

（10）急诊留观时间不超过48小时：

（11）单个窗口排队等候人数应少于10人。

4、工作质量指标

（1）处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100％；

（2）门诊病历书写合格率≥95%；

（3）住院病历甲级率≥90%；

（4）法定传染病报告率100％；

（6）临床化学室间质评全年平均合格（PT≥80%）；

（7）血液学、免疫室间质评全年平均合格（PT≥80%）;

（8）全血和成份输血适应症合格率≥90%;

（9）调配处方出门差错率≤1/10000;

（10）饮片配方总量误差≤5%：

（11）年一级以上医疗事故发生率0；

（12）基础护理合格率为90%；

（13）危重患者护理合格率≥90%；

（14）符合规定进行临床试验、药品试验，医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到100％，并取得书面知情同意书；

（15）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

5、医院感染控制指标

（1）医院感染率≤10%；

（2）无菌手术切口感染率≤0.5%；

（3）院感漏报率≤10%；

（4）细菌监测合格；

（5）无菌物品合格率100%。

6、费用指标

严格遵照《山西省医疗服务项目价格》，进行医疗项目收费。

7、其他指标

（1）副主医师以上出门诊≥2次／周；

（2）完成指令性任务指标（含院外抢救、会诊、支援基层、体检、支农等）100%。

（3）病员及社会对医院医疗保健服务的满意度达到90%以上。

（4）抢救设备、急救药品及物品完好率100％；

（5）年意外事故（火灾，爆炸、建筑物倒塌等造成病员、职工人身伤亡）发生数零。

（6）卫生技术人员三基考试合格率100%。

第四章各专业科室质量指标或标准

内科系统医疗质量标准

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2.危重病人抢救成功率≥84%。

3.甲级病案率≥90%。

4.病床使用率≥75%。

5.平均住院天数≤15天。

6.三日确诊率≥90%

7.成分输血率≥85%。

8.药费比例≤40%。

9.院内急会诊时间≤10分钟。

13.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

14.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、

特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

15.医疗事故发生次数0。

16.各种申请单合格率≥95%。

17.危重病人床旁交接100%。

外科系统医疗质量标准

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%。

3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。

4.病房危重病人抢救成功率≥84%。

5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6.甲级病案率≥90%。

7.无菌手术切口感染率≤0.5%。

8.病床使用率≥75%。

9.平均住院天数≤15天。

10.三日确诊率≥90%

11.成分输血率≥85%。

12.药费比例≤40%。

13.择期手术患者术前平均住院天数≤3天。

14.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

15.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

16.医疗事故发生次数0。

17.各种申请单合格率≥95%。

18.危重病人交接100%。

19.处方合格率≥95%。

妇产科医疗质量标准

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%。

3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。

4.病房危重病人抢救成功率≥84%。

5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6.住院产妇病死率0.02%。

7.活产新生儿病死率≤0.5%。

8.甲级病案率≥90%。

9.无菌手术切口感染率≤0.5%。

10.病床使用率≥75%。

11.平均住院天数≤15天。

12.三日确诊率≥90%。

13.成分输血率≥85%。

14.药费比例≤40%。

15.院内急会诊时间≤10分钟。

16.择期手术患者术前平均住院天数≤3天。

17.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

18.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

19.医疗事故发生次数0。

20.各种申请单合格率≥95%。

25.危重病人交接100%。

26.处方合格率≥95%。

儿科系统医疗质量标准

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。

3.病房危重病人抢救成功率≥84%。

4.活产新生儿病死率≤0.5%。

5.甲级病案率≥90%。

6.病床使用率≥75%。

7.平均住院天数≤15天。

8.三日确诊率≥90%

9.成分输血率≥85%

10.药费比例≤40%

11.院内急会诊时间≤10分钟。

12.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

13.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

14.医疗事故发生次数0。

15.各种申请单合格率≥95%。

16.危重病人交接100%。

17.处方合格率≥95%。

麻醉科医疗质量标准

1.术前访视率100%。

2.麻醉效果优良率≥98%

3.麻醉记录单合格率≥98%

4.择期手术麻醉术前会诊率100%

5.麻醉术后访视率100%（局麻除外）

6.麻醉期间管理、诊断与处理准确率达99%

7.麻醉死亡率≤0.02％

8.麻醉严重并发症≤0.05％

门诊科室医疗质量标准

1.门诊处方合格率≥95%。

2.门诊病历书写合格率≥95%。

3.各种申请单合格率≥95%。

4.传染病漏报率为0。

5.医疗事故（医疗、医技、护理）发生次数0。

