癌痛规范化治疗.ppt

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癌痛规范化治疗,CN-MST-0825-V1-1215,目录,癌痛管理的重要意义,癌痛规范化治疗原则,癌痛药物合理选择,癌痛药物不规范使用,小结,癌痛是肿瘤患者最为恐惧的症状之一,极大地影响患者的活动、积极性、与家人和朋友的交往,影响整体生活质量,疼痛得不到缓解，患者会感到不适,01,02,03,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain（Version2.2015）.2015.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析（2007）1癌痛发生率约50%，其中约三分之一患者为中重度疼痛我国癌痛患病率为61.6%2,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18（9）:

1437-1449.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16（3）:

175-178.,目前癌痛治疗不充分,64%服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳,40%的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗,38%的患者对医生治疗癌痛的结果不满意,BreivikH,etal.EurJPain.2006;10:

287333.,一项大型的计算机辅助电话调查研究，评估慢性疼痛在15个欧洲国家和以色列的发生率、严重程度和治疗情况,癌痛治疗不规范原因,癌痛程度的评估不充分,癌痛治疗和管理不足,患者家庭教育不足,01,02,03,StarckPL,etal.JtCommJQualImprov.2001;27（4）:

191-9.,癌痛规范化管理，可为患者带来众多获益,缩短患者住院时间,降低了患者费用,减轻患者痛苦,同时极大的提高了患者的生活质量,刘纪红,等.中国医药导报.2014;15（15）:

167-169.,癌痛管理的重要意义,癌痛规范化治疗原则,癌痛药物合理选择,癌痛药物不规范使用,小结,目录,癌痛治疗主要方法,病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南,NCCN成人癌痛指南,EAPC癌痛治疗指南,连续更新,指导临床实践,2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐,WHO癌痛与姑息治疗指南,自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南,ESMO指南、NICE指南等,“规范化诊疗”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：

1.WHO（世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南2.美国NCCN成人癌痛治疗指南,提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛药物：

1.非阿片类药物2.阿片类药物,实施规范化癌痛治疗需遵循WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,WHOCancerpainrelief2ndeditionwithaguidetoopioidavailability.1996:

14-15.Availableat:

http:

/apps.who.int/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.,WHO推荐的第二阶梯药物存在不足,1.VentafriddaV,etal.Cancer.1987;59:

850856.2.HamunenK,etal.EurJPain.2009;13（9）:

954-62.,2012欧洲姑息治疗学会（EAPC）阿片类药物癌痛治疗指南,低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯的替代药物,CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13

（2）:

e58-68.,2014年NCCN成人癌痛临床实践指南提出新的癌痛治疗指导原则,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服给药,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化给药,注意具体细节,NCCN癌痛治疗指导原则,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain（Version2.2015）.2015.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.,中国癌症疼痛诊疗规范（2011版）,根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：

口服给药按阶梯用药：

如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物按时用药个体化给药注意具体细节,中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,目录,癌痛管理的重要意义,癌痛规范化治疗原则,癌痛药物合理选择,癌痛药物不规范使用,小结,镇痛药物选用的原则,安全,有效,经济,方便,需要合理选择镇痛药物和辅助药物,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生,中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,常用癌痛治疗药物：

非甾体类抗炎药物&阿片类药物,非甾体类抗炎药物：

癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛阿片类药物：

中、重度疼痛治疗的首选药物,中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,不良反应：

胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤等,日限量：

布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚2.0g/d，塞来昔布0.4g/d,有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关。

需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量,NSAIDs治疗癌痛的局限性,中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,中国癌症疼痛诊疗规范（2011版）指出：

非甾体药物（NSAIDs）治疗癌痛存在局限性,阿片类药物是治疗中重度癌痛的首选用药,临床上常用于癌痛治疗阿片类药物：

长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选择其他给药途径（如，透皮吸收途径给药、临时皮下注射用药、必要时可自控镇痛给药）,短效阿片类药物为吗啡即释片,长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等,对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物,中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,各国指南共识推荐吗啡是治疗中重癌痛的首选药物,WHONormativeGuidelinesonPainManagement.2007.31.Availableat:

http:

/apps.who.int/medicinedocs/documents/s14857e.pdf.RipamontiCI,etal.AnnOncol.2011;22Suppl6:

vi69-77.卫药政发1994339号.,WHO认为：

吗啡消耗量是衡量癌痛治疗水平的标尺,WHOCancerpainrelief2ndeditionwithaguidetoopioidavailability.1996.36.Availableathttpapps.who.intirisbitstream106653789619241544821.pdf.ReportoftheInternationalNarcoticsControlBoardfor2015.2015:

30.Availableat:

http:

/www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2014/Narcotic-Drugs-Report-2015.pdf.,全球吗啡消耗量呈上升趋势2,众多权威治疗指南/共识推荐：

口服给药是癌痛治疗的首选给药途径,WHOCancerpainrelief2ndeditionwithaguidetoopioidavailability.1996.36.Availableat:

http:

/apps.who.int/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain（Version2.2015）.2015.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2002;17

（2）:

