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胃肠道间质瘤大全

简要病史：

男，28，黑便半个月，伴反酸，烧心，10余天前出现乏力，出冷汗

入院查体：

体温正常，营养良好，皮肤黏膜正常，腹软无压痛及反跳痛，未触及浅表淋巴结

影像学表现：

1钡餐：

十二指肠降部内侧类长圆形充盈缺损，病灶边缘较清楚

2CT：

十二指肠降部内后侧见一类圆形软组织密度结节影，其中央见低密度坏死影，增强扫描病灶呈环形明显强化，中央可见斑片状强化。

十二指肠降部似为受压性改变。

3MRI：

病灶呈不均匀长T2信号，与十二指肠分界较清楚

分析思路：

从以上影像学表现来看，病灶位于十二指肠降部内后方，为肠外病灶，十二指肠为受压性改变，以上影像学表现结合病史－－患者10余天前出现乏力，出冷汗等全身症状，比较符合淋巴结结核。

但必须与胃肠道间质瘤鉴别。

应结合相应的生化结果及PPD试验综合考虑。

诊断：

又上腹部淋巴结结核可能性大，胃肠道间质瘤列入鉴别。

病史：

男，28，黑便半个月，伴反酸，烧心，10余天前出现乏力，出冷汗

影像学表现：

1钡餐：

十二指肠降部内侧充盈缺损，病灶边缘清楚，粘膜未见明显破坏

2CT：

十二指肠降部内侧后方胰腺钩突区域类圆形软组织密度结节影，形态部分不规则，可见局限性结节样突起，压迫十二指肠降部，中央见坏死或囊变区域，增强扫描病灶呈环形明显强化，动脉期强化幅度类似与腹主动脉，静脉期呈轻度退出改变。

3MRI：

病灶T1WI呈低信号，T2WI呈周边稍高信号，中央可见囊变坏死区，与十二指肠分界清楚，与胰腺钩突分界不清

鉴别诊断：

首先是定位问题，病灶来源于胰腺还是腹膜后

A来源于胰腺考虑1、功能性胰岛细胞瘤：

临床病史符合（黑便半个月，伴反酸，烧心），动脉期明显强化，只是中央坏死不知是否可以出现。

2、胰腺实性假乳头状瘤：

尽管本病发生于年轻女性多见，但也可发生于男性，不符之处在于环形强化的内壁非常光整。

B来源于腹膜后，考虑1、巨淋巴细胞增生症：

本例符合之处在于动脉期明显强化，静脉期强化幅度减低

2、淋巴结结核：

环形强化比较符合，但是强化幅度高于常见的淋巴结结核

诊断：

功能性胰岛细胞瘤>巨淋巴细胞增生症

从发病部位分析，病变位于十二指肠降部内侧，结合CT、MR，应归于壶腹区病变。

首先考虑胰腺来源肿瘤可能。

鉴别：

1.胆道肿瘤。

2.胃肠道间质瘤。

最好能看到其他较全的CT、MR片。

病史：

男，28，黑便半个月，伴反酸，烧心，10余天前出现乏力，出冷汗.