急诊科医疗质量标准

1.急诊与出院诊断符合率≥95%。

2.急诊病历书写合格率≥92%。

3.急诊处方书写合格率≥95%。

4.留观病历甲级率≥90%。

5.急诊危重患者抢救成功率≥80%。

6.各种申请单合格率≥95%。

7.急救药品器材配备完善、仪器完好率100%。

8.医疗差错和事故登记、上报率100%。

9.急诊留观时间≤48小时。

核医学医疗质量标准

1.窗口划价等待时间≤10分钟。

2.核医学检查随访率≥10%。

3.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

4.检查报告误诊率≤3％

5.报告及时性≥95%

影像科医疗质量标准

1.影像学检查划价/取片等待时间≤10分钟。

2.普通平片检查开始至出具诊断报告时间≤30分钟。

3.CT、MRI、各种造影学自收到检查申请单至出具诊断报告时间≤48小时。

4.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

5.检查报告误诊率≤3％

6.报告及时性≥95%

7.放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率10%。

8.常规X线片甲级片率＞40%，废片率＜3%。

CR、DR片甲级片率＞90%，废片率＜1%。

CT和MRI甲片率＞95%，废片率＜0.5%。

检验科医疗质量标准

1.确保24小时急诊服务。

2.无过期试剂。

3.急诊检验结果回报时间、临检≤30分钟。

生化≤60分钟。

4.平诊检验结果回报时间、常规临检≤30分钟。

生化≤24小时。

免疫≤48小时。

5.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

6.检查报告误诊率≤3％

7.报告及时性≥95%

8.临床化学室间质评全年平均合格（PT≥80%）；

9.血液学、免疫室间质评全年平均合格（PT≥80%）;

病理科医疗质量标准

1.接到送检标本到出具时间≤30分钟。

2.活检≤72小时。

3.大标本（免疫组化）小于7天。

4.冰冻切片快速诊断与常规切片符合率≥95%。

5.确保24小时急诊服务。

6.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

7.检查报告误诊率≤3％

8.报告及时性≥95%

药剂科医疗质量标准

1.调配处方出门差错率≤1/10000。

2.饮片配方总量误差：

≤5%。

3.处方合格率≥95%。

第五章基础医疗质量管理与持续改进

1、建立健全医疗质量管理组织

医院明确规定院长是医疗质量的第一责任人，建立以院长为首的医疗质量管理委员会，定期开展医疗质量管理工作，研究和处理医疗质量管理中存在的问题，并监督改进；科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。

院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。

（2）健全相关专业委员会和人员配备

除上述院、科两级质量管理组织外，还须建立健全药事、院感、输血、伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。

定期开展管理活动，在召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。

人员配备：

全院病床数与职工总人数之比为1:

1.6—1.7。

其中，卫生技术人员占全院总职工人数75％以上，在技术结构上主任医师、副主任医师、主治医师，住院医师之比符合（医疗机构基本标准）要求．

2、各级业务人员具备的基本条件

（1）各级医师业务技能水平

住院医师：

熟悉本科基础医学理论，掌握常见病、多发病的诊断要点，治疗原则及急症抢救原则，能进行全面系统的体格检查，书写合格的病历，熟悉本专业有关的各种检验，特殊检查的临床意义，熟悉基本知识，熟练基本技能、掌握常用药物的临床应用。

主治医师：

熟悉对住院医师的各项业务要求，能指导住院医师的日常工作，掌握较系统的有关本科的理论知识及各种诊断技能，能应用国内先进技术，有处理疑难病症的能力，对急症能正确进行抢救，能担任一定的教学和科研工作，每年要撰写一篇有一定价值的学术论文。

主任或副主任医师：

精通本科的理论知识及复杂的诊疗操作技术，能处理复杂的疑难病例，掌握有关本科的国内、外新技术、新理论，并应用于临床，能指导下级医师开展工作，具有学科带头人的能力，能完成教学和科研任务。

每年至少在省级以上刊物上发表一篇学术论文，2—3年至少在国家级刊物上发表一篇学术论文，3—5年取得一项市级以上科技成果。

医技人员参照相应条件。

（2）各级护理专业技能水平

护士：

了解护理专业基础理论、基础知识，掌握常用的护理操作；能独立完成一般性护理技术，具备应急处理能力；能正确书写护理记录，观察病情变化，配合医生抢救病人。

护师；熟悉护理专业基础理论和专科护理理论；熟悉掌握常用护理技术操作；能独立处理护理工作中较复杂的护理技术问题，具有一定的教学能力，能总结护理工作中的经验，了解省内护理工作动态。

主管护师：

掌握护理理论和专业护理理论，具有较系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势；能解决复杂的护理技术问题，具有较强的科研和教学能力；能撰写具有一定水平的学术论文或经验总结。

副主任护师：

掌握护理理论和专业护理理论，具有系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势；能够解决急、重，疑难病人的护理技术问题；根据医院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科；具有较强的科研和教学能力，能撰写具有较高水平的学术论文或经验总结。

（3）对各级业务人员的技能水平实行动态考核和管理，经考核的技能水平与其职称级别的聘用挂钩。

3、严格执行医疗质量和医疗安全的12项核心制度

山西省卫生厅确定的12项核心制度是：

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度。

我院结合实际情况制定了上述12项核心制度，各科室在工作环节中必须严格执行，贯彻落实。

4、强化“三基三严”训练和全员质量及安全教育

长期坚持“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力．严格遵守医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗技术操作规范和常规。