153-158.,众多权威治疗指南/共识推荐：

治疗慢性癌痛应选用缓释阿片类药物,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain（Version2.2015）.2015.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,慢性疼痛选择缓释制剂获益众多,慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物缓释制剂，可以在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险1,缓释制剂的优点2,孙燕,等.癌症三阶梯止痛指导原则.第二版.2002:

74.纪立伟.中国临床医生.2005;33（6）:

39-40.,硫酸吗啡是稳定性最高、镇痛效果最好的吗啡有效活性物质,李小梅,等.肿瘤患者最佳止痛药物及方法.2010:

54-55.,1980年：

口服吗啡剂型的重要发展,1980年吗啡缓释片诞生全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片），在英国正式上市为WHO三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基础自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据重要位置,美施康定是采用CONTIN缓释技术的全球首个吗啡缓释制剂,张文晨,等.浙江中西医结合杂志.2004;14（5）:

311-312.,美施康定独特的缓释技术可使患者全面获益,胡赤丁.中华实用医药杂志.2004;4（16）.Availableat:

http:

/2007;20（13）:

1135-1137.赵志敏,等.现代养生.2009;25（7）:

63.吴素香.护士进修杂志.1997;12（11）:

24.潘荣强,等.四川肿瘤防治.2004;14

（2）:

118-119.,硫酸吗啡与盐酸吗啡对比,结构优势：

硫酸吗啡是唯一的多元强酸，具有双分子结构,硫酸吗啡,盐酸吗啡,*阿片受体上有硫酸脑苷脂结构，易与硫酸吗啡中的硫酸根按照近相亲的原则进行高亲和力的结合，从而导致硫酸吗啡作用效果增强,李志彪,等.广东医学.2002;23（3）:

303-304.,美施康定与盐酸吗啡缓释片相比疗效更优,疗效优势：

相比盐酸吗啡缓释片，疼痛缓解率更高,P0.05,一项共纳入72例中重度癌痛患者的随机对照试验，分为美施康定组（n=36）盐酸吗啡缓释片组（n=36），起始剂量均为30mg，1次12h，观察期间可根据疼痛程度逐渐增加用药量，观察两组的疼痛缓解情况1,一项纳入69例晚期癌症患者的随机对照研究，美施康定组（n=39），盐酸吗啡缓释片组（n=30），起始剂量均为30mg/12h，2次/d，早晚各服1次，14d为一个疗程，对比两组的临床疗效2,P0.01,美施康定组（n=39）,盐酸吗啡缓释片组（n=30）,美施康定组（n=36）,盐酸吗啡缓释片组（n=36）,王霞,等.新疆医学.2010;40（10）:

69-71.吕红明.实用药物与临床.2012;15（4）:

209-210.,美施康定与盐酸吗啡缓释片相比安全性更优,P0.05,本研究共纳入102例中重度癌痛患者，随机分为美施康定组（n=51）和美菲康组（n=51），起始剂量均为30mg，口服1次/12h,连服7d,24h后根据疼痛缓解程度调整日剂量。

观察两组不良反应发生情况2,本研究共纳入121例中、重度癌痛患者，随机分为美施康定组（n=61）和盐酸吗啡缓释片组（n=60）,起始剂量均为30mg，1次/12h，两组均连服7日,24h后可根据疼痛缓解程度调整日剂量。

观察两组不良反应发生情况1,安全性优势：

消化道不良反应发生率显著低于盐酸吗啡缓释片,美施康定组（n=51）,盐酸吗啡缓释片组（n=51）,姚文秀,等.癌症.2007;26（12）:

1357-1359.刘春梅,等.实用临床医药杂志（护理版）.2009;5

（2）:

1-3.,美施康定与盐酸吗啡缓释片相比具有价格优势,日消耗吗啡量120mg的患者使用美施康定60mg可减少镇痛治疗费用,京发改文2012387号.,目录,癌痛管理的重要意义,癌痛规范化治疗原则,癌痛药物合理选择,癌痛药物不规范使用,小结,“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-1,即释吗啡（吗啡针、吗啡片）存在问题及思考：

频繁及长期使用即释药物，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。

NCCN成人癌痛指南指出：

24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释阿片药物来控制慢性疼痛1,控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法2,1,2,指南/共识推荐：

治疗慢性癌痛应选用缓释阿片类药物,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain（Version2.2015）.2015.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.中华人民共和国卫生部（卫办医政发2011161号）.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.,“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-2,杜冷丁（盐酸哌替啶）,哌替啶不适用于慢性癌痛治疗,孙燕主编.癌症三阶梯止痛指导原则.第二版.2002:

67、98.,数据表明：

全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态,ReportoftheInternationalNarcoticsControlBoardfor2014.2014:

41.Availableathttpwww.incb.orgdocumentsNarcotic-DrugsTechnical-Publications2014Narcotic_Drugs_Report_2014.pdf.,目录,癌痛管理的重要意义,癌痛规范化治疗原则,癌痛药物合理选择,癌痛药物不规范使用,小结,小结,癌痛治疗现状不佳，亟需癌痛规范化管理2014年NCCN指南提出新的癌痛治疗指导原则治疗癌痛需合理用药，各指南指出吗啡是治疗癌痛的首选用药即释吗啡不适用于治疗慢性癌痛指南不推荐杜冷丁用于治疗癌痛,谢谢！