影像表现：

1.十二指肠降上部内充盈缺损，表面凹凸不平，广基底紧贴内侧壁，邻近肠壁无明显僵硬及肠粘膜无明显破坏。

2.CT平扫示病灶跨十二指肠壁内、外生长，呈不规则形低密度灶，增强后明显周边强化，密度与邻近血管相近，中心强化不明显，边缘清晰光整，胰胆管未见明显扩张。

3.MR示病灶呈长T1、长T2信号，边缘清晰，在十二指肠内液体衬托下显示病灶主体位于肠壁外，部分突入十二指肠腔，病灶与胰头部紧贴，但分界清。

诊断：

定位：

病变无明显侵袭性，但跨十二指肠壁内外生长，病变靠近十二指肠乳头但无胰胆管扩张，提示病变来源于十二指肠。

定性：

临床病史提示病变有内分泌方面的改变，CT示病变富血供。

①首先考虑十二指肠的内分泌瘤，如异位的胰岛细胞瘤，胃泌素瘤等。

②间质瘤；

③巨淋巴细胞增生症；

鉴别诊断：

包括壶腹部占位，十二指肠血管瘤，十二指肠癌等。

临床：

黑便及反酸烧心，提示消化道溃疡及出血。

影像学：

胰腺钩突与十二指肠间占位，十二指肠内侧外源性压迹以及胰腺实质鸟嘴样含肿块，提示肿块来源于胰腺钩突。

缺乏胰胆管扩张及消化道梗阻征象，基本除外胰腺癌、胆管细胞癌和十二指肠乳头癌可能。

CT增强显著环形强化，符合胰腺神经内分泌肿瘤表现。

结合临床及富血供肿瘤位于胃泌素三角区影像学表现，可以诊断胃泌素瘤。

本病例：

胃肠钡餐：

十二指肠受压，充盈缺损。

胰腺钩突关系密切，CT增强扫描病变比周边开始明显强化，提示为富血供肿瘤。

提示：

病灶T1低信号，T2病灶中央可见囊变坏死区，与十二指肠分界清楚，与胰腺钩突分界尚清。

定位：

腹膜后肿块。

定性：

良性或低度恶性。

诊断：

1、海绵状血管瘤；2、胰岛细胞瘤；3、神经节细胞瘤。

其它如：

胆管细胞癌、胰腺癌均不考虑，它们都是乏血供肿瘤。

病史：

男，28，黑便半个月，伴反酸，烧心，10余天前出现乏力，出冷汗

影像学表现：

　钡餐表现：

十二指肠降部内侧充盈缺损，病灶边缘清楚。

　CT所见：

胰腺头部见类圆形软组织肿块影，边缘可见结节样突起，并压迫十二指肠降部，肿块中央见囊变区域，增强扫描病灶呈环形明显强化，动脉期强化幅度类似腹主动脉，静脉期呈轻度退出改变。

　MRI：

病灶T1WI呈低信号，T2WI呈周边稍高信号，中央可见囊变区，与十二指肠分界清楚。

诊断：

胰腺胃泌素瘤（功能性胰岛细胞瘤）

依据：

临床症状黑便及反酸烧心，提示消化道溃疡及出血。

肿块强化程度提示为富血管肿瘤，病灶中间低密度区考虑为囊变。

鉴别诊断：

十二指肠间质瘤：

首先无法解释临床症状，其次感觉来源于胰腺头部，部位不符。

所以不考虑。

胰腺实性假乳头状瘤：

本病年轻女性多见，且不能解释临床症状，胰腺实性假乳头状瘤Ｔ２Ｗ２表现为低信号。

考虑功能性胰岛细胞瘤（十二指肠内异位）。

理由：

1、男，28岁，临床有低血糖表现（乏力，出冷汗）；

2、有上消化道出血病史（黑便半个月，伴反酸，烧心）；

3、边界清晰，临近肠管壁未见明显增厚或者侵犯，说明是良性病变可能性大；

4、密度不均，中央有坏死，边缘明显强化，强化壁较规整。

5、临近未见明显肿大淋巴结，临近胰头未见明显异常密度或信号。

鉴别诊断：

1、腺瘤：

多密度均匀，强化往往没有此例这么明显，临床多无症状；

2、结核性肉芽肿：

可以出现强化，也可以出现液化坏死，但多伴有临近肠壁改变，也常见多节段累及，此外，临床多有结核中毒症状（消瘦、盗汗、低热）；此例多不考虑；

3、肠内憩室：

可见粘膜深入，强化应与肠管壁相似，此例不符；

4、间质瘤：

多表现为向腔外生长，且强化多没有如此明显，并且临床多无症状，此例也不考虑。

5、淋巴瘤：

多累及全层肠管，局限性形成肿块不常见，强化程度也不符合。

6、血管瘤：

少见，多有反复出血病史，且出血量常较大，伴有呕血，此例暂不考虑。

7、十二指肠癌：

无明显恶性征象，临近肠管壁无受累，周围未见肿大淋巴结，肠管官腔未见明显狭窄，只是受压改变，故不考虑。

8、胰腺癌：

不考虑，胰头形态完整，未见与胰腺有明确关系，也无恶性征象。

总结食管癌术后1～3天的护理以及闭式胸腔引流的护理、饮食、并发症的护理。

尤其强调了对术后1～3天和胸腔闭式引流的护理。

【关键词】 食管癌 术后 护理

1 术后1～3天的护理[1]

术后1～3天应派专人护理（特护）在护理中应注意以下几点：

1.1患者回病房未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管。

清醒后血压平稳应改为半卧位。

1.2严密观察病情变化 胸腔胃或肠管对心肺功能有一定影响，应加强对血压、脉搏、心率、呼吸的监测。

术后24小时内必须每15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，稳定后根据医嘱酌情延长测定间隔时间。