医院在每年的继续教育培训中均要安排有关疗质量和医疗安全的培训讲座，要求各科室每月进行“三基”考试、考核不少于一次，医务科对各科室组织检查考核，检查结果纳入科室绩效管理。

5、加强对医疗质量关键环节，重点部门和重要岗位的管理和持续改进

制定医疗质量关健环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关健、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。

医院确定的医疗质量关键环节，重点部门和重要岗位有：

急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、ICU、急诊科、新生儿病房、产房，感染疾病科，供应室、检验科、血透室，口腔科等．

严格执行“三基三严”培训制度，遵守诊疗操作技术规程、规范和常规．有效防范，控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要部位的管理和急、重、危病人的急诊抢救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。

6、建立技术准入制度和实施程序

为规范新医疗枝术和项目的引进开展，防范医疗风险，建立《新技术新业务准入管理制度》明确规定新技术，新业务开展的审批准入程序、培训授权程序及安全评估等内容．为减轻新技术、新业务开展过程中技术损害事件对病人的损害程度，控制损害范围，制定相应的处置预案，对损害发生后的报告程序、应急处置及如何中止该项技术等作出明确规定。

7、建立健全三级医疗风险预警机制

医院建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室，重点项目和重点人员进行风险预警管理，对隐患及时发出预警信号，迅速采取管理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错、甚至医疗事故。

8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系

各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报告和处理．不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。

党办和医务科是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都要热情接待，认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。

建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。

医务科要定期召开医疗安全总结分析会，总结经验，吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。

对发生纠纷投诉的科室和个人，要根据医院的有关规定进行处理。

9、实行医疗质量管理责任追究制

医院制定完善的医疗质量管理与程序改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制．每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时纠正缺陷和差错。

10、完善基础设施，改善就诊环境

完善床单元及病房基础设施．保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，掌握最先进的诊疗技术，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，每年医院财务预算中，应有相当比例的经费，进行基础医疗仪器设备更新换代和购置先进的新设备，并要在某些设备上处于同级医院的水平或领先水平。

11、抓好药品、物品、器材的及时合理供应

药剂科实行计划购药，根据国家有关部门的规定进行招标或集中招标采购。

临床上使用的药品、药材、物品必须达到国家发布的有关规定和标准。

严格执行《药品管理法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，不购或不提供“三无”伪劣、过期、失效药品，保证医疗安全。

12、加强后勤保障，满足临床需要

后勤保障系统应保证临床上所需的一切物资供应，坚持“三下”（下送、下修、下收）“一上门”（上门服务）的工作作风，学习业务知识，提高工作质量。

水、电、气等的供应，应切实做到及时、准确、优质、安全。

经常深入科室，了解医疗及其它部门的需要，制定工作计划并检查监督计划执行。

水、电、气、医疗仪器、设备的损坏或故障应在临床科室报告后及时做出答复，提出解决问题的具体方法，及时排除故障，使诊疗抢救工作顺利进行，保障医疗、教学、科研工作顺利进行。

第六章医疗环节质量管理与持续改进

有了良好的基础医疗质量，还必须对医疗过程的主要环节进行管理和控制，才能保证和提高医疗质量。

其管理和控制主要是以下四方面工作：

1、严格执行法律法规

认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》。

对法律法规、部门规章和制度职责的培训和执行实施目标管理，保证各项法律法规及规章制度的执行，持续改进和提高医疗质量。

2、临床医疗质量管理与持续改进

临床医疗质量管理是坚持以病历质量管理为核心，严格执行医疗质量和医疗安全的12项核心制度：

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度。

严格遵守诊疗技术操作常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患，突出抓好急、重、危病人的急诊抢救工作。

病历书写质量，是医疗质量和服务质量的综合反映。

病历按山西省卫生厅《病历书写规范》。

甲级病历的比例必须达90％以上。

不允许出现丙级病历。

医务科每月对各科室的病历质量进行检查，检查结果与当月绩效挂钩，对查出的缺陷，要求制定整改措施，及时改进。

严格执行医院查房制度，每月进行一次院级查房，每次重点查一个临床科室，检查医疗工作质量和解决临床工作中的问题。

医务科经常深入病房了解情况，发现问题及时解决，并向院里反映。

严格执行三级医师查房制度。

主任医师（副主任医师）、科主任每周必须进行两次查房，解决危重、疑难病人的诊断、治疗问题。

主治医师每天应带领所在病区的医师对病区的病人进行查房，解决诊断、治疗上的问题。

住院医师每天应对所管的病人进行两次以上查房，了解病人的病情变化，向上级医师报告，并提出自己的处理意见。

内外科主任对所属范围的科室每1—2周查房一次，解决疑难病例，指导疑难危重病人的诊治工作和检查各项医疗规章制度和技术操作规程的落实情况，从制度上保证医疗质量的提高。

诊断质量标准：

诊断正确、全面、及时。

疗效判定标准：

严格按照相关标准进行评定。

3、医技科室工作质量管理与持续改进

现代医院管理中，医技科室占有很重要的地位。

各医技科室要严格履行三级医师负责制，科内人员岗位责任制。

不得随意停