准确及时记录危重患者护理记录单。

1.3接好各种引流管并检查是否引流通畅。

食管癌术后有胃肠减压管；十二指肠营养管；闭式引流管；留置导尿管；静脉输液管。

特护人员应随时检查各管是否通畅，防止滑脱。

并准确记录24小时引流量，24小时出入总量。

2 闭式胸腔引流的护理

2.1维持引流通畅应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞等。

防止管道漏气，如有漏气应及时正确处理。

如有不通，应寻找原因进行处理，切忌用盐水或空气冲管道。

如护理人员挤捏管道仍不通，应报告医生寻找原因进行处理。

2.2严防引流管脱落 如发生脱落，应立即将引流伤口堵住，报告医生，重新安置。

2.3密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24小时总引流量。

若术后引流量较多，血性、黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6小时，则提示胸内有活动性出血。

应加快输液，输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。

若引流不畅，可致胸内积液、积气，压迫肺组织引起肺不张而致心悸、胸闷、呼吸困难等症状，且胸内出血不能及时被发现而引起失血性休克。

老年人还可致心率增快，引起心力衰竭、心率失常等心血管并发症。

2.4对胸液性质的观察 胸液呈鲜红色，量多则有胸腔内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样、脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘。

若呈淡红色每日在1000ml时左右，则有胸导管损伤的可能。

2.5更换闭式引流液瓶后，不要接错引流玻璃管，防止液气胸发生。

3 饮食护理[2]

3.1饮食 严格控制饮食，食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。

禁食期间，每日由静脉补液。

安放十二指肠滴液管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。

一般要禁食4～6天以上。

先进流质饮食，进食量逐渐增加。

一般术后第8～10天起进半流食。

2～3周后病人无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少食多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。

食管、胃吻合术后的病人，可能会出现进食后胸闷、气短，应告知病人与胸腔胃进食后扩张压迫肺有关，建议病人少食多餐，1～2月后此症状多可减轻。

避免餐后马上卧床睡眠。

3.2十二指肠营养管护理由十二指肠营养管滴注营养液（由少至多）可以减少静脉补液量，微量元素可得到补充，食物不经吻合口，可避免对吻合口的刺激，减少或避免吻合口瘘的严重并发症。

4 并发症的护理

4.1防止肺部并发症

4.1.1术前一周戒烟，使用抗生素预防肺部感染和应用对症药物止咳化痰。

4.1.2清醒后改为半卧位，帮助病人翻身、拍背，鼓励病人咳嗽、排痰。

如可不出痰，可作雾化吸入或鼻导管吸痰，气管镜吸痰或气管切开。

4.2吻合口瘘吻合口瘘多发生在术后5～10天。

术后注意以下几方面的治疗与护理：

4.2.1矫正低蛋白血症。

4.2.2保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力。

4.2.3加强病人饮食的护理与监控。

4.3急性胃扩张 病人突然心慌、气急、胸胀满、烦躁不安。

时间稍长会引起血压下降或休克。

插胃管可抽出大量液气体，抽出后症状即缓解，要及时给予持续胃肠减压并积极治疗休克，输血、补液，纠正酸中毒和电解质紊乱。

膀胱癌术后护理

　　１．同泌尿系术后一般护理。

　　２．向病人说明膀胱癌治疗后的复发倾向，应做到：

（１）定期复查，可以早期发现复发，及时治疗，因复发后再次手术切除仍有治愈的可能。

在２－３年内应每３个月作一次膀胱镜检查。

（２）平时严密观察排尿情况，注意有无排尿困难、无痛性血尿的发生。

　　３．如尿道改道者，护理时应注意：

（１）永久性皮肤造瘘者应保护造瘘口周围的皮肤，每天清洗消毒，外涂氧化锌油膏等。

（２）手术后改为肛门排尿化锌或鞣酸软膏；（３）直肠代膀胱术后因肛门括约肌作用，尿液可潴留在直肠内，增加了肠道对尿液电解质的吸收，可造成高氯性酸中毒，因此要定期到医院测定血液电解质，以便及时发现和纠正。

同时要注意泌尿系逆行感染的发生，如有突发性高热，也需及时去医院诊治。

　　４．注意术后肠梗阻、肠瘘等并发症的发生。

　随着人类寿命的不断延长,高龄肿瘤的发病率尤其肺癌的发病率明显增高。

老年病人由于全身耐受性降低,术后护理的难度也随之增加,本文回顾性总结了我科1987～1998年间对行外科手术治疗的70岁以上肺癌病人的护理临床经验和特点,探讨了高龄病人术后护理的有关问题。

　　　护理

　　2.1　心理护理　由于生物固有的老化现象,加之病人各自不同的生活经历和知识层次以及社会地位,因而老年病人的心理状态较为复杂,性情孤僻,对一些护理措施及护理要求不理解,甚至不易接受或产生反感,甚至拒绝。

根据老年人的这些特点,要想让病人很好的配合术后护理工作,就要重视病人的心理护理,在充分理解病人的基础上通过热情的态度、和善的语言及一流的护理操作技术使病人得到安慰,使老年人放心、安心,积极主动地配合护理工作。

　　2.2　持续雾化面罩加压给氧　将连有氧气导管的无水湿化瓶接高压氧气源,然后将氧气导管与盛有雾化液的雾化罐连接,打开氧气源总开关及湿化瓶氧流量开关即可。

氧流量为8～10Ｌ/ｍｉｎ,雾化罐内加入常规雾化液。

0.9%盐水+卡那霉素0.5。

运用此法给氧,可使在充分供氧的同时湿润呼吸道,有助于排痰,从而保持呼吸道通畅。

反之,只有在保持呼吸道通畅的前提下,才能达到有效给氧。

此法可起到供氧和湿化呼吸道,促进排痰的双重作用。

　　2.3　呼吸道护理　本组96例病人中,87.5%的病人有现在吸烟史,8.3%的病人有既往吸烟史,因此都有不同程度的小气道痉挛,加上麻醉药的刺激又使气管和支气管腺体分泌增加,手术创伤,胸廓活动下降都是排痰不畅的原因。

因此,保持呼吸道通畅,预防感染是非常重要的。

老年病人由于机体反应力差,往往只有鼻翼扇动,而无明显的呼吸困难表现,实际已处于呼衰阶段。

针对以上这些特点应采取以下措施:

1）鼓励病人早期进行有效的咳嗽排痰,对于不会咳嗽或怕疼不咳嗽或咳痰无效者,采取刺激咽喉部引咳法,可提高排痰效果,也可主动行支气管镜吸痰,以预防肺不张。

一旦发现肺不张,应立即行支气管镜吸痰,必要时行气管切开。

本组病例中,仅有2例发生呼吸衰竭,行气管切开呼吸机辅助呼吸,经严密治疗与护理后恢复正常呼吸功能。

2）常规做超声雾化吸入,每日4～6次,每次15～20分钟,常用雾化液为0.9%盐水200ｍｌ+卡那霉素1.0,地塞米松5ｍｇ,痰粘稠不易咳出者可加入靡蛋白酶5ｍｇ,既起到消炎、湿化、稀释痰液的作用,也起到治疗呼吸道感染的目的。

　　2.4　严密监测生命体征　术后严密心电监测3～7天,密切观察生命体征的变化,每15分钟测血压、脉搏、呼吸一次,全麻清醒后,可改为每30分钟测量一次,随着病情平稳,测量间隔时间可相对延长,准确做好特护记录。

每4小时测量体温一次,这是提示术后是否感染的体征指标,本组病例中有11例术后发生心律失常,及时给予治疗后缓解。

　　2.5　术后胸腔闭式引流管的护理　胸腔闭式引流管是开胸术后维持胸内压,引流胸腔内积气、积液,促进肺扩张和早期发现某些并发症的重要途径。

因此,肺切除术后胸腔闭式引流管的护理是非常重要和不可忽视的环节。

1）为保障引流管通畅,避免被血凝块和纤维条索堵塞,要经常反复挤压。

2）全麻清醒后可将床头抬高30～45度,既利于引流顺位,同时膈肌下降,胸腔容积扩大,也利于呼吸。

3）严密观察引流液量、性质及颜色。

正常情况下引流液的量一般平均3小时不超过600ｍｌ,而且以后逐渐减少,颜色逐渐由暗红色变为淡红色,最后成为浆性渗出。

本组1例75岁男性病人,行左肺下叶切除术后,引流液量以每小时多于100ｍｌ的速度增加,颜色暗红,易凝固,严密观察没有减少的趋势。

且病人血压下降,面色苍白,烦躁不安,脉搏细速,每分钟148次。

引流瓶中引流液血红蛋白测定为7.9ｇ%,考虑到胸腔内有活动性出血,立即推往手术室进行二次剖胸探查术,发现肺一小动脉结扎脱落。

由此不难看出严密观察引流管的引流情况十分重